PERTE OU VOL D`UN TITRE DE SEJOUR
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PERTE OU VOL D`UN TITRE DE SEJOUR
AMBASSADE DE FRANCE A KINSHASA (RDC) PERTE OU VOL D’UN TITRE DE SEJOUR DECLARATION SUR L’HONNEUR (à remplir très lisiblement) Je soussigné(e) (nom et prénom) ….…………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. né(e) le ……………………………………….… à ………………………………………….. de nationalité …………………………………………………………………………………… domicilié(e) …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. déclare sur l’honneur : □ avoir perdu mon titre de séjour □ que mon titre de séjour m’a été volé Références du titre de séjour : N° ………………………………………………………………………………………………. Délivré le ………………………………………………………………………………………. Par la Préfecture de …………………………………………………………….………………. Fait à …….…..………….. le ………….………… Signature du déclarant DOSSIER DCPAF RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES NOM …………………………………… Prénom(s)………………………………………… Date d’arrivée en RDC……………………………………………………………………….. Date prévue de départ………………………………………………………………………… Compagnie aérienne utilisée…………………………………………………………………. Motif(s) et durée du séjour en RDC : ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Adresse durant le séjour en RDC : ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Coordonnées durant le séjour (courriel, téléphone) : ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Situation et motif de votre situation en France : ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Fait à …….…..………….. le ………….………… Signature du déclarant