5 focused groups of health district staffs, the documentary data , the

5 focused groups of health district staffs, the documentary data , the routine health data analysis and
participating observation data.
The preliminary model has been revisited as a temporary model of the intermediate health Level after
the inter-sites analysis of the two retrospective case studies. The temporary model has been improved
in light of the results of the decision making process study. On basis of the improved model and the
results of an action-research led to the North Kivu and the Oriental Kasaï, we proposed a new design
organization of the intermediate health system Level in RDC.
Results
The study on the 30 years of the primary health care in RDC revealed that to the course of the first
decade (1980-1989), the intermediate health system Level (IHSL) played a symbolic role in RDC. It has
been limited by the insufficiency of the human and material resources. In these conditions and facing
effective health districts it confined itself into control functions and administrative state authority
representation.
The analysis of the informants representations of the IHSL role showed a temporal variability of the in
support the health district during the 30 years of the primary health care implementation in RDC. The
high health human resources brain-drain in the beginning of the decade 90, the increasing
humanitarian emergencies and vertical programs created the need of a more important health district
support. According to the resources availability, the quality of the health human resources at IHSL and
interactions with the other actors, the IHSL support to the health districts was variable in the time and
according to the DRC provinces. This study put in evidence two poles of underlying models of the IHSL
in RDC: a controls model in beginning
to a more subsidiary model operating in some provinces.
Between these two poles of model, we classify the intermediate structures in RDC according to the
provinces.
The retrospective case study 1 illustrated the model evolution of the IHSL partially for the province of
Kinshasa. We observed a reconfiguration of the IHSL from 1995 to 2005: the IHSL moved from a
mainly bureaucratic structure to a more organic structure (hybrid mechanistic-adhocratic). This
structure change operated itself together with a more managerial logic in the provincial heath system
piloting, regulation as well as in the health district support. In these conditions, the health district
performances were improved in health coverage cover and health service use domains, but few
improvements for health services quality. These performances have been improved in a context
marked by stationary outside health district financings (0,5Usd/inhabitant/year) and an improvement
of financings, expertise and work tools at Kinshasa IHSL.
xvi
For the North Kivu province (from 2000 to 2008) (Case study 2), although confronted to recurrent
socio-political unrests, the IHSL developed some practices that adapt the national health strategies to
the provincial realities. This study showed better coordination of partner interventions and allowances
of resources, better integrated activities at health district level and reinforced health district staff
expertise. These practices came with health district performances in some domains: health
infrastructure coverage, essential medicines provision, heath system information, the preparation to
the emergencies, heath services use and quality. These performances have been improved in the
North Kivu health province with modest financings of the IHSL (0,06Usd/inhabitant/year).
The decision making study in North Kivu IHSL from 2008 to 2010 (case study 3) showed some
processes (i) of IHSL opening to other actors, (ii) of mutual backing of expertise, and (iii) of backing of
health districts resources and staff expertise. Although needs for more of professionalism at IHSL
have been felt, the analysis of these processes put in evidence a mutual training dynamics and
adaptive governance at the North Kivu IHSL. This dynamics yet contributed to maintain, to acceptable
levels, the health districts performances in an unsteady context from 2008 to 2010.
The inter-sites analysis of the Kinshasa IHSL data (1995-2005) and the North Kivu IHSL data (20002008) showed two different contexts, but all dynamic, unsteady and both characterized by complex
demands to which the IHSL had to respond in the 2 provinces. This analysis revealed some
organizational modifications (addition of adhocratic and professional component to the mechanistic
bureaucracy structure) and the adaptive and socio-technical and logistics support functions to the
health districts. These functions integrated the subsidiarity principle. In these conditions, the health
district performances were improved. These organizational modifications and the exercise of the
functions described above have been pronounced to the North Kivu more. This analysis showed, on
the one hand, the relevance of an adhocratic dimension in the IHSL configuration and the exercise of
the adaptive and socio-technical and logistics health districts support functions; on the other hand,
this analysis showed the interest to integrate the subsidiarity principle in the implementation of these
functions, to reinforce the health district performances. On basis of these elements, our IHSL
preliminary model has been modified while integrating the subsidiarity principle of in the
implementation of the adaptive functions and health district support, what drove us to propose a
temporary model of the IHSL in RDC.
The Decision Making process study in the IHSL of North Kivu province (from 2008 to 2010) showed an
organizational opening dynamics to the other actors in the decision making. This dynamics included
processes of individual and collective training, permitting to adapt the governance of the health
system to the contexts. This analysis also put in evidence the interest of an adaptive professionalism
xvii
at the IHLS. On basis of these elements, our temporary model of the IHSL was improved by the
interest (i) of an adhocratic-professionnal structure component and an organizational training at the
IHLS to reinforce the health district performances. Our temporary model of the IHSL has been
improved while integrating an adhocratic-professional component to the mechanistic-bureaucratic
configuration of departure of the NISS as well as the organizational training principle in the exercise of
its functions and the interaction with the health districts.
These elements on the improved model are central to the new IHSL design organization proposed for
the RDC in this health system research. Pushing us on the elements of the model improved of the IHSL
and on the results of a multidisciplinary team action-search led and to which we participated in the
North Kivu and the Kasaï Oriental provinces, we proposed a IHSL design organization in based RDC on
four professions: (i) the support to the health districts (zones), (ii) information, communication and
research, (iii) the inspection and the control, and (iv) the Management of resources.
Conclusions
The intermediate health system Level (IHSL), of which the adhocratic-professional component is
integrated to the mechanistic-bureaucratic configuration basis, is more minded to exercise the
adaptive functions and socio-technical and logistic health district support functions. These adaptive
functions contribute to supple governance, open to the confidence and to the actors synergies as well
as to the creativeness in the action. The IHSL so reconfigured and implementing these functions, while
integrating the principles of subsidiarity and organizational training, constitute an applicable lever of
backing of the health district performances in RDC. The new organization design proposed and based
on this organization model is articulated on four professions: (i) Support to the health districts (zones);
(ii) health Information, research and communication; (iii) Inspection and control; (iv) Management of
resources. This new organization design includes some implementing challenges nevertheless in RDC,
of which those bound to the change of the actors logics.
The IHSL model proposed can prove to be useful in similar contexts of the vast countries, confronted
to critical or post critical situations and to lack communications, but interest to reinforce the health
districts performances.
Key words: Intermediate level, subsidiarity, organizational learning, performances, health district.
xviii
Résumé
Introduction
La République Démocratique du Congo (RDC) a opté, en 1980 pour un système de santé basé sur les
soins de santé primaires. Le district de santé, outil de mise en œuvre des soins de santé primaires,
constitue la cheville ouvrière de cette architecture. Les provinces en constituent le Niveau
intermédiaire.
L’environnement international est préoccupé depuis la décennie 2000 par les stratégies visant
l’atteinte des objectifs du millénaire pour le développement, le renouveau des soins de santé
primaires et le renforcement des systèmes de santé. Dans cet environnement où la performance du
district de santé est recherchée et dans
un contexte national
instable, marqué par un
foisonnement d’acteurs et une stratégie de réforme du système de santé en RDC, la question du
rôle du Niveau intermédiaire du système sanitaire vis-à-vis du district de santé est posée. Face à
cette question, nous faisons la proposition que le Niveau intermédiaire du système sanitaire, sous
certaines conditions, constitue un levier de la performance du district de santé. Cette proposition
est contextualisée en RDC, particulièrement au niveau des provinces de Kinshasa et du Nord Kivu. Le
but de ce travail de thèse est de proposer un nouveau mode d’organisation du Niveau intermédiaire
du système sanitaire qui soit compatible avec ses finalités de renforcement des performances des
districts de santé.
Méthodes
L’étude de cas multi-sites, dans une approche systémique et une perspective épistémologique
interprétativiste, a constitué la principale stratégie de recherche dans ce travail de thèse. Son choix
a été justifié par la complexité de l’objet de recherche et l’intérêt de prendre en compte les
contextes.
Le point de départ pour ce travail a été l’élaboration d’un modèle préliminaire du Niveau
intermédiaire du système sanitaire en RDC au terme d’une revue des principaux concepts et de la
littérature sur les structures intermédiaires de santé au niveau international.
L’ensemble du travail s’est articulé sur 6 études. Les deux premières études ont ciblé (i) les
pratiques et les logiques d’action au cours 30 ans des soins de santé primaires en RDC et (ii) les
représentations par les acteurs du rôle exercé par le Niveau intermédiaire du système sanitaire en
1
RDC. Les trois études suivantes ont porté respectivement sur le Niveau intermédiaire du système
sanitaire dans les provinces de (iii) Kinshasa et (iv) du Nord Kivu et sur (v) le processus décisionnel au
Nord Kivu. La sixième étude est une (vi) recherche-action menée au Nord Kivu et au Kasaï Oriental
sur le mode d’organisation du Niveau intermédiaire.
L’étude sur les pratiques et les logiques d’action en RDC a été menée par triangulation des données
d’interviews et d’analyse documentaire. L’étude des représentations par les acteurs du rôle joué par
le Niveau intermédiaire au cours de 30 ans de soins de santé primaires en RDC, a été menée par
analyse inductive des données d’entretiens semi directifs auprès d’informateurs clés. Les deux
études rétrospectives sur le Niveau intermédiaire à Kinshasa (1995-2005) et au Nord Kivu (20002008) ont été menées par triangulation des données d’entretiens, des données documentaires et
par l’analyse des données sanitaires de routine. Enfin, l’étude sur le processus décisionnel au Niveau
intermédiaire du système sanitaire de la province du Nord Kivu (2008-2010), dont le cadre d’analyse
est basé sur la théorie de prise de décision en situation, a recouru à 5 sources de données: des
entretiens de 10 cadres provinciaux, 5 groupes focalisés, l’analyse des données documentaires, des
données sanitaires de routine et des données d’observation participante.
Le modèle préliminaire, élaboré au départ, a été revisité sous forme de modèle provisoire du Niveau
intermédiaire du système sanitaire (NISS) sur base de l’analyse inter-sites des données des deux
études des cas rétrospectives. Ce modèle provisoire a été amélioré à la lumière des résultats de
l’étude sur le processus décisionnel au Niveau intermédiaire du système sanitaire du Nord Kivu.
Nous appuyant sur les éléments du modèle amélioré du NISS et sur les résultats d’une rechercheaction menée au Nord Kivu et au Kasaï Oriental, nous avons proposé un nouveau mode
d’organisation du Niveau intermédiaire du système sanitaire en RDC.
Résultats
L’étude sur les 30 ans des soins de santé primaires en RDC a révélé qu’au cours de la première
décennie (1980-1989) de mise en œuvre des soins de santé primaires, le Niveau intermédiaire du
système sanitaire a joué un rôle essentiellement symbolique en RDC. Il a été limité par l’insuffisance
des ressources humaines et matérielles. Dans ces conditions et face à des districts de santé1
performants, il s’est cantonné à des fonctions de contrôle et à un rôle administratif de représentation
de l’autorité étatique.
1
Le district de santé, selon la dénomination de l’OMS, correspond à la zone de santé en RDC. Tout au long de
ce travail, nous optons pour la dénomination de l’OMS.
2
L’analyse des représentations des acteurs a montré une variabilité temporelle du rôle exercé par le
Niveau intermédiaire du système sanitaire vis-à-vis des districts de santé au cours des 30 ans des
soins de santé primaires en RDC. Le brain-drain important des ressources humaines, au début de la
décennie 90, l’ampleur des urgences humanitaires et le poids croissant des programmes verticaux,
ont crée le besoin d’un soutien plus important des districts de santé. En fonction de la disponibilité
des ressources, de la qualité des ressources humaines au NISS et des interactions avec les autres
acteurs, le soutien du NISS aux districts de santé a été variable dans le temps et selon les provinces.
L’analyse des représentations des acteurs a mis en évidence deux pôles de modèles sous-jacents du
NISS en RDC : un modèle contrôle au départ et un modèle plus subsidiaire émergent et opérant dans
certaines provinces. Entre ces deux pôles de modèle, nous avons pu classer les structures
intermédiaires en RDC selon les provinces.
L’étude de cas 1 rétrospective a permis d’illustrer partiellement l’évolution du modèle du NISS pour la
province de Kinshasa. Pour la période allant de 1995 à 2005, il a été observé une reconfiguration du
NISS, qui est passée d’une structure principalement bureaucratique à une forme plus organique
(hybride mécaniste-adhocratique). Cette évolution, s’est opérée conjointement avec l’émergence
d’une logique plus managériale dans le pilotage et la régulation socio sanitaire provinciale ainsi que
dans le soutien aux districts de santé. Elle s’est accompagnée d’une amélioration des performances
des districts de santé dans les domaines de couverture sanitaire, d’utilisation des services, mais peu
d’améliorations pour la qualité des soins. Ces performances ont été obtenues dans un contexte
marqué par des financements extérieurs stationnaires au niveau des districts de santé (0,5 Usd/hab)
et une amélioration des financements, des compétences, du cadre et des outils de travail au NISS
Kinshasa.
Pour la province du Nord Kivu (de 2000 à 2008) (étude de cas 2), bien que confrontée à des troubles
sociopolitiques récurrents, le NISS a développé des pratiques qui adaptent d’une part les options
stratégiques du Ministère aux réalités provinciales. D’autre part, cette étude a montré des
interventions et allocations des ressources des partenaires mieux coordonnées, des activités des
programmes mieux intégrées au niveau des districts de santé ainsi que des compétences des équipes
des districts de santé renforcées. Ces pratiques se sont accompagnées d’une amélioration des
performances des districts de santé, au point de vue de la couverture en infrastructures sanitaires,
l’approvisionnement des médicaments essentiels, l’information sanitaire, la préparation aux urgences,
l’utilisation des services et la qualité des soins. Ces performances ont été obtenues au Nord Kivu avec
des financements relativement modestes au NISS (0,06 Usd/habitant/an).
3
L’étude du processus décisionnel au NISS Nord Kivu de 2008 à 2010 (étude de cas 3) a montré des
processus (i) d’ouverture du NISS vers d’autres acteurs, (ii) de renforcement mutuel des compétences,
(iii) de renforcement des ressources et des compétences aux niveaux des districts de santé. Bien que
des besoins pour plus de professionnalisme au NISS aient été ressentis, l’analyse de ces processus a
mis en évidence une dynamique d’apprentissage mutuel et de gouvernance adaptative au NISS Nord
Kivu. Cette dynamique a contribué à maintenir, à des niveaux acceptables, les performances des
districts de santé dans un contexte pourtant instable entre 2008 et 2010.
L’analyse inter-sites des données du NISS Kinshasa (1995-2005) et Nord Kivu (2000-2008) a montré
deux contextes différents, mais tous marqués par les caractères dynamique, instable et complexe des
demandes auxquelles le NISS a eu à répondre dans les 2 provinces. Cet analyse a en outre montré des
modifications organisationnelles (adjonction à la bureaucratie mécaniste des dimensions
adhocratiques et professionnelles) et l’exercice des fonctions adaptatives et de soutien
sociotechnique et logistique aux districts de santé. L’exercice de ces fonctions a intégré le principe de
subsidiarité et s’est accompagné des performances améliorées aux niveaux des districts de santé. Ces
modifications organisationnelles et l’exercice des fonctions décrites ci-dessus ont été plus prononcés
au Nord Kivu. Ces analyses ont d’une part montré la pertinence d’une dimension adhocratique dans la
configuration du NISS et de l’exercice des fonctions adaptatives et de soutien sociotechnique et
logistique des districts de santé; d’autre part, elles ont montré l’intérêt d’intégrer le principe de
subsidiarité dans l’exercice de ces fonctions, pour renforcer les performances du district de santé. Sur
base de ces éléments, le modèle préliminaire du NISS a été modifié en intégrant le principe de
subsidiarité dans l’exercice des fonctions adaptatives et de soutien aux districts de santé, ce qui nous a
conduit à proposer un modèle provisoire du NISS en RDC.
L’analyse des données sur le processus décisionnel au Nord Kivu (2008-2010) a montré une
dynamique d’ouverture organisationnelle aux autres acteurs dans la prise de décision. Cette
dynamique a comporté des processus d’apprentissage individuel et collectif, permettant de mieux
adapter la gouvernance du système sanitaire aux contextes. Cette analyse a également mis en
évidence l’intérêt d’un professionnalisme adaptatif au NISS. Sur base de ces éléments, notre modèle
provisoire du NISS s’est enrichi par l’intérêt (i) d’une composante d’adhocratie professionnelle et
d’un apprentissage organisationnel au NISS pour renforcer les performances du district de santé.
Notre modèle provisoire du NISS a été amélioré en intégrant une composante d’adhocratie
professionnelle à la configuration mécaniste bureaucratique de départ du NISS ainsi que le principe
d’apprentissage organisationnel dans l’exercice de ses fonctions et l’interaction avec les districts de
santé.
4
Ces éléments sur le modèle amélioré sont centraux au nouveau mode d’organisation du NISS proposé
pour la RDC dans le cadre de la recherche. Nous appuyant sur les éléments du modèle amélioré du
NISS et sur les résultats d’une recherche-action menée en équipe multidisciplinaire et à laquelle nous
avons participé au Nord Kivu et au Kasaï Oriental, nous avons proposé un nouveau mode
d’organisation du NISS en RDC basé sur quatre métiers : (i) l’Appui aux districts (zones) de santé, (ii)
l’Information, communication et recherche, (iii) l’Inspection et le contrôle, et (iv) la Gestion des
ressources.
Conclusions
Le Niveau intermédiaire du système sanitaire, dont la configuration mécaniste bureaucratique de base
intègre une adhocratie professionnelle, est plus enclin d’exercer des fonctions adaptatives et de
soutien sociotechnique et logistique aux districts de santé. Ces fonctions adaptatives concourent à
une gouvernance plus flexible, ouverte à la confiance et aux synergies entre acteurs ainsi qu’à la
créativité dans l’action. Le Niveau intermédiaire ainsi reconfiguré et exerçant ces fonctions, tout en
intégrant les principes de subsidiarité et d’apprentissage organisationnel, constitue un levier pertinent
de renforcement des performances du district de santé en RDC. Le nouveau mode d’organisation
proposé et basé sur ce modèle d’organisation est articulé sur quatre métiers : (i) Appui aux districts
(zones) de santé ; (ii) Information sanitaire, recherche et communication ; (iii) Inspection et contrôle
; (iv) Gestion des ressources. Ce nouveau mode d’organisation comporte néanmoins quelques défis
de mise en œuvre en RDC, dont ceux liés au changement des logiques des acteurs.
Le modèle du NISS proposé peut s’avérer utile dans des contextes similaires des pays vastes,
confrontés à des situations critiques ou post critiques et aux moyens de communications déficients,
mais soucieux de renforcer les performances des districts de santé.
Mots clés : Niveau intermédiaire, subsidiarité, apprentissage organisationnel, performances, district
de santé.
5
Partie I
Chapitre I
Présentation du travail
Introduction générale
Le Niveau intermédiaire (provincial) du système de santé est déjà invoqué en 1978, de manière
générale, lors des premières réflexions concernant les soins de santé primaires. Au cours des
premières années de mise en œuvre de ces derniers, il est présenté comme un niveau
organisationnel pouvant soutenir les soins de santé primaires (OMS, 1978; OMS ,1988). Durant le
35ème sommet régional de l’OMS tenu à Lusaka en 1985, les pays africains optent pour des systèmes
de santé à trois niveaux. Le district de santé constitue la cheville ouvrière de cette architecture
(OMS, 1988 ; Perrot, 2005), les provinces en constituent le Niveau intermédiaire. En dépit de la
dynamique suscitée par des préoccupations de décentralisation, contrairement au district de santé,
le Niveau intermédiaire (provincial) du système ne fait pas l’objet d’une attention suffisante, tant au
point de vue de sa structuration, du financement que de la recherche en région africaine. Les
expériences de mise en œuvre des soins de santé primaires sont marquées par des difficultés
d’opérationnalisation du district de santé dans nombreux pays (OMS, 1988).
Quelques années après l’adoption des objectifs du millénaire pour le développement en 2000 (NU,
2005), le renforcement des systèmes de santé est proposé comme approche pour améliorer et
accélérer la contribution du secteur santé à ces objectifs (OMS, 2003; OMS, 2005). L’analyse par
l’OMS des expériences des soins de santé primaires sur les trente dernières années a montré la
pertinence et la robustesse de cette stratégie (Starfiel et al, 2005 ; OMS, 2008). Des indications ont
été formulées pour soutenir le renouveau des soins santé primaires. Dans ce cadre, des réformes du
leadership et de la gouvernance, de la prestation des services, des politiques publiques et de la
couverture universelle ont été préconisées (OMS, 2008).
En dépit de ces indications, nombreux pays à faible revenu restent confrontés notamment au braindrain important du personnel de santé (OMS, 2006). Pour certains pays, dont la RDC, le district de
santé qui constitue le niveau opérationnel de mise en œuvre des soins de santé primaires, est
particulièrement touché par ce brain-drain du personnel de santé. Dans ce contexte, le district de
santé pourrait nécessiter un soutien plus important du Niveau intermédiaire, notamment dans le
domaine de la planification et de la mise en œuvre des grandes stratégies nationales de lutte contre
la maladie.
Enfin, les stratégies arrêtées au niveau mondial sur l’efficacité de l’aide (Paris, 2005) et les initiatives
plus récentes dans le secteur santé, dont celle relative au Partenariat international pour la santé et
6
les initiatives apparentées (IHP+), lancée à Londres en septembre 2007, imposent des dynamiques
de coordination dans le secteur santé. Ces dynamiques pourraient nécessiter un Niveau
intermédiaire structuré, surtout pour des pays vastes et dont les moyens de communication sont
globalement déficients, à l’instar de la République Démocratique du Congo (RDC) (Kahindo et
Kalambay, 2012).
Dès 1980, la RDC opte pour un système de santé basé sur la stratégie des soins de santé primaires et
le district de santé. Face à certaines difficultés liées au fonctionnement des districts de santé, elle
prend l’option en 1987, de renforcer le Niveau intermédiaire du système sanitaire (RDC/Mbanza
Ngungu, 1987). Début des années 90, s’ouvre une période de troubles socio-politiques graves qui
s’étendra sur près de deux décennies. Au moins trois guerres se succèdent jusque l’année 2002
(Carayannis, 2003). Les troubles sont responsables d’une morbidité et d’une mortalité élevées parmi
la population congolaise (Roberts et al, 2002 ; MSF, 2001). L’ampleur des conséquences
humanitaires conduit à un accroissement important des partenaires techniques et financiers auprès
du système de santé, dont la plupart ont pour mandat l’aide humanitaire et l’organisation de la
riposte contre les épidémies et la prise en charge d’autres situations d’urgence. Durant cette
période, des programmes d’interventions très spécifiques de lutte contre l’une ou l’autre
problématique de santé (programmes dits verticaux) se multiplient (on en compte 52 en RDC en
2012).
En dépit de ces interventions ciblant principalement le district de santé, le système de santé de la
RDC, qui rayonnait hors de ses frontières au cours de la décennie 80 (Pangu, 1988 ; SRSS, 2006), est
classé, en 2000 par l’OMS, parmi les systèmes de santé les moins performants (OMS, 2000). En
2001, le taux de mortalité maternelle en RDC est évalué à 1.289 décès pour 100.000 naissances
vivantes, l’un des taux les plus élevés d’Afrique et du monde. Le taux de mortalité infantile est
évalué à 126 décès pour 1000 naissances (RDC/MICS2, 2002). Dans ce contexte marqué par un
déséquilibre important entre les compétences présentes aux niveaux des partenaires et des
programmes verticaux vis-à-vis de celles disponibles aux niveaux des districts de santé, le Niveau
intermédiaire pourrait jouer un rôle pertinent d’interface et d’impulsion des synergies entre ces
acteurs, en faveur des districts de santé.
En 1994 déjà, une évaluation du secteur santé de la RDC mettait en évidence les difficultés
d’améliorer les performances des districts de santé, tant que le Niveau intermédiaire n’exerçait pas
efficacement le rôle qui lui était dévolu (Porignon et al, 1994). Depuis le début des années 2000, un
certain regain d’intérêt pour le Niveau intermédiaire du système sanitaire est observé en RDC.
Quelques projets sont négociés auprès des bailleurs de fonds pour financer le processus de
renforcement de ce niveau. La stratégie sectorielle adoptée en 2006 préconise également la
7
réforme des structures intermédiaires en RDC, dans une perspective globale de soutien à la
revitalisation des districts de santé (RDC/SRSS, 2006).
Ces éléments du contexte international et du contexte national en RDC indiquent que le Niveau
intermédiaire (provincial) du système sanitaire pourrait jouer un rôle pertinent dans l’organisation
d’un système de santé efficace et efficient. Il semble pertinent de l’explorer.
1.1. Question de recherche, objectifs et structure du travail
1° Question de recherche
Face à cette problématique, la question qui nous occupe est de savoir : « Dans quelles conditions le
Niveau intermédiaire du système de santé public (NISS) renforce-t-il la performance du district de
santé (DS) en République Démocratique du Congo (RDC)? »
2° Objectif général
Ce travail de thèse s’inscrit dans une perspective globale de contribution au renforcement des
systèmes de santé, dans un contexte critique et post critique. Il s’inscrit également dans la
continuité des travaux déjà réalisés en RDC par Pangu (1988), Unger (1991), Porignon (2003) et
Chenge (2010) sur la conceptualisation du district de santé comme outil au service des soins de
santé primaires, la méthodologie de son développement, son rôle et sa robustesse en contexte
critique. Ce travail de thèse vise à apporter des éléments additionnels de réflexion sur la
contribution du Niveau intermédiaire du système sanitaire au renforcement des districts de santé
en RDC2.
3° Objectifs spécifiques
Six objectifs spécifiques sont poursuivis tout au long de ce travail:
1. Identifier les besoins des districts de santé nécessitant l’intervention du Niveau intermédiaire du
système sanitaire ;
2
Nous avons été acteur et observateur du système sanitaire en RDC depuis 1995, d’abord comme prestataire,
ensuite gestionnaire de district de santé (6 ans) et enfin comme assistant technique Cemubac au Niveau
intermédiaire du système sanitaire au Rwanda (1 année), à Kinshasa (5 ans) et au Nord Kivu (6 ans dont 4 ans
d’AT Cemubac - Consortium AEDES). Nous reviendrons sur l’implication de cette position au niveau de la
méthodologie.
8
2. Identifier les acteurs internes et externes du Niveau intermédiaire du système sanitaire en RDC,
leurs interactions ainsi que leurs représentations du rôle exercé par le Niveau intermédiaire du
système sanitaire ;
3. Décrire et analyser la structure organisationnelle du Niveau intermédiaire du système sanitaire
pour les provinces de Kinshasa et du Nord Kivu en RDC ;
4. Analyser les fonctions exercées par le Niveau intermédiaire du système sanitaire au niveau des
provinces de Kinshasa et du Nord Kivu et identifier celles pertinentes pour renforcer la
performance des districts de santé ;
5. Documenter le processus décisionnel au Niveau intermédiaire du système sanitaire du Nord Kivu
et en tirer des conclusions en termes organisationnels;
6. Proposer un nouveau mode d’organisation du Niveau intermédiaire du système sanitaire (NISS)
qui soit cohérent dans le contexte de la RDC.
3° Plan du travail de thèse
Ce travail de thèse est articulé sur 6 études. Les deux premières études sont ciblées sur (i) les
pratiques et les logiques d’action au cours 30 ans des soins de santé et (ii) sur les représentations
par les acteurs du rôle exercé par le Niveau intermédiaire en RDC. Les trois études qui suivent,
portent respectivement sur le niveau intermédiaire dans les provinces de (iii) Kinshasa (Etude de cas
1) et (iv) du Nord Kivu (Etude de cas 2) et sur (v) le processus décisionnel au Nord Kivu (Etude de cas
3). La dernière étude est une recherche-action menée au Nord Kivu et au Kasaï Oriental sur le mode
d’organisation du NISS en RDC.
Ce travail comporte six parties et treize chapitres.
La première partie du travail (3 chapitres) présente la problématique, la question de recherche, les
objectifs et la structure du travail ainsi que le contexte dans lequel le travail est mené en RDC
(chapitre 1). Dans un deuxième temps, le cadre théorique est présenté et conclut par un modèle
préliminaire d’organisation du NISS (chapitre 2). Ce cadre théorique est suivi d’une réflexion
méthodologique, qui souligne pas à pas les applications pour cette recherche et qui conclut sur la
pertinence de la démarche adoptée (chapitre 3).
La deuxième partie de ce travail (2 chapitres) comporte un regard historique sur les 30 ans de mise
en œuvre des soins de santé primaires en RDC, au point de vue des pratiques et des logiques
d’action (chapitre 4) et du point de vue des représentations par les acteurs du rôle exercé par le
NISS au cours des 30 ans des soins de santé primaires en RDC (chapitre 5).
La troisième partie (3 chapitres) concerne les deux études de cas rétrospectives sur le NISS de
Kinshasa pour la période 1995 à 2005 (Etude de cas rétrospective 1-chapitre 6) et sur le NISS du
9
Nord Kivu pour la période 2000 à 2008 (Etude de cas rétrospective 2 -chapitre 7). Ces deux chapitres
sont suivis d’une analyse inter-cas (intersites) des données et d’une discussion qui concluent sur un
modèle provisoire du NISS (chapitre 8).
La quatrième partie du travail (2 chapitres) comporte une analyse du processus décisionnel au NISS
Nord Kivu pour la période allant 2008 à 2010 (Etude de cas 3-chapitre 9) ; les éléments d’analyse de
ce processus discutés ont permis d’enrichir le modèle provisoire du NISS et de proposer un modèle
amélioré du NISS en RDC (chapitre 10).
La cinquième partie du travail est consacrée aux perspectives (1 chapitre). Elle présente la
proposition du nouveau mode d’organisation du NISS, basée sur les éléments du modèle du NISS
présentés au chapitre 10 (chapitre 11). La sixième partie est constituée de la synthèse. Elle
comporte deux chapitres : une revue des principaux résultats suivie d’une discussion générale
(chapitre 12) et d’une conclusion (chapitre 13).
1.2. Contexte du travail : une situation globalement critique
Le contexte du travail en RDC, pour les deux dernières décennies (1990 à 2010), est principalement
marqué par une instabilité sociopolitique (RDC), une paupérisation des populations (RDC, Kinshasa,
Nord Kivu) liée à la crise urbaine et aux pillages (Kinshasa) et aux troubles armés (Nord Kivu).
1° Situation générale de la République Démocratique du Congo
La RDC (Zaïre à l’époque), pays indépendant depuis 1960, est aussi vaste que l’Europe occidentale,
avec une superficie de près de 2,5 millions de Km². Elle est située en Afrique Centrale. D’après
l’Institut National des Statistiques (INS), sa population est estimée à environ 64,4 millions
d’habitants en 2010 (RDC, 2010). Cette population est jeune, 54% de la population est âgée de
moins de 18 ans. Cette population
vit principalement en milieu rural
(Enquête 1-2-3 cité par le PNDS,
2010). La RDC est caractérisée par
une diversité ethnographique et
culturelle avec plus de 200 ethnies
Kasaï
Orient
et plus de 200 langues. Elle dispose
également d’un potentiel important
en matière de ressources minérales,
de la diversité climatique, végétale
et forestière (près de 145 millions
d’hectares de forêt) (BM, 2007).
Figure1 -1 Carte de la RDC et des provinces d’étude
(Source : Cemubac)
10
Elle est confrontée à des troubles sociopolitiques récurrents ces vingt dernières années ; son
potentiel naturel contraste avec un essor économique lent, un accès limité des populations aux
services sociaux de base et un niveau élevé de pauvreté. Entre l’année 2005 et 2010, le taux de
croissance économique est passé de 7,8% à 7,2% et le produit intérieur brut (PIB) de 120 Usd à 179
Usd par habitant. En 2010, seulement 47% de la population utilise une source améliorée d’eau
potable et le taux d’alphabétisation chez les personnes âgées de 15 à 24 ans est de 51% (RDC/MICS,
2010). Pour l’année 2010, la RDC, avec un indice de développement humain (IDH) de 0,239, se situe
à au 168ème rang du classement mondial, juste avant le Zimbabwe (PNUD, 2010). Pour la même
année, 71% de sa population vit avec moins de 1 Usd/habitant/jour (DSCRP, 2010). En 2011, la RDC
occupe le dernier rang, avec un IDH de 0,296 (PNUD, 2011).
Dans ce contexte, la situation sanitaire des populations s’est particulièrement dégradée. La
mortalité et la morbidité sont dominées par le paludisme (8.309.298 cas notifiés en 2010), le
VIH/SIDA (une prévalence estimée 1,3% en 2007) (EDS, 2007), la tuberculose, les parasitoses, les
infections respiratoires sévères, la malnutrition et les maladies liées à la santé de la reproduction.
Des maladies émergentes liées à la transition sanitaire3 sont de plus en plus observées (maladies
cardiovasculaires, maladies d’excès nutritionnel, …). L’espérance de vie à la naissance se situe à 48
ans (PNUD, 2010). Toutefois, pour la décennie 2001-2010, une légère amélioration des indicateurs
de santé infantile est notée. Le taux de mortalité infantile est passé 126 décès en 2001 à 97 décès
pour 1.000 naissances vivantes (NV) en 2010 (RDC/MICS, 2010) ; la même tendance a été observée
pour la mortalité maternelle qui est passée de 1.289 décès en 2001 à 540 décès maternels pour
100.000 NV en 2007 (RDC/EDS, 2007). Par contre, le taux de mortalité néonatale, qui traduit le
mieux la performance du système sanitaire, est resté quasi stationnaire (37 ‰ entre 1992-1997
versus 38 ‰ entre 1997 et 2002) (PNDS, 2010).
2° Organisation du système sanitaire en République Démocratique du Congo
L’organisation du système sanitaire de la RDC est pyramidale. Il est basé sur les soins de santé
primaires et comporte trois niveaux : le niveau central, le niveau intermédiaire ou provincial et le
niveau opérationnel.
Le niveau central : Il a pour rôle l’élaboration des politiques, des stratégies et des normes sanitaires
nationales et assure la régulation du système de santé. Il comporte le cabinet du Ministre de la
Santé, un secrétariat Général à la santé, 13 directions centrales et 52 directions des programmes
spécialisés.
3La théorie de la transition sanitaire (Julio Frenk et al, 1991) met en exergue le fait que la santé et la mortalité
se trouvent à la croisée de quatre ensembles de phénomènes en interaction : la démographie,
l’environnement, l’organisation sociale et le génome humain. Elle tente d’expliquer les changements, au cours
des années, des profils de mortalité et de morbidité.
11
Le niveau intermédiaire ou provincial : il a pour rôle « l’encadrement technique, le suivi et la
traduction des directives, stratégies, des politiques sous forme d’instructions et de fiches techniques
pour faciliter la mise en œuvre au niveau des Zones de Santé. Le niveau intermédiaire a aussi pour
mission d’offrir à travers l’Hôpital Provincial, les soins de santé de référence secondaire » (PNDS,
2010). Il comprend 11 inspections ou Divisions provinciales de la santé pour les 11 provinces. La
constitution de la RDC édictée en 2006, prévoit toutefois un passage de 11 à 26 provinces.
Il importe de noter qu’avant l’année 2006, le Niveau intermédiaire (Inspection provinciale de la
Santé (IPS) ou Division Provinciale de la Santé (DPS)) est une structure déconcentrée du Ministère de
la santé. Elle rend compte au niveau central du Ministère. Depuis l’année 2006, la nouvelle
constitution prévoit une très forte décentralisation et conçoit l’organisation des soins de santé
primaires comme une compétence provinciale. Depuis, l’an 2008, les mesures transitoires de
décentralisation dans le secteur santé ont prévu que le Niveau intermédiaire (Division provinciale de
la santé) rende compte conjointement au Ministre provincial de la santé et au Niveau central du
Ministère (RDC-Ministère de la santé, 2008).
Le niveau opérationnel : il a pour rôle la mise en œuvre des soins de santé primaires, par la
prestation d’un paquet minimum d’activités au niveau des centres de santé et d’un paquet
complémentaire d’activités au niveau de l’hôpital général de référence. Sa gestion quotidienne est
assurée par une équipe cadre de zone. La RDC compte au total 515 zones de santé (515 districts de
santé selon la dénomination de l’OMS)4.
NIVEAU CENTRAL : Cabinet Ministre, 1 Secrétariat Général, 13 Directions
centrales, 52 directions des programmes spécialisés (verticaux)
NIVEAU INTERMEDIAIRE (11 PROVINCES) : 11 Inspections (IPS) ou
Divisions provinciales de la Santé (DPS) et 65 bureaux de districts
NIVEAU PERIPHERIQUE (OPERATIONNEL) : 515 Zones de santé (515
districts de santé selon l’OMS) (393 Hôpitaux Généraux de Référence et
8504 aires de Santé, 8266 centres de santé)
Figure 1-2 Schéma de la structure du Ministère de la santé de la RDC
3° La province sanitaire de Kinshasa
La province sanitaire de Kinshasa correspond à la capitale de la RDC, siège des ses institutions
politiques et du niveau central du Ministère de la santé. Sa population est passée de 4,8 millions en
4
Tout au long de ce travail de thèse, nous optons pour la dénomination de l’OMS. Nous parlerons de district de
santé ou district sanitaire (DS), pour faire allusion aux zones de santé, selon la dénomination de la RDC.
12
1995 à 5,6 millions d’habitants
habitants en 2005.
2005 Plus de 90 % de cette population vit en milieu urbain et est
donc confrontée aux problématiques urbaines des pays pauvres.
pauvres Suite aux pillages ayant dévasté
son tissu économique en 1991 et 1993,
1993, la population de Kinshasa vit dans un état de précarité très
avancé (Cordaid, 2004),, bien que son IDH soit le plus élevé de toutes les provinces (IDH à 0,583
0,58 en
2006) (PNUD, 2008).
Son organisation sanitaire est constituée,
constituée au niveau provincial, d’une Inspection Provinciale de la
Santé.
anté. Au niveau opérationnel, le nombre de districts de santé (zones de santé) est passé de 22 en
1995 à 35 en 2005. En 2005, l’offre globale de soins est constituée de 2.124 établissements
sanitaires, dont 91 hôpitaux. Cette
Cette offre de soins est dominée par des établissements sanitaires
privés lucratifs et confessionnels (ces
(
derniers représentent respectivement 59% en 1995 et 33% en
2005). Seulement 13,7% d’établissements sanitaires ont accepté de participer à la mise en œuvre
des soins de santé primaires. Le système sanitaire caractérisé par un déficit en nombre de
ressources humaines (1,87 médecins et 9,75 infirmiers pour 10.000 habitants). Une
U plus grande
concentration du personnel de santé est notée à Kinshasa au détriment d’autres provinces (1,87
médecins pour 10.000 habitants versus 0,53
0,5 pour 10.000 habitants au Nord Kivu et 9,75 infirmiers
pour 10.000 habitants à Kinshasa versus 6,74 infirmiers/10.000 habitants au Nord Kivu) (RDC, 2009).
2009)
4° La province sanitaire du Nord –Kivu
La province du Nord Kivu est située
situ à
l’Est de la RDC et est frontalière avec le
Rwanda et l’Uganda.
l’Uganda Elle comptait en
2008 une population estimée à 5,4
millions d’habitants. Plus de 60% de
cette population vit en milieu rural.
Depuis 1993, cette province connaît une
succession de troubles sociopolitiques
et armés, dont les déplacements des
populations loin de leurs villages et leurs
champs,
constituent
conséquences
majeures
majeures.
l’une
Dans
des
ce
contexte, la province du Nord Kivu a
Figure 1 -3 Carte de la province sanitaire du Nord Kivu (Source: DPS-
enregistré un IDH de 0,361, l’un des
Nord-Kivu)
plus faibles de la RDC en 2006 (PNUD, 2008). En 2008, l’effectif des populations déplacées a
avoisiné 1,2 millions de personnes. Suite aux urgences humanitaires, la province connait un
13
foisonnement important d’ONGs et d’acteurs spécialisés dans la prise en charge des urgences
humanitaires.
En 2010, l’organisation sanitaire comporte au niveau provincial, une Inspection Provinciale de la
Santé, une Centrale régionale d’achat et de distribution des médicaments essentiels, un laboratoire
provincial de référence et un hôpital provincial. Au niveau opérationnel, la province compte 24
districts (zones) de santé, dont l’offre de soins est constituée de 24 Hôpitaux de référence, 135
centres hospitaliers et centres de santé de référence et 483 centres de santé. Plus de 60% de
formations sanitaires sont publiques, le reste étant constitué des formations sanitaires
confessionnelles ou privées lucratives.
5° La province sanitaire du Kasaï Oriental
La province du Kasaï Oriental se situe au centre de la RDC. Sa population est estimée à 7.692.354
en 2010. Cette population vit majoritairement en milieu rural et en état de précarité, bien que l’IDH
de cette province vienne en troisième position en RDC en 2006 avec 0,425 (PNUD, 2008).
En 2010, son organisation sanitaire est constituée, au niveau provincial, d’une Inspection Provinciale
de la Santé, mais sans hôpital provincial de référence. Au niveau opérationnel, le nombre de districts
de santé (zones de santé) en 2010 est de 49. L’offre globale de soins est constituée de 858 centres
de santé pour 868 aires de santé et de 13 hôpitaux généraux de référence avec 3.535 lits montés.
Avec cette offre de soins, 67% de la population vit à moins de 5 Km d’une structure de santé
(RDC/Ministère de la santé Kasaï Oriental, 2010). Comme pour d’autres provinces de la RDC, le
système sanitaire caractérisé par un déficit en nombre de ressources humaines (0,40 médecins et 14
infirmiers pour 10.000 habitants) (RDC, 2009).
Globalement cette province affiche un niveau de performances superposables à la moyenne de la
RDC, avec un taux d’utilisation des services curatifs de 0,20NC/habitant, une couverture vaccinale
DTC3 de 90%, un taux d’accouchements assistés de 57,2% en 2009 (RDC/Ministère de la santé Kasaï
Oriental, 2010) et une mortalité infantile de 96 décès pour 1000 naissances vivantes (versus 97
décès pour 1000 naissances vivantes en RDC) (RDC/MICS, 2010)
14
Chapitre II Cadre théorique sur le Niveau intermédiaire du système sanitaire
(NISS).
Ce chapitre présente :
(i)
les principaux concepts utilisés dans le cadre de l’exploration du Niveau intermédiaire dans
sa relation avec le district de santé ;
(ii)
une analyse des structures intermédiaires du système sanitaire dans le contexte
international;
(iii)
une proposition d’un modèle préliminaire du Niveau intermédiaire du système sanitaire.
Introduction
L’exploration du Niveau intermédiaire, telle qu’envisagée dans notre recherche, prévoit une mise en
relation de ce dernier appelé par la suite « Niveau intermédiaire du système sanitaire » (NISS) avec
le district de santé (DS).
C’est par l’entremise d’une réflexion sur la théorie des organisations que nous proposons d’analyser
la relation existant entre ces 2 entités du système de santé congolais. A cette fin, nous envisageons
successivement les principales notions suivantes :
(i)
la configuration d’une organisation,
(ii)
les fonctions d’une organisation,
(iii)
les besoins d’une organisation,
(iv)
les performances d’une organisation,
(v)
la décentralisation,
(vi)
le changement organisationnel.
Nous utilisons ces notions afin d’analyser les structures intermédiaires au niveau international et
d’en dégager les éléments théoriques utiles au développement de ce travail.
L’objectif poursuivi dans ce chapitre est donc de mettre au point une proposition de modèle
préliminaire du Niveau intermédiaire du système sanitaire dans sa relation avec le district de santé.
2.1. Principaux éléments conceptuels
Nous nous sommes référés au départ aux travaux antérieurs sur la théorie des organisations, la
théorie des systèmes, notamment les systèmes de santé et la théorie sur la décentralisation. Nous
avons ensuite réalisé une recherche bibliographique en vue de l’approfondissement des principaux
concepts et de la mise en perspective dans le contexte international des systèmes de santé. Pour la
recherche bibliographique, les mots utilisés sont « (Decentralization or regionalization) and (Health
15
district performance or health performance) and (province or region) ». 253 articles ont été
retrouvés. Seuls les articles traitant de l’organisation des systèmes sanitaires au niveau provincial et
au niveau local ainsi que des relations entre le niveau provincial avec le niveau central et avec le
niveau local, ont été retenus (n=23). Nous avons enfin effectué une recherche complémentaire des
références pertinentes, des publications de l’OMS et d’autres documents.
Le tableau 1 ci-dessous donne un aperçu global de l’effectif d’articles et d’autres documents utilisés
dans le cadre de cette clarification conceptuelle.
Tableau 2-1 Aperçu des articles et autres documents utilisés
Concepts
Nb
Nb d’autres
d’articles
documents
Totaux
Configuration, changement organisationnel
2
5
7
Fonctions d’une organisation
3
2
5
Besoins, performances d’une organisation
4
2
6
Décentralisation
8
12
20
Niveau intermédiaire du système sanitaire
7
3
10
District de santé
11
4
15
Totaux
35
28
63
La référence des articles et des documents aux concepts n’est pas exclusive. Certains articles ou
documents traitent de plusieurs concepts à la fois.
2.1.1 La configuration d’une organisation
Les repères théoriques sur les configurations organisationnelles offrent des pistes intéressantes
d’exploration du niveau intermédiaire dans sa relation avec le district de santé.
La configuration ou structure d’une organisation suppose l’agencement de différents éléments
constitutifs de l’organisation. La théorie sur la configuration ou la structure des organisations a été
développée par Mintzberg depuis les années 70 (Mintzberg, 1986 ; Mintzberg ; 1989). Cette théorie
a été revisitée en 2005 par Nizet et Pichault, dans une optique d’opérationnalisation à des cas
concrets d’entreprises (Nizet et Pichault ,2005).
Mintzberg définit la configuration d’une organisation comme la somme totale des moyens employés
pour répartir le travail entre tâches et pour ensuite en assurer la coordination (Mintzberg, 1986,
P.18). La structure de base d’une organisation comporte cinq composantes :(i) un sommet
16
stratégique, (ii) une ligne hiérarchique, (iii) un centre opérationnel, (iv) des analystes de la structure
et (v) un support logistique. Aux cinq constituants de base, certains auteurs ajoutent une sixième
composante : la culture ou l’idéologie de l’organisation, qui fait référence à ses valeurs et à ses
normes. Autour de la structure gravitent de nombreux acteurs externes, qui interagissent avec la
structure et les dynamiques de l’organisation5 (Mintzberg, 1989).
La théorie développée par Mintzberg identifie trois perspectives d’analyse organisationnelle :(i) une
perspective rationnelle, (ii) une perspective contingente, enfin (iii) une perspective politique. Sur
base de ces perspectives, Mintzberg a proposé des paramètres, dont la combinaison permet de
distinguer les différents types de configurations théoriques d’organisations.
Ces paramètres pourraient être résumés comme suit:
(i) La division du travail entre acteurs internes au sein des unités (forte versus faible);
(ii) La coordination du travail entre acteurs internes (par supervision directe, standardisation des
valeurs, des procédés, des qualifications ou des résultats, ou par ajustement mutuel) ;
(iii) La forme de départementalisation ou division en unités (par input, par output ou les deux à la
fois) ;
(iv) La différenciation entre départements ou unités sur le plan vertical et horizontal (faible versus
forte) ;
(v) Les mécanismes de liaison entre départements ou unités (basés sur la formalisation, les relations
interpersonnelles ou les représentations mentales) ;
(vi) Le ou les acteurs les plus influents au sein de l’organisation (analystes et experts versus acteurs
opérationnels);
(vii) Les buts prédominants au sein de l’organisation (buts de survie, buts de croissance ou buts de
mission).
Comme l’ont souligné Nizet et Pichault (2005), l’âge et la taille de l’organisation, les technologies de
production, le système d’information et le type de marché, constituent des paramètres contextuels
pertinents dans la configuration organisationnelle. De manière générale, il est rare de retrouver des
configurations organisationnelles pures. Ce sont des formes hybrides qui sont habituellement
observées. Elles traduisent généralement un processus de changement organisationnel.
5
Pour en savoir plus, le lecteur pourrait consulter les 2 ouvrages écrits par Mintzberg H : (i) Structure et
dynamique des organisations et (ii) Le Management : Voyage au centre des organisations.
17
Sur la base de la combinaison des paramètres relevés ci-dessus, Mintzberg propose 7 configurations
théoriques d’organisation: (i) l’organisation bureaucratique ou mécaniste, (ii) l’organisation
entrepreneuriale, (iii) l’organisation missionnaire, (iv) l’organisation professionnelle, (v) l’organisation
divisionnalisée, (vi) l’organisation adhocratique ou innovatrice, et (vii) l’organisation politisée.
L’organisation mécaniste ou bureaucratique : elle est très hiérarchisée, avec une centralisation
importante de la prise de décision. La division de travail est très poussée sur le plan vertical et sur le
plan horizontal. En son sein, les procédures sont formalisées et d’importants mécanismes de contrôle
sont en place. La technostructure (source de formalisation) et le support logistique jouent un rôle
important dans ce type d’organisation, qui est généralement de grande taille (Mintzberg, 1989,
P.239).
L’organisation entrepreneuriale : organisation simple, informelle et flexible ; elle est souvent de
petite taille et est guidée par la vision et le leadership de son chef, qui en est généralement
l’initiateur (Mintzberg, 1989, P.214).
L’organisation missionnaire : elle est basée sur un système riche de croyances et des valeurs (une
idéologie) et sur le leadership charismatique de son chef. Cette organisation est caractérisée par la
standardisation des normes et une constellation de petites unités hautement décentralisées, mais
soumises à des puissants contrôles normatifs (Mintzberg, 1989, P.393).
L’organisation professionnelle : organisation décentralisée, elle est caractérisée par une
standardisation des qualifications des opérateurs professionnels, qui jouissent d’une assez grande
autonomie et qui y jouent un rôle majeur (Mintzberg, 1989, P.312,).
L’organisation divisionnalisée : organisation constituée de divisions par marché, articulées les unes
par rapport aux autres de façon souple. Ces divisions sont soumises au contrôle de performance par
le centre ou le siège administratif. Les divisions fonctionnent sous forme de structures mécanistes,
mais avec une certaine autonomie et une concentration forte sur des fonctions opérationnelles
(Mintzberg, 1989, P.278).
L’organisation adhocratique ou innovatrice : structure fluide, jeune, matricielle, dont les experts
fonctionnels sont répartis dans des équipes pluridisciplinaires de spécialistes, d’employés de support
logistique et de managers, pour réaliser des projets innovateurs. Ces projets sont en rupture avec les
modes d’actions préétablis habituels. La coordination se fait par ajustement mutuel. Cette structure
est appropriée dans un environnement complexe et dynamique, dont la stratégie de base est
l’apprentissage ou l’enracinement (Mintzberg, 1989, P.352,).
18
L’organisation politisée : organisation dont les mécanismes traditionnels de coordination sont
remplacés par des jeux de pouvoir informel, exercés souvent dans un intérêt personnel (Mintzberg,
1989, P.417). Cette configuration comporte plusieurs formes : (i) l’arène politique complète (conflit
intense, envahissant et bref : organisation la plus instable) ; (ii) les organisations de type
confrontation (conflit intense mais limité dans le temps) ;(iii) les organisations de type alliance
bancale (coexistence de 2 ou plusieurs systèmes d’influence) ; enfin, (iv) les organisations purement
politisées (conflit modéré envahissant tout le système de pouvoir).
Les 7 configurations organisationnelles, ont chacune un principe ou une force directrice de base : (i)
l’efficience pour l’organisation mécaniste, (ii) la direction ou leadership pour l’organisation
entrepreneuriale, (iii), la coopération (idéologie) pour l’organisation missionnaire, (iv) l’expertise
pour l’organisation professionnelle, (v) la concentration pour l’organisation divisionnalisée, (vi)
l’apprentissage pour l’organisation adhocratique, enfin (vii) la compétition (politique) pour
l’organisation politisée. Notons à ce stade, que tous ces principes sont présents, mais à des degrés
divers, au sein de toute organisation. Le principe dominant est celui qui détermine sa configuration
organisationnelle.
Par rapport au système de santé, certains auteurs ont observé que les systèmes de santé africains
ont emprunté des configurations principalement bureaucratiques (Unger et al, 2000). Ces
configurations leur ont semblé inadéquates par rapport à la complexité des systèmes de santé. En
revanche, les systèmes de santé en Europe ont plus évolué vers des configurations professionnelles
(Blaise et Kegels, 2004).
Deux éléments importants se dégagent de cette théorie sur les organisations :
1° D’une part, plusieurs paramètres sont mis en évidence pour déterminer les formes et les principes
de base d’une organisation. Ces éléments seront utilisés dans le cadre de notre travail pour analyser
le Niveau intermédiaire du système sanitaire au point de vue des configurations et des fonctions
exercées ;
2° D’autre part, les deux études réalisées par Unger et al ainsi que par Blaise et Kegels semblent
indiquer que certaines formes organisationnelles, comme la bureaucratie, sont peu appropriées face
au caractère complexe des systèmes de santé contemporains.
2.1.2. Les fonctions d’une organisation
Examinons à présent les fonctions au travers desquelles les interactions entre
le Niveau
intermédiaire du système sanitaire avec le district de santé sont exercées.
19
Mintzberg conçoit les fonctions d’une organisation comme des flux de travail, d’activités, d’autorité,
d’informations et de décisions (Mintzberg, 1986 ; P33). La finalité de ces fonctions est l’atteinte des
objectifs inhérents aux missions de l’organisation. Dans ce cadre, les fonctions ne sauraient être
considérées en tant qu’innéité sociale, tel que le préconise la théorie du fonctionnalisme de Parsons
(Bonami, 1996), mais plutôt comme un construit social.
Pour le système de santé, l’OMS s’est intéressée, depuis les années quatre-vingts, aux fonctions
spécifiques des trois niveaux du système de santé : central, provincial ou régional (intermédiaire) et
local (opérationnel) (OMS, 1988) ; ces fonctions ont été reprises par Mills et al en 1991 et par la
Banque Mondiale en 1993 (Banque Mondiale, 1993).
Le tableau ci-dessous donne un aperçu des fonctions confiées au Niveau intermédiaire du système
et de celles confiées au district de santé.
Tableau 2-2 Aperçu des fonctions confiées au Niveau intermédiaire du système sanitaire et au district de santé.
Niveau intermédiaire (province, région)
• Planification sanitaire et surveillance des
programmes de santé ;
• Coordination des activités sanitaires
régionales ;
• Emploi et surveillance des personnels de
santé ;
• Approbation et financement des grands
projets d’équipement ;
• Surveillance et contrôle technique des équipes
District de santé
• Planification annuelle ;
• Coordination et surveillance de tous les
services de santé (étatiques, non étatiques,
privés) ;
• Encadrement et surveillance du personnel ;
• Formation du personnel ;
• Organisation et administration des services
hospitaliers du district ;
• Gestion des installations sanitaires publiques ;
de district et des responsables des
• Mise en œuvre des programmes ;
programmes verticaux au niveau des districts ;
• Gestion et surveillance des budgets ;
• Distribution des fournitures et autres soutiens
logistiques
• Promotion des liens actifs avec les services de
santé locaux ;
• Collecte des fonds supplémentaires au niveau
local ;
• Recueil, compilation des données sanitaires et
transmission au niveau régional et national
Source : OMS, 1988, P13-14.
20
Analysant la performance des organisations publiques de santé, Sicotte et al (1998, 1999) ont conçu
un modèle intégré de performance basé sur quatre fonctions principales : l’adaptation au contexte,
le maintien des valeurs et d’un climat organisationnel, la production et l’atteinte des buts. La
formulation de ces quatre fonctions intègre non seulement les processus internes à l’organisation
(production), mais aussi des dimensions d’interaction avec l’environnement (adaptation, maintien
des valeurs, atteintes des buts). Ces fonctions, ont été reprises par Contandriopoulos en 2008
(Contandriopoulos, 2008). Analysant les performances des systèmes de santé, l’OMS a en 2000
(OMS, 2000) proposé quatre fonctions qui sont par ailleurs présentées comme des préalables à la
performance du système de santé. Il s’agit de: l’administration générale, la création des ressources,
le financement et la prestation des services.
Tableau 2-3 Les fonctions du système sanitaire
Fonctions du système sanitaire selon l’OMS
Fonctions intégrées du système sanitaire
(OMS, 2000)
(Sicotte et al, 1998 ; Contandriopoulos, 2008)
• Administration générale
• Adaptation à l’environnement
• Production des ressources
• Maintien des valeurs et du climat
• Financement
• Prestation des services
organisationnel
• Production
• Atteinte des buts.
Il nous semble que ces deux conceptions des fonctions du système de santé ne sont pas très
éloignées l’une de l’autre. Par la fonction de l’administration générale, le système sanitaire gère non
seulement les processus internes de production mais aussi les processus d’adaptation à
l’environnement. La création des ressources et la prestation des services contribuent à la fonction de
production. La fonction de financement est exercée, par une bonne gestion des interfaces avec son
environnement mais aussi par une amélioration de la production. La nuance entre les deux
conceptions des fonctions du système de santé, se situe au niveau de la fonction d’atteinte des buts
selon Sicotte. Cette fonction correspond à l’objectif global du système de santé pour lequel les 4
fonctions sont exercées, selon l’OMS. Cet objectif comporte trois dimensions : (i) l’équité dans la
contribution financière des populations, (ii) la réactivité et (iii) l’amélioration de la santé des
populations (OMS, 2000).
En ce qui concerne le Niveau intermédiaire du système sanitaire, les trois premières fonctions du
modèle de l’OMS (administration générale, création des ressources, financement) rejoignent celles
assignées au Niveau intermédiaire. En revanche, la fonction des prestations des services n’a pas été
21
reprise. Cette fonction pourrait pourtant s’avérer importante, lorsqu’il s’agit de renforcer la
continuité des soins (prestations des soins de référence secondaire) et de renforcer les compétences
cliniques des prestataires au niveau des hôpitaux des districts de santé.
Deux autres éléments émergent de cette clarification conceptuelle :
1° D’une part, les fonctions, comprises comme des flux d’autorité, d’activités, d’informations et de
décisions, se construisent dans un contexte, en vue d’une finalité. La finalité pour le Niveau
intermédiaire est de soutenir et de renforcer la performance du district de santé.
2° D’autre part, par rapport à notre étude, il importe de déterminer quelles fonctions ont été
exercées et dans quelles conditions elles l’ont été, au Niveau intermédiaire pour impulser les
performances du district de santé en RDC.
2.1.3. Les besoins et les performances d’une organisation
La réponse aux besoins des districts sanitaires et l’impulsion de leurs performances figurent parmi les
principaux objectifs du Niveau intermédiaire du système sanitaire.
Plusieurs disciplines se sont intéressées à la définition du concept de besoin. Certaines d’entre elles
considèrent le besoin comme un état de carence, de manque, d’insatisfaction. Pour une organisation,
les carences peuvent concerner les intrants nécessaires aux processus internes de production et de
transformation. Dans sa représentation de l’organisation, les intrants invoqués par Michel Bonami
(Bonami, 1996, P.23) sont les capitaux, le personnel, l’énergie, les matières premières, les
équipements, les normes sociales,…
Les besoins du district, bien qu’identifiables par le Niveau intermédiaire, sont généralement ressentis
par les populations et les équipes de gestion du district. Ces besoins sont formulés, du moins en
partie, sous forme d’une demande, exprimée tant par la population (« nous voulons une maternité
pour que les mamans puissent accoucher près de chez elles ») que par les professionnels de santé (« il
faut améliorer l’accessibilité des services de santé maternelle »). Le soutien du Niveau intermédiaire
au district de santé pourrait être envisagé en réponse aux demandes formulées. L’adéquation du
soutien apporté par le Niveau intermédiaire par rapport aux demandes est essentielle pour renforcer
la performance du district de santé.
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Dans son cadre de référence, l’OMS a identifié six dimensions pertinentes ou building blocks dont le
renforcement et la synergie conditionnent la performance des systèmes de santé (World Health
Organization, 2007 ; De Savigny et Adam, 2009)6.
Dans le cadre de notre travail, il importe d’analyser les besoins/ demandes du district de santé ainsi
que l’adéquation des interventions du Niveau intermédiaire par rapport aux six composantes du
système de santé à l’échelle du district de santé.
Le concept de la performance organisationnelle a été considéré comme l’un des plus insaisissables
dans la théorie des organisations (Sicotte, 1998). Mintzberg présente la performance
organisationnelle comme résultant de l’équilibre dynamique entre le principe de base et les autres
principes à l’œuvre au sein d’une organisation. Les 7 principes décrits par Mintzberg sont :
l’efficience, la direction guidée par une vision, la coopération, l’expertise, la concentration,
l’apprentissage et la compétition (Mintzberg, 1986).
Pour certains auteurs, l’efficacité est une des composantes de la performance organisationnelle.
Estelle Morin et al (1994) ont proposé une conception intégrée de l’efficacité organisationnelle,
conception articulée sur quatre dimensions : sociale, économique, politique et systémique. La
dimension sociale, s’intéresse plus à la cohésion de l’organisation. Cette cohésion est définie comme
un coefficient d’unité, de continuité et de solidité des relations qui forment la structure
organisationnelle. La dimension économique réfère à la quantité et la qualité des ressources acquises
et épargnées, nécessaires à l’organisation. Ici se profile le principe d’efficience évoqué par Mintzberg.
La dimension politique renvoie à la légitimité acquise dans un environnement donné. Cette légitimité
est nécessaire pour déployer des stratégies permettant d’endiguer toute turbulence. La dimension
systémique met l’accent sur les facteurs conditionnant la pérennité de l’organisation. Cette
dimension ne postule pas le « one best way » prôné par Taylor7, mais récusé par d’autres auteurs
dont Pichault et Nizet (2005).
Pour le cas des systèmes de santé, une revue de la littérature a été réalisée par Kruck et Freedman
(2007) sur la performance des systèmes de santé des pays en développement. Elle a identifié trois
dimensions essentielles de la performance: l’efficacité (utilisation et qualité des services), l’efficience
et l’équité. L’équité suppose la plus faible différence possible entre individus ou entre groupes de
personnes dans l’accès et la qualité des services qui leur sont offerts. Chacune des dimensions est
6
Les 6 building blocks ou piliers sont : (i) la prestation des services, (ii) le personnel de santé, (iii) le système
d’information sanitaire, (iv) les vaccins, technologies et produits médicaux, (v) le système de financement de la
santé et (vi) le leadership et la gouvernance (World Health Organization, 2007).
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Le « One Best way » postulé par Taylor, considère une seule et une seule meilleure solution face à un
problème. De ce fait, elle condamne toute initiative.
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assortie d’indicateurs de résultats et d’impact. Ces dimensions et les indicateurs utilisés rejoignent la
performance pour les deux fonctions (i) de production et (ii) d’atteinte des buts du modèle du
modèle élaboré par Sicotte et al (1999). Ce modèle a inspiré la définition globale de la performance
adoptée par Contandriopoulos en 2008 (Contandriopoulos, 2008). Selon cette définition,
la
performance est la résultante de l’équilibre dynamique entre les quatre pôles de fonctions : (i)
l’adaptation au contexte (ii) le maintien des valeurs et d’un climat organisationnel, (iii) la production,
enfin, (iv) l’atteinte des buts. Cette conception de la performance rejoint la notion d’équilibre
dynamique de 7 principes de base d’une organisation invoqués par Mintzberg. Cet équilibre
dynamique conditionne la cohérence interne et la cohérence externe de l’organisation. En effet,
L’adaptation au contexte requiert un effort d’apprentissage, parfois un effort compétitif et un
minimum d’expertise. Le maintien des valeurs et d’un climat organisationnel nécessite un minimum
de coopération. La production et l’atteinte des buts nécessitent une direction, de l’expertise et de
l’efficience dans l’action.
Pour le district de santé, l’adaptation suppose sa capacité à acquérir des ressources, à innover, à se
transformer face aux besoins de la population. Elle réfère également à la capacité à attirer la
clientèle, à mobiliser la communauté et à satisfaire, par ses résultats, les parties prenantes. Le
maintien et la création des valeurs et des normes, facilitent la réalisation d’autres fonctions et donne
du sens à l’action. Des valeurs d’équité, de solidarité, d’innocuité, de respect de la personne, de
renforcement de l’estime de soi et de l’autonomie, semblent essentielles pour le district de santé. La
production renvoie aux processus de prestation des soins et des services de santé, en termes de
volume et de qualité, ainsi qu’à l’optimisation desdits processus. L’amélioration de la couverture
sanitaire, d’une offre de soins intégrée et de qualité contribuent à la fonction de production.
L’atteinte des buts suppose la réalisation des missions, en termes de valeur ajoutée du district de
santé à l’amélioration de la santé des populations. La gestion efficace des ressources et des activités
contribue à l’équilibre dynamique entre les quatre fonctions au sein du district de santé. En
considérant la pertinence du cadre conceptuel proposé par l’OMS, l’exercice de ces fonctions devrait
renforcer individuellement et améliorer la synergie des six piliers (building blocks) du système de
santé à l’échelle du district.
Ces éléments conceptuels sur les besoins et les performances d’une organisation, renforcent
l’importance d’une analyse systémique du Niveau intermédiaire dans sa relation avec le district de
santé.
Pour le Niveau intermédiaire du système sanitaire, l’efficacité de son action vis-à-vis du district de
santé pourrait aussi intégrer d’autres dimensions telles que l’adaptation à l’environnement ainsi que
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