Inscription

LE CONCOURS HIPPIQUE DE LÉVIS
Date de clôture
29 août 2016
CHEVAL
CHASSEURS
HUNTERS
Entraînement/
du 8 au 11 septembre 2016 / September 8 to 11, 2016
NOM
Green/débutant
1st 2nd R/O
Classes
1
2
6
Schooling (open card)
Chasseur bas / Low
working 2 '9''
Chasseur bas / Low
working 3'
Chasseur bas / Low
working 3' 3''
Petit poney
Small pony
Moyen poney
Medium pony
Grand poney
Large pony
Enfant-adulte mod.
Mod. Child adult
Enfant
Child
Adulte-amateur
Amateur adult
Prop. Amateur
Amateur-owner
Chasseur junior
Junior hunter
Classique poneyenfant-adulte mod.
Derby de chasse
Hunter derby
MÉDAILLES
SAUTEURS
JUMPERS
30 $/cl
École / Schooling
60 $
66 67 69
60 $
70 71 73
60 $
42 43 44 45
80 $
46 47 48 49
80 $
50 51 52 53
80 $
18 19 20 21 22
90 $
54 55 56 57 58
125 $
75 76 77 78 89
125 $
79 80 81 82 88
125 $
83 84 85 86 87
125 $
95
85 $
99
Classes
ÉQUITATION
Classes
135
175 $
Frais
20 $/cl
Frais
40 $/cl
205 206
209
210
213 214
215
217 218
219
221 222
223
80 $/cl ADRESSE/ADDRESS
30 $/cl VILLE/CITY
80 $/cl PROV/STATE
30 $/cl TÉLÉPHONE (
CODE/ZIP
)
80 $/cl COURRIEL/EMAIL
CAVALIER / RIDER # 1
NOM/NAME
50 $/cl
229 230
50 $/cl
260
250 $
# EC
# FEQ
# AHSA
228
CAVALIER / RIDER # 2
80 $
200
GRAND TOTAL
75 $
PROPRIÉTAIRE / OWNER
30 $/cl # EC
225 226
250 $
35 $
125
NOM/NAME
ENTRAÎNEUR / COACH
NOM/NAME
175 $
275 $
35 $
50 $
125 $
50 $
270
Surveillance de nuit/Night watch 15 $
Cheval non participant/ Non-showing
horse
150$
Frais de terrain/Ground fees
50 $
Admin & medic/Admin & medic 35 $
Retard/Late fees (inscr./entry)
25 $
Roulottes/Campers
125 $
Drug test (7 $) JC Levy (20 $)
TPS/GST # 114182421RT0001
5%
TVQ # 1007482406
9,975%
120
50 $/cl NOM/NAME
201 202 203
Selon date de réservation : 180$ 200$ ou 240$
35 $
1302
Junior Amateur
1,20 m
Junior Amateur
1,30 m
Classique Sauteur
ouvert 1,30 m
Grand Prix JrAmateur 1,20 m
Grand Prix Ville de
Lévis
9
35 $
140
1301
Winning Round
8
Total des inscriptions
Écuries/stables:
150
1152
Sauteur ouvert Open 1,15 m
Sauteur ouvert Open 1,25 m
Sauteur ouvert Open 1,35 m
Junior Amateur
90 cm
Junior Amateur
90 cm MINI PRIX
Junior Amateur
1m
Junior Amateur
1 m MINI PRIX
Junior Amateur
1,10 m
Junior Amateur
1,10 m MINI PRIX
7
PASSEPORT _______________________________________
EC #
_______________________________________
Frais/
Classes
RESPONSABLE / RESPONSIBLE PERSON
fee
35 $
145
1151
Poney P/S M G/L
Frais/
fee
14 15 17
Enfant-adulte modif. 111 110
Modified child adult
Médaille enfant
Children Medal
Médaille adulte am.
Adult-Amat. Medal
Médaille poney
Pony Medal
Médaille Junior
Medal
Médaille Jump
Canada Medal
Médaille Aubert
Brillant
Médaille EEC
CET Medal
Médaille François
Ferland
Closing date
August 29, 2016
FORMULAIRE D'INSCRIPTION - ENTRY FORM
NOM/NAME
400 $
$ # EC
$ # FEQ
$
# AHSA
$
$
$
$
$
27 $
$
$
$
ÉMETTRE LES CHÈQUES À L'ORDRE DE
CHEQUES ARE PAYABLE TO :
Concours hippique de Lévis
Svp poster à / Please mail to
NICOLE LAPIERRE
3404, avenue St-Augustin, Lévis (Québec) G6Z 8G4
Courriel/email : [email protected]
Tél. : (418) 832-5831
Fax : (418) 832-4532
Je certifie par la présente que chaque cheval et cavalier et (ou) meneur est admissible conformément au présent formulaire d'inscription et je m'engage personnellement et engage mes représentants à respecter
les statuts et règlements de Canada Hippique au présent concours. Je reconnais par la présente que tous les sports équestres comportent certains risques et qu'aucune bombe (casque protecteur) ou équipement
de protection n'est en mesure de protéger contre toute éventuelle blessure. J'accepte par la présente d'assumer ce risque et je dégage CH, le concours, ses officiels, organisateurs, agents, employés et leurs
représentants de toute responsabilité.
Lorsque__________________________________________participera à un concours sanctionné de Canada Hippique exigeant le port chez les juniors d'un casque protecteur, il/elle devra être coiffé(e) d'un casque
protecteur dûment approuvé, attaché et ajusté à sa pointure, et ce, en tout temps lorsqu'il/elle monte à cheval ou mène une voiture sur le site du concours. Il est entendu qu'un junior qui ne se conforme pas à
cette exigence ne sera pas admis à prendre part aux épreuves de ce concours.
I hereby certify that every horse, rider and/or driver is eligible as entered and agree for myself and my representatives to be bound by the constitution and rules of Equine Canada at this competition. It is hereby
recognised that all equestrian sports involve inherent risk and that no helmet or protective equipment can protect against all foreseeable injury. I hereby accept this risk and hold harmless EC, the competition, their
officials,organisers, agents, employees and their representatives.
In the event that________________________________________participates in an Equine Canada sanctioned competition where protective headgear is required for juniors, he/she will wear properly fitted and
fastened approved headgear at all times while riding or driving at the event location. It is understood that juniors not meeting this requirement will not be allowed to compete at these competitions.
Signature:___________________________________________
Sign ature du parent si le cavalier est mineur/ Guardian if rider is a minor ________________________________________________