Ville de Saint-Martin au Laërt

VILLE DE
SAINT-MARTIN-LEZ-TATINGHEM
CENTRE D’ACCUEIL DE LOISIRS POUR LA JEUNESSE
Fiche d’inscription année 2016
CADRE RESERVE AU
SERVICE :
ADOLESCENT
Nom………………………………………………
Prénom……………………………………………
Inscription enregistrée le :
………………………………
Date de naissance………/…………/………….….
Lieu de naissance………………………………….
Règlement
Adresse……………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Tél domicile : ……/……/……./……/……
Tél portable du jeune : …../…../…../…../…..
Tél portable des parents : …../…../…../…../…..
Espèces : oui / non
Chèque : oui /non
N° du chèque :
………………..
FAMILLE
Nom du Père : ……………………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………………………………………………………...
Profession : …………………………………………………………………………………
Employeur : …………………………………………Tél travail : …../…../…../…../…..
Nom de la mère : ………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………..
Profession : ………………………………………………………………………………..
Employeur : …………………………………………Tél travail : …../…../…../…../…..
Adresse Mail : ……………………………………………………………….
Frères et Sœurs
Nom et Prénom
………………………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Age
……………………..
……………………..
……………………..
……………………..
……………………..
RENSEIGNEMENTS PRATIQUES
Etes – vous allocataire CAF : Oui / Non
Si oui N° d’allocataire……………………………………………………………………………...
Etablissement scolaire fréquenté : ……………………………….………………………………
Ville : ………………………………………………………………………………………………
Classe : …………………………………………………………………………………………….
Communiques-tu :  facilement avec ton entourage ?
 difficilement ?
Es-tu plutôt :
 calme ?
 ouvert et disponible ?
 nerveux ?  sensible ?
 indisponible ?
 timide ?
Préfères-tu être en compagnie :
 garçons ?  filles ?
 indifférent ?
Préfères-tu des activités :
 de groupes ?
 individuelles ?
Préfères-tu des activités :
 courtes ? (moins de 30 minutes)
 longues ?
Quelles sont les activités qui t’intéressent le plus en dehors du CAJ ?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Quelles activités souhaites-tu mettre en place ou partager au CAJ ?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Divers :…………………………………………………………………………………………
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Je certifie avoir pris connaissance du règlement du Centre d’Accueil de Loisirs pour la Jeunesse
de Saint-Martin-Lez-Tatinghem et m’engage à le respecter.
Fait à Saint-Martin-Lez-Tatinghem, le ……………………………….
Signature du Jeune
Signature des Parents
Toutes les informations portées sur ce document restent modifiables à tout moment par son détenteur
Vu par le Maire de Saint-Martin-Lez-Tatinghem, Bertrand PETIT
IPNS