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FICHE DE RENSEIGNEMENT
E.GRH/03/05
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Dossier déposé le :
NOM :
Prénom :
Date et lieu de Naissance :
Nationalité :
Adresse :
Téléphone :
Portable :
e-mail :
n° Sécurité Sociale :
Situation Professionnelle
Diplômes : SSIAP1
CQP APS
SST
SSIAP2
CPQ MC
HOBO
Situation actuelle :
Fin de formation
Fin de contrat
Autres
………………
Inscription ANPE
:
Bénéficiaire du R.M.I. :
Bénéficiaire du R.S.A. :
SSIAP3
Etudiant
 non
 non
 non
oui
oui
oui
Carte Professionnelle :
N° de Carte en cours de validité :
Date de fin de validité :
Chomage
N° Affiliation : ……………….…
………………………………………..
…………………..……………………
Situation Personnelle :
Situation familiale :
Célibataire
Marié
Nom du conjoint :
Concubin
Divorcé
Veuf
Nombre d’enfant :
SECURITE INDUSTRIELLE
Immeuble le Stratège – 348 Avenue du Prado – 13008 MARSEILLE
Tél : 04.91.77.66.33 – Fax : 04.91.71.28.14 – email : [email protected]
Autorisation d’exercer AUT-013-2112-10-01-20130337550
FICHE DE RENSEIGNEMENT
E.GRH/03/05
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Sports Pratiqués :
1/
2/
3/
Permis de Conduire :
Catégorie :
Moyen de Locomotion actuel :
Aptitudes Physiques :
Taille :
Poids :
Groupe Sanguin
Date de la dernière visite médicale du travail :
Personnes pouvant donner des références morales et/ou professionnelles :
1/
2/
3/
Documents à fournir avec la fiche de renseignement :
2 Photos d’identité
1 Curriculum vitae
1 Certificat médical
1 copie de la carte nationale d’identité recto/verso, ou, du titre de séjour
1 copie de la carte de Sécurité Sociale
1 copie d’un justificatif pour les demandeurs d’emploi : Pôle Emploi, …
l’original + une copie des diplômes de Sécurité (SSIAP, CQP, SST. HOBO)
Justification de l’aptitude professionnelle conformément à l’article 12 du décret
n°2005-1122 du 6/9/05
 Autorisation justifiant du numéro de carte professionnelle
Dépôt des dossiers complets uniquement :
lundi après-midi / vendredi matin
SECURITE INDUSTRIELLE
Immeuble le Stratège – 348 Avenue du Prado – 13008 MARSEILLE
Tél : 04.91.77.66.33 – Fax : 04.91.71.28.14 – email : [email protected]
Autorisation d’exercer AUT-013-2112-10-01-20130337550