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Adhésion 20____
Gold Wing Québec
Association motocycliste
pour propriétaires de Gold Wing
C.P. 49115, place Versailles, Montréal (Qc) H1N 3T6
No GWQ : ____________________
No FMQ
: ________________
www.gwq.qc.ca
MEMBRE RÉGULIER ou SOCIAL
MEMBRE ASSOCIÉ (CONJOINT(E))
Nom : _______________________________________________
Nom : _____________________________________________
Prénom : ____________________________________________
Prénom : __________________________________________
Date de naissance : _______
Jour
Date de naissance : _________
Jour
______
Mois
_______
Année
________
Mois
Adresse : ____________________________________________
Courriel 1. : _________________________________________
Ville : _______________________________________________
Courriel 2. : _________________________________________
Prov. : _______________ Code Postal : _________________
Téléphone Domicile : ________________________________
Année de votre Goldwing : _________________
Téléphone Cellulaire : ________________________________
Modèle : __________________________________
Téléphone Autre
Couleur : _________________________________
Assureur : ___________________________________________
: ________________________________
COTISATION (S)
GWQ :
Membre régulier ou social
30.00 $ :
Membre associé (Conjoint(e))
Inclus :
PÉNALITÉ POUR RENOUVELLEMENT REÇU APRÈS LE 28 FÉVRIER(1) 10.00 $ :
______________
______________
______________
FMQ :
Membre (Fédéré avec GWQ) (au Québec seulement)
45.00 $ :
PÉNALITÉ POUR RENOUVELLEMENT REÇU APRÈS LE 28 FÉVRIER(1) 10.00 $ :
______________
______________
Faire votre chèque à l'ordre de Gold Wing Québec
TOTAL :
______________
Notez qu’aucun chèque postdaté ne sera accepté et que la cotisation annuelle n’est pas remboursable
(1)
(2)
Prévoir les délais postaux et joindre le formulaire de renouvellement GWQ et FMQ.
Les cartes de membre seront distribuées lors des prochaines activités ou avec le journal qui suit leur réception.
PRIVILÈGES ET RÈGLEMENTS DE GOLD WING QUÉBEC.
a)
b)
c)
d)
Privilèges : Je demande le privilège d'être membre de Gold Wing Québec et de profiter des avantages offerts par les bénévoles. Je
suis en accord que GWQ puisse refuser ma candidature ou mon renouvellement; j'accepte de me retirer lors du retrait de mon
privilège d'être membre pour toutes raisons données par les administrateurs.
Règlements : Je m'engage à respecter les règlements, les directives et les consignes de l'Association, de ses administrateurs et de
ses directeurs.
Poursuite : Je renonce à mon droit de poursuite contre l’association motocycliste Gold Wing Québec, ses administrateurs et ses
bénévoles.
Confidentialité : Tous les renseignements et données de ce formulaire sont confidentiels, tout comme ceux des autres membres. Je
m'abstiendrai de divulguer des détails pouvant permettre l'identification d'un autre membre.
Signature : X_____________________________________
Signature : X________________________________
Membre régulier ou social
Membre associé (conjoint(e))
BOTTIN TÉLÉPHONIQUE DE GOLD WING QUÉBEC (Le formulaire doit être reçu avant le 31 décembre)
Par ma signature, j’autorise Gold Wing Québec à inscrire mon nom, numéro de téléphone et adresse courriel au Bottin de GWQ
Signature pour le
Bottin : X________________________________________________DATE: ____________________
Pour renseignements :
Responsable des adhésions : Robert Domon
514-631-0526
[email protected]