​INSCRIPTION STAGE RCV VACANCES NOEL

​INSCRIPTION STAGE RCV VACANCES NOEL
​« Perfectionnement du jeu au pied et plaisir »
Stage ouvert aux Enfants nés en 2003/2004/2005/2006
Lundi 19 décembre et Mardi 20 décembre 2016 de 9h00 à 17h00
(Amener un pic-nique de sportif!)
● 2 entraînements rugby dans la journée
● De l' Analyse vidéo
Encadrement Thomas LEBARILLIER (spécialiste jeu au pied)
Nom/Prénom de l'enfant:...................................................date de naissance :.........................
Club :........................................
Nom/Prénom du responsable légal :.......................................................
Adresse :.........................................................Ville :........................................
e-mail 1 :.................................................................................................
e-mail 2 :.................................................................................................
Téléphone 1 (portable):..........................................................................
Téléphone 2 (portable):..........................................................................
Médecin traitant :............................................Téléphone :...........................................................
(Cocher le(s) jour(s) de présence de l'enfant):
□ Lundi 19 décembre 2016 (20 euros)
□ Mardi 20 décembre 2016 (20 euros)
Total :............
​Le Réglement (à l'ordre du RCVannes) et cette Fiche d'Inscription
sont à renvoyer au secrétariat du RCVannes a​ vant le 16 décembre 2016
32 Av.du Président Wilson 56000 Vannes (02/97/47/26/79)
(12 premiers inscrits (une confirmation e-mail vous sera renvoyée​)
▪ Certification de visite médicale et Autorisation de prise en charge médicale en cas d'accident :
« Je soussigné(e) Mr/Mme......................................certifie que mon enfant a bien passé une visite médicale de non
contre-indication à la pratique du rugby et autorise le rcvannes via son médecin de club Dc Patrick Le Martelot à orienter
mon enfant en cas d'accident vers une structure médicale adaptée (Clinique Océane ou CHU).
Date : le, ….................................
Signature :.................................
▪ Autorisation droits d'image (diffusion photos site internet rcvannes) : ​(entourer)
oui / non
Signature :.................................