FORMULAIRE DE DEMENAGEMENT D`UN PARTICULIER

A compléter par le Service Environnement
 Ouverture de compte usager
 Fermeture de compte usager
 Déménagement dans la Communauté de Communes
 Autres (préciser) : ……………………………………
03.89.28.59.90
FORMULAIRE DE DEMENAGEMENT D’UN PARTICULIER
à compléter et à retourner au Service Environnement 13 rue de l’Electricité 68500 Guebwiller
ou par mail (courriel : [email protected])
COORDONNEES DES OCCUPANTS DU LOGEMENT
 M.
 Mme M. et Mme
 Concubinage/Pacsé*
Nom/Prénom : .............................................................................................................................................................
et Nom/Prénom : .........................................................................................................................................................
Téléphone : …………………...… Portable : …………………...… Email : ...............................................................
Nombre de personnes dans le foyer : ……
ANCIENNE ADRESSE sur le territoire de la Communauté de Communes
☐Maison individuelle
☐ Collectif 2/4
☐ Collectif 5/9
☐ Collectif 10/29
☐ Collectif + de 30 logements
Nom du syndic : ..................................................................................................................
Rue : ........................................................................................................................... N° appartement : ……………
Code postal : …………………..
Ville : ..................................................................................................................
Date de fin du bail (jj/mm/année) : ..............................................................................................................................
Etes-vous propriétaire de ce logement
:  OUI
 NON
Dans la négative, nom et adresse du propriétaire : ........................................................................................................
………………………………………………………………………………………….Tél. : …………………………..
Nom du nouveau locataire (si connu)
: ...................................................................................................................
Bac ordures ménagères  individuel
DOTATIONS en place à cette adresse
 collectif
N° du bac individuel : …….…….……..………………… et n° de puce : …………………..……..…………….
(inscrit à l’arrière de votre bac au couvercle gris)
Emmené à la nouvelle adresse  OUI
 NON1
N° de badge (inscrit au verso) : ……………….……………..….
Emmené à la nouvelle adresse  OUI
 NON1
Restitution au Service Environnement2
du bac  OUI
 NON
du badge  OUI
 NON
Page ½
NOUVELLE ADRESSE sur le territoire de la Communauté de Communes
☐Maison individuelle
☐ Collectif 2/4
☐ Collectif 5/9
☐ Collectif 10/29
☐ Collectif + de 30 logements
Nom du syndic : .................................................................................................................
Rue : …………………………………………………………………….. ................. N° appartement : .........................
Code postal : …………………..
Ville : ..................................................................................................................
Etes-vous propriétaire de ce logement :  OUI depuis le ......................................................................  NON
Dans la négative nom et adresse du propriétaire : .........................................................................................................
……………………………………………………………………………………… Tél. : ……………………………...
Date d’effet du bail / date d’achat (jj/mm/année) : …………………………………………
DOTATIONS en place à cette adresse (laissées par l’ancien occupant)
 Bac ordures ménagères collectif ................ ..............................................  Badge n° ............................................
 Bac ordures ménagères individuel n° cuve : ............................................. n° de puce : ...........................................
Renseignements utiles à nous communiquer pour enregistrer votre déménagement :
Nom de l’ancien locataire : ...........................................................................................................................................
Nouvelle adresse de l’ancien locataire : ........................................................................................................................
NOUVELLE ADRESSE (si déménagement hors territoire de la Communauté de Communes)
.....................................................................................................................................................................................
Observations : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1
Dans la négative et en cas de déménagement hors du territoire, merci de retourner le bac et le badge au Service
Environnement, 13 rue de l’Electricité à Guebwiller. Pour information, le bac bio (couvercle brun) reste à l’adresse.
2
En cas de non restitution, les clés, le bac et/ou le badge vous seront facturés :
☐ 0 ou 1 clé
☐ badge
☐ retrait du bac par les ADT ☐ bac introuvable
☐ nettoyage
Déclaration certifiée exacte
Fait à …………………………, le .............................
Signature du client :
Les informations recueillies par le présent formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à mettre à jour le fichier des redevables du service « déchets ». Le destinataire et
gestionnaire des données collectées est la Communauté de Communes de la Région de Guebwiller – CCRG (Service Environnement). Conformément à la loi « Informatique et libertés »
du 6 janvier 1978 modifiée, chaque redevable bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui le concernent qu’il peut exercer en adressant une demande écrite à la
CCRG - Service Environnement - 13 rue de l’Electricité – 68500 GUEBWILLER. Pour plus d’informations : www.cnil.fr
Page 2/2