L Le Cha ampio de onnat Star t Régi r War ional rs XW l Sud
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L Le Cha ampio de onnat Star t Régi r War ional rs XW l Sud
la a Voie du d Tha alos et L’Etoil le du M Midi en par rtenar riat av vec Les s Forge es de Lu Lumière e p présenten nt L Le Cha ampio onnat t Régiional l Sud-o ouest t de Star r War rs X-W Wing Fiche d'inscriptio on à joindree à votre rè èglement, à faire parveenir à : – 1 Place Cllémence ISA AURE – 313 320 CASTAN NET Tolosan n FORGES DEE LUMIERE – avaant le 05 Juillet NOM : PSEUDO O : TEL : AGE : PREENOM : FAC CTION : @M MAIL : PAIEM MENT : Chèquue à l’ordre d de la Voie du u Thalos Espèce e Ch oix du Sandw wich : Jambon Jambon‐Em mmental Emmental Poulet Votre e sandwich seera accompaagné d’une b boisson. Une buvvette sur placce vendra de es sandwichss ,et des boissons supplém mentaires ; lle café est offfert. Autorisattion Parentale e : Je, soussiigné……………… ……………………… ………………., tuuteur légal de l’enfant…………………………… ……………. l’autorisee à participer àà l’événementt ‘Championnnat Régional Sud‐Ouest de S Star Wars X‐W Wing’ qui se dé éroulera à la salle polyyvalente de l’Isle Jourdain le e 12/07/20155 ; et décharge e l’association ainsi que sess organisateurrs de toute responsabilité en deho ors de cette pratique. ……………………… ……………………… …………., le …… …/……./………. Fait à …… Signaturee : Droit à l’’image : Je, sousssigné…………… …………………… …………………… …., accorde àà l’association ‘la Voie duu Thalos’ la permission irrévocable de publiier toute pho otographie oou image de m moi produite e durant l’évvénement ‘Championnat Régional Sud‐Oue est de Star W Wars X‐Wing’ qui se dérou ulera à la sallle polyvalentte de l’Isle Jourdain n le 12/07/20 015. Règlemeent du Tourn noi : En cochaant la case su uivante, je re econnais avooir lu et accepté le règlem ment de l’évéénement Pour to oute information, contacttez les organnisateurs parr e‐mail à l’ad dresse : [email protected] A ………… …………………… …………………… …………., le …… …/……./……… …. Sign nature : Forrges de Luumière Laa Voie du T Thalos