Fiche d`adhésion à l`association PAPA35 année 2016

n° d'adhérent : 2016 -
Fiche d'adhésion à l'association PAPA35 année 2016
1 ) renseignement personnel
Nom :
Prénom :
adresse :
Profession:
CP :
Tel : fixe
Tel : mobile
Ville :
Email :
@
2 ) Renseignement véhicules éligibles
Marque :
Marque :
Marque :
Marque :
Marque :
Modèle :
Modèle :
Modèle :
Modèle :
Modèle :
compagnie d'assurance
Année :
Année :
Année :
Année :
Année :
type de contrat :
collection
autre
3) renseignements divers
Je souhaite recevoir le MAG PAPA35 par :
courrier :
ou
Mail :
J'ai une formation de secouriste
entourez votre choix
oui
non
oui
non
J'autorise le club PAPA35 à communiquer mon adresse mail à ses Partenaires / Sponsors
Par le présent document : Je m'engage :
A chaque manisfestation organisée par le club PAPA35 , etre titulaire du permis de conduire
en cours de validité ,
D'avoir un véhicule en état , contrôle technique valide et couvert par une assurance ,
D'avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur et je de les accepter.
Je dégage le Club PAPA35 des poursuites encas de dommages matériels et/ou corporels occasionnés
à mon véhicule,moi-même ou tierce personne , participant ou membre du club
L'adhésion au club PAPA35 est personnelle et valable pour l'année calendaire .
Mention : " certifie exact "
COTISATION 22 €
le
Signature
Document à renvoyer avec votre règlement à :
Club PAPA35
G Guérin
24 le placis des retais 35340 Ercé près liffré
adresse mail : [email protected]
06/07/45/43/51
site : www.papa35.org