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 SELAS Eylau 55, Rue Saint-­‐Didier 75116 Paris CONSENTEMENT EN VUE D’ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION DU COUPLE (I.A.C) Page 1 sur 2
Nous soussignés,
Madame : ..................................................…………….…………….
Nom de jeune fille :...................................……………………….….
Née le : .......................................................
Monsieur : ................................................……………….…………..
Né le : .........................................................
Ä Certifions sur l’honneur que les conditions de couple requises pour bénéficier d’une
Assistance Médicale à la Procréation, justifiées lors de notre demande d’A.M.P. auprès du
Docteur ....................………........................., sont toujours remplies.
Ä Consentons à un acte d’insémination artificielle entre conjoints, nécessaire à la réalisation de
notre projet parental.
Fait à.......................................................... le................/............./ 20.......
(signatures des deux membres du couple précédées de la mention « Lu et Approuvé »)
Madame :
Monsieur :
Mise en application : 01.10.2006
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I.A.C. Fiche clinique
Nom et signature du Médecin prescripteur de l’IAC : …………………………………………..
Le :
/
/ 20
Monsieur
Nom : …………………………………….…...
Madame
Nom : …………………………………….……
Prénom : ………………………………………
Prénom : ……………………………………….
Adresse : ………………………………………
Adresse : ………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………
Date de naissance :
/
/
Date de naissance :
/
/
Tél. : …………………………………………
Tél. : …………………………………………
Mariés :
Réponse ovarienne :
o Oui
o Non
Vie commune de plus de 2 ans : o Oui o Non
o OE2*o FSH*o INHB*o J 2 3 4 5
Indication I.A.C. :
Féminine avec :
o Masculine
Immunologique
o Mixte
o
o Pathologies associées
o Idiopathique
o Féminine cervicale
Sécurité sanitaire (datant de moins de 1 an)
Sécurité sanitaire (datant de moins de 1 an)
Syphilis* :
Syphilis* :
HIV* :
HIV* :
Hépatite B* :
Hépatite B* :
Hépatite C* :
Hépatite C* :
Caractéristique du sperme*
Stimulation* :
o Oui
(datant de moins de 3 mois)
Nombre / ml :
% mob :
Nombre / éjaculat :
% typ :
Test de séparation des spermatozoïdes :
o Non
Moment estimé de l’ovulation :
Mobiles / éjaculat :
Le
/
N° examen :
/
Spermoculture :
*Photocopie obligatoire des résultats s’ils n’ont pas été effectués au Laboratoire d’Eylau
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Document à rapporter au Laboratoire d’Eylau le jour de l’IAC avec le
consentement signé au verso de cette feuille.
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