CHEVAL LE CONCOURS HIPPIQUE DE LÉVIS

LE CONCOURS HIPPIQUE DE LÉVIS
Date de clôture
29 août 2016
CHEVAL
du 8 au 11 septembre 2016 / September 8 to 11, 2016
NOM
Green/débutant
1st 2nd R/O
Classes
Frais/
fee
CHASSEURS
HUNTERS
Entraînement/
1
2
3
6
Schooling (open card)
Chasseur bas / Low
working 2 '9''
Chasseur bas / Low
working 3'
Chasseur bas / Low
working 3' 3''
Adulte-amateur
Amateur adult
Prop. Amateur et Jr
Amateur-owner & Jr
Petit poney
Small pony
Moyen poney
Medium pony
Grand poney
Large pony
Enfant
Child
Enfant-adulte mod.
Mod. Child adult
Étrivières courtes
Short stirups
Classique poneyenfant-adulte mod.
Derby de chasse
Hunter derby
ÉQUITATION
30 $/cl
14
15
17
60 $
66
67
69
60 $
70
71
73
75
76
77
78
79
80
81
82
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
18
19
20
21
60 $
PASSEPORT _______________________________________
EC #
_______________________________________
Frais/
Classes
RESPONSABLE / RESPONSIBLE PERSON
fee
Poney P/S M G/L
SAUTEURS
JUMPERS
École / Schooling
7
8
9
50 $/cl NOM/NAME
Sauteur ouvert Open 1,15 m
Sauteur ouvert Open 1,25 m
Sauteur ouvert Open 1,35 m
201 202 203
Junior Amateur
90 cm
Junior Amateur
1m
Junior Amateur
1,10
213 214 215
Winning Round
270
ENTRAÎNEUR / COACH
40 $/cl
NOM/NAME
205 206
120 $
80 $
80 $
80 $
120 $
85 $
62
63
64
50 $
95
85 $
PROPRIÉTAIRE / OWNER
50 $/cl
209
NOM/NAME
125 $
# EC
120 $
Junior Amateur
1,20 m
Junior Amateur
1,30 m
Classique Sauteur
ouvert 1,30 m
Grand Prix JrAmateur 1,20 m
80 $/cl ADRESSE/ADDRESS
217 218 219
80 $/cl VILLE/CITY
221 222 223
80 $/cl PROV/STATE
TÉLÉPHONE (
175 $
CODE/ZIP
)
225 226
50 $/cl COURRIEL/EMAIL
CAVALIER / RIDER # 1
229 230
50 $/cl
NOM/NAME
260
250 $
# EC
228
80 $
# FEQ
99
175 $
Classes
Enfant-adulte modif. 111 110
Modified child adult
MÉDAILLES
Closing date
August 29, 2016
FORMULAIRE D'INSCRIPTION - ENTRY FORM
Classes
Médaille enfant
135
Children Medal
Médaille adulte am. 145
Adult-Amat. Medal
Médaille poney
150
Pony Medal
Médaille Junior
140
Medal
Médaille Jump
120
Canada Medal
Médaille Aubert
125
Brillant
Médaille EEC
1150 1151 1152
CET Medal
Médaille François 1300 1301 1302
Ferland
Frais
Grand Prix Ville de
Lévis
# AHSA
200
CAVALIER / RIDER # 2
400 $
20 $/cl
Frais
NOM/NAME
35 $
Total des inscriptions
Écuries/stables:
$ # EC
35 $
Selon date de réservation : 180$ 200$ ou 240$
$ # FEQ
$
275 $
Surveillance de nuit/Night watch
15 $
Cheval non participant/ Non-showing
horse
150$
Frais de terrain/Ground fees
50 $
Admin & medic/Admin & medic
35 $
Retard/Late fees (inscr./entry)
25 $
Roulottes/Campers
125 $
Drug test (7 $) JC Levy (20 $)
TPS/GST # 114182421RT0001
5%
TVQ # 1007482406
9,975%
250 $
GRAND TOTAL
35 $
35 $
35 $
75 $
# AHSA
$
$
$
$
$
27 $
$
$
$
ÉMETTRE LES CHÈQUES À L'ORDRE DE
CHEQUES ARE PAYABLE TO :
Concours hippique de Lévis
Svp poster à / Please mail to
NICOLE LAPIERRE
3404, avenue St-Augustin, Lévis (Québec) G6Z 8G4
Courriel/email : [email protected]
Tél. : (418) 832-5831
Fax : (418) 832-4532
Je certifie par la présente que chaque cheval et cavalier et (ou) meneur est admissible conformément au présent formulaire d'inscription et je m'engage personnellement et engage mes représentants à respecter
les statuts et règlements de Canada Hippique au présent concours. Je reconnais par la présente que tous les sports équestres comportent certains risques et qu'aucune bombe (casque protecteur) ou équipement
de protection n'est en mesure de protéger contre toute éventuelle blessure. J'accepte par la présente d'assumer ce risque et je dégage CH, le concours, ses officiels, organisateurs, agents, employés et leurs
représentants de toute responsabilité.
Lorsque__________________________________________participera à un concours sanctionné de Canada Hippique exigeant le port chez les juniors d'un casque protecteur, il/elle devra être coiffé(e) d'un casque
protecteur dûment approuvé, attaché et ajusté à sa pointure, et ce, en tout temps lorsqu'il/elle monte à cheval ou mène une voiture sur le site du concours. Il est entendu qu'un junior qui ne se conforme pas à
cette exigence ne sera pas admis à prendre part aux épreuves de ce concours.
I hereby certify that every horse, rider and/or driver is eligible as entered and agree for myself and my representatives to be bound by the constitution and rules of Equine Canada at this competition. It is hereby
recognised that all equestrian sports involve inherent risk and that no helmet or protective equipment can protect against all foreseeable injury. I hereby accept this risk and hold harmless EC, the competition, their
officials,organisers, agents, employees and their representatives.
In the event that________________________________________participates in an Equine Canada sanctioned competition where protective headgear is required for juniors, he/she will wear properly fitted and
fastened approved headgear at all times while riding or driving at the event location. It is understood that juniors not meeting this requirement will not be allowed to compete at these competitions.
Signature:___________________________________________
Sign ature du parent si le cavalier est mineur/ Guardian if rider is a minor ________________________________________________