Irradiation partielle du Sein “Partial Breast Irradiation” PBI

Irradiation partielle du Sein
“Partial Breast Irradiation” PBI
Dr Vincent Remouchamps
Service de Radiothérapie
Clinique Ste Elisabeth Namur
Plan: Irradiation Partielle du sein
Du “maximum tolérable” au “minimum efficace”
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Principes et Objectifs (théoriques)
Méthodes
Arguments de Prudence et Inconvénients
(Etudes: recul insuffisant)
Conclusion: avis d‟experts contradictoires
Principe: RT partielle, accélérée
• Post op ou peropératoire
• Réduction du volume irradié (quadrant, lit),
protection des tissus sain
• Dose importante
• Réduction du temps nécessaire
– 6.5 semaines (ou 3 semaines) classiquement
– devient 1 semaine ou même 3 min …! Suffisant
pour faire la manchette du “Soir” ce printemps ...
BUTS
• Aux USA, Italie: Réduire la sous utilisation de la
chirurgie conservatrice ou de la Radioth post op
(20-50% ne l‟ont pas selon kilométrage…)
• Réduire la durée, le coût, les effets secondaires et
l‟inconfort de la radiothérapie post op
• Améliorer la qualité de vie (Patientes âgées…)
• Eliminer les problèmes de séquence avec la
chimiothérapie
• ? Améliorer le pronostic en réduisant la durée?
Methodes (1): Curietherapie ou
“Brachytherapy”
• Le plus de recul
• Depuis des années
à la CMSE si
indiqué en
complément à la
radiothérapie
externe classique
• Agressif...
Methodes (2): IOERT (electrons)
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“Mobetron” (Dutoit)
Profondeur réglable
21 Gy en 3 minutes
Protection pulmonaire
Etude ELIOT a Milan
(ELectron IntraOp Ther.)
• Cher (2 machines de
seconde main en Belgique,
1 à Anvers mais seulement
pour le boost...)
Methodes (3): Rayons X basse energie
• Plus superficiel: traite 7
à 10 mm, 20 Gy en +20 min
• Plus “Rond”
Methodes (4): Radiothérapie externe
conformationelle
2 fractions de
3.8Gy par
jour (1 sem)
Avec les
machines
existantes!
Toxic?
Etude NL
Méthodes (5): Balloon Catheter
„MammoSite‟
Arguments contre l ‟Irradiation
partielle exclusive du Sein
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RT sein entier = standard ! >25 ans de recul
Recul insuffisant pour efficacité et sécurité
Quadrantectomie + RT > Quadrantectomie
Craintes cosmétiques
Multifocalité/centricité sous estimée, même
par la RMN (études récentes)
• donc le Volume cible correct inconnu
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Malgré ces réserves:
• Pression énorme
– des patientes (confort)
– de l‟industrie (vente)
– des hôpitaux, des chirurgiens (concurrence)
• 645 articles de recherche, 4 études
randomisées publiées, 38 études prospectives
simple bras
• 2009-2010 publication de recommendations
Conclusion:
Irradiation Partielle du Sein?
Modifier les principes du traitement conservateur?
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Mieux que rien? Pas en Belgique…!
ETHIQUE: sécurité, efficacité, … donc:
Attendre un recul suffisant des études de phase III
Avis de pionniers: pour max 15%, non standard!
Avis NHS: expérimental
• St Gallen: Est-ce encore expérimental?
vote du panel d ’experts: oui à 86 % voix
… et pour le Boost?
(=complémént de RT sur la lit tumoral)
• Techniques très attractives
– Utilisée depuis des dizaines d‟années en curie,
si indications (marges, profondeur, …)
– Développements attractifs en intra-op
• SABCS 2009: Targit Boost, 300 patientes
• seulement 1.73% de rechutes locales à 5 ans…
(balistique!?)
– Mais cher …
• +- 1500 euro /patient (à comparer aux molécules…)
• Réflexion en cours à l‟INAMI…