SOG CLOSE COMBAT FRANCE Bulletin d`inscription 2015 / 2016

SOG CLOSE COMBAT FRANCE
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SEVRES DEFENSE ET FORME!
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Bulletin d’inscription 2015 / 2016!
NOM: ! !
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Date de naissance: !
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Communauté de communes de « Vienne et Moulière »: oui / non!
Téléphone:!
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Personne à joindre en cas d’urgence + tel : !
Autorisation parentale pour les mineurs:!
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Nous, parents, tuteurs*,………… ……………….. autorisons notre fils / fille à pratiquer la self défense.!
Fait à:! !
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Le:!
Signature des parents ou tuteurs, précédée de la mention « lu et approuvé »:!
*rayer la mention inutile!
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Pièces à joindre:
1 photo d’identité collée ou agrafée!
1 certificat médical de non contre indication à la pratique de la self défense!
Tarifs licence - assurance comprise:!
+ de 16 ans: 180€!
- 20% de réduction pour 2 membres d’une même famille!
- 30% de réduction pour 3 membres d’une même famille!
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Publication de photographies ou vidéogramme:!
A l’occasion des cours ou de stage, vous pourrez être photographiés ou filmés. Les légendes accompagnant
la (ou les) photographie(s) ou vidéo(s) ne porteront pas atteinte à votre réputation ou à vie privée.!
Fait à: ! !
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Le:!
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »:!
Certificat de non-contre-indication (indispensable à toute personne pour faire un cours):!
Le .. / .. / …. à !
Je soussigné, Docteur ………………….…., certifie après examen, que : M ou Mme ….……….……………..!
présent(e), ce jour, une absence de signe clinique apparent contre-indiquant la pratique de la self-défense.!
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(à coller ou agrafer ici)!
Siège Social: Mairie - Place Paul DEZANNEAU - 86800 SEVRES-ANXAUMONT!
Pescher Stéphane (Représentant officiel du Sog Close Combat France) !
73 rue de la germonière 86360 Montamisé Tel: 06 29 37 78 65 -!
Martins José (Instructeur) Tel: 06 71 27 56 93 !
2 pages facebook: SOG Close Combat France / Sevres Defense et Forme !
Site web: sog-closecombat-france.com