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Juillet 2011
Enquête de couverture Programme de Réhabilitation Nutritionnelle d’Urgence Zone de Santé de Kirotshe Province du Nord Kivu République Démocratique du Congo Financée par L’Agence Espagnole de Coopération Internationale et de Développement REMERCIEMENTS Cette enquête a été réalisée par la Coordination Medico‐Nutritionnelle d’ACF‐USA, Mission RDC‐Est et financée par la Coopération Espagnole. ACF‐USA adresse ses remerciements:  Aux autorités sanitaires de la zone de santé de Kirotshe pour leur soutien dans nos activités au quotidien, et dans la réalisation de cette enquête en particulier ; 
Aux chefs de villages qui nous ont accueillis et ont guidé nos équipes dans leurs communautés ; 
Aux agents communautaires qui nous ont assistés dans la réalisation de l’enquête sur le terrain ; 
Aux familles qui nous ont reçus et ont patiemment accepté de nous laisser peser et mesurer leurs enfants, et de nous fournir les informations nécessaires à cette enquête. ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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TABLE DES MATIERES .I. INTRODUCTION ..................................................................................................................................... 4 .I.1. Contexte ................................................................................................................................................. 4 .I.2. Le programme nutritionnel soutenu par ACF‐USA ................................................................................. 6 .II. OBJECTIFS ............................................................................................................................................ 7 .III. METHODOLOGIE ................................................................................................................................. 7 .III.1. Définition de la zone théorique de couverture .................................................................................... 7 .III.2. Définition du concept de malnutrition aigue sévère ............................................................................ 7 .III.3. Collecte des données ............................................................................................................................ 8 .IV. ANALYSE DES DONNEES ...................................................................................................................... 9 .V. RESULTATS DE L’ENQUETE DE COUVERTURE ........................................................................................ 9 .V.1. Taux de couverture ............................................................................................................................... 9 .V.2. Raisons de non participation au programme ...................................................................................... 14 .VI. DISCUSSIONS .................................................................................................................................... 16 .VII. CONTRAINTES ET LIMITES DE L’ENQUETE ......................................................................................... 17 .VIII. RECOMMANDATIONS ..................................................................................................................... 17 .IX. ANNEXE 1: Liste des UNTA et UNTI appuyées par ACF‐USA dans la Zone de Santé de Kirotshe .......... 18 .X. ANNEXE 2: la carte utiliser pour définir la zone de couverture. ........................................................... 18 .XI. ANNEXE 3:Découpage de la zone en carré, numérotation des axes Est‐Ouest et Nord‐ sud, numérotation des carres dans la zone couverture par le programme nutritionnel et tirage aléatoire des 30 carrés à enquêter ......................................................................................................................... 19 .XII. ANNEXE 4: Photos de cas typiques de kwashiorkor et de marasme utilisées par les enquêteurs. ...... 19 .XIII. ANNEXE 5: Liste des carrés sélectionnés .......................................................................................... 20 .XIV. ANNEXE 6: Questionnaire d’enquête de couverture ........................................................................ 21 .XV. ANNEXE 7 : Feuille d’échec de couverture ........................................................................................ 22 ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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.I. INTRODUCTION .I.1. Contexte Données géographiques et démographiques Le territoire de Masisi se trouve dans la partie Sud de la province du Nord Kivu ; il couvre trois zones de santé qui sont Masisi, Mweso et Kirotshe. La zone de santé de Kirotshe se trouve à 34 km de la ville de Goma, chef lieu de la province du Nord Kivu. Elle fait frontière avec d’autres zones de santé qui sont : -
Au Nord, la zone de santé de Masisi ; Au Sud, la zone de santé de Minova ; A l’Est, les zones de santé Goma et Karisimbi ; A l’Ouest, la zone de santé Walikale. En 2011, la population de la zone de santé était estimée à 337.558 habitants pour une superficie d’environ 1000 km², soit une densité moyenne de 338 habitants au km². Cette population est composée de plusieurs groupes ethniques dont les principaux sont les Unde, les Tembo, les Hutu, les Landu, les Tutsi, et les Bambuti. La population cible de l’enquête (enfants de 6 à 59 mois) est estimée à 63.798 enfants. Le relief de la zone est dominé par les chaines de montagne de Mitumba, avec un sol volcanique, un climat tempéré et une hydrographie composée de cours d’eau et de rivières. Les principales rivières de la zone sont Matanda, Mumba, Rushoga et Ngungu. La zone bénéficie de deux saisons culturales dont l’une va de septembre à janvier et la seconde de février à juillet. Situation sanitaire La zone de santé compte 21 aires de santé qui sont fonctionnelles dont 8 sur l’axe littoral et 13 sur l’axe montagneux. Elle compte un hôpital général de référence, 21 centres de santé et 126 postes de santé. On y trouve aussi une école de formation d’infirmiers A2. Le personnel de santé de la zone est composé de 6 médecins, un nutritionniste, 39 infirmiers A1, 57 infirmiers A2 et 39 infirmiers A3. Les pathologies couramment observées dans la zone sont le paludisme, les infections respiratoires aigues, les grippes, les verminoses et les diarrhées simples. Le graphe ci‐dessous montre l’évolution de la morbidité de la zone de santé pendant les six mois précédant l’enquête. Il ressort de ce graphe que le paludisme et les grippes sont les pathologies les plus fréquemment enregistrées. Figure 1 : Statistiques des maladies courantes rapportées au BCZS, septembre 2010 à février 2011 ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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En 2010 il y a eu 1266 cas de cholera dans la zone de santé de Kirotshe, avec deux pics épidémiques (279 cas en mars avril et 572 d’octobre à décembre). Le mois de novembre a connu le plus grand nombre de cas, 299. L’aire de santé de Sake est la plus touchée avec 525 cas, soit 41% du total de l’année. Le cholera reste endémique dans la zone, puisque 137 cas ont été enregistrés depuis début 2011. Situation socio‐économique La population de la zone de santé de Kirotshe compte comme activités économiques principales l’agriculture, l’élevage, la pêche et le petit commerce. Les principales cultures agricoles sont la banane, le manioc, le haricot, la pomme de terre, la patate douce, le maïs et l’arachide. La zone bénéficie de deux périodes de récolte pendant l’année : mai ‐ juin et décembre ‐ janvier. La zone connaît deux périodes de soudure ; la première intervient entre mars et mai et la seconde entre octobre et novembre ; pendant ces périodes, la population consomme un seul repas par jour, essentiellement composé d’aliments de substitution comme la patate douce et le taro accompagnés de feuilles de manioc. En ce qui concerne l’élevage, il est centré sur les bovins, les caprins et les animaux de basse‐cour. Sur l’axe montagneux, la population fait le commerce des dérivés de l’élevage (lait, fromage,…) pour compléter la vente des produits de l’agriculture. La pêche se pratique de façon artisanale sur le lac Kivu, mais fait face au manque de matériel approprié pour son développement. Enfin, le petit commerce fait face à des problèmes de « taxes de passage», imposées au niveau des nombreux barrages situés sur les axes routiers autour de Kirotshe. Cela entraine la hausse des prix des marchandises sur les marchés. Situation sécuritaire et humanitaire Depuis l’intégration des membres du CNDP dans les forces gouvernementales, la situation sécuritaire de la zone de santé est calme dans l’ensemble. On note toutefois la présence d’autres groupes armés tels que les Mai‐Mai et les FDLR dans quelques aires de santé (Katuunda et Ufamando principalement). La présence de déplacés est encore importante dans la zone bien qu’un grand nombre d’entre eux soient déjà retournés dans leurs villages d’origine. Il n’y a pas de données précises disponibles sur la zone de santé, mais selon le rapport OCHA de Février 2011, le territoire de Masisi compte 189.255 déplacés, la plupart se sont déplacés depuis plus d’un an, et 81 853 retournés, essentiellement retournés entre octobre 2009 et juin 2010. La zone de Kirotshe compte principalement des retournés depuis la fermeture des camps de Goma en septembre 2009 et l’intégration du CNDP. Interventions Humanitaires La zone de santé bénéficie de l’appui de plusieurs ONG qui interviennent dans différentes domaines: 
ACF, en nutrition et en sécurité alimentaire, et jusqu’a récemment en eau et assainissement 
CEMUBAC, en nutrition et soutien au fonctionnement de l’HGR 
UNICEF, en médicaments et intrants nutritionnels 
Fond Mondial, dans le cadre de la lutte contre le SIDA, le paludisme et la tuberculose. ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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.I.2. Le programme nutritionnel soutenu par ACF‐USA En décembre 2008 ACF s’est engagé dans le renforcement des capacités techniques et opérationnelles de la zone de santé selon l’approche PCCMA avec 2 UNTA et 1UNTI avant d’étendre progressivement la couverture en mai 2009 à 8 UNTA, en février 2010, 12 UNTA et enfin en avril 2011 à 14 UNTA et une UNTI. La participation communautaire, essentielle pour le fonctionnement de cette approche a été mise en place à travers 2 acteurs clés des activités de santé en RDC : 
les centres de santé, en charge du dépistage passif des enfants qui fréquentent la consultation de routine dans les centres de santé ; 
les Relais communautaires (ReCos), qui sont des volontaires élus par leur communauté, et dont le rôle est de véhiculer des messages de santé dans les ménages qui leur sont alloués, et de veiller à ce que les recommandations (en termes de vaccination, prévention pour la malaria, etc.) y soient appliquées. Les infirmiers des centres de santé et la majorité des ReCos de la zone de santé de Kirotshe ont été formés et équipés pour pouvoir assurer le dépistage de la malnutrition. De janvier à juillet 2011, 1193 cas ont été admis et traités. L'évolution du nombre de nouvelles admissions mensuelles dans le programme nutritionnel thérapeutique depuis 2008 est présenté dans le graphique suivant: Graphique 2 : Évolution du nombre d'admissions, Zone de santé de Kirotshe En mars 2011, ACF a réalisé une enquête nutritionnelle pour documenter la situation nutritionnelle anthropométrique dans la zone de santé. Cette enquête a révélé des prévalences de 2,6% (1,7% ‐ 4,0%) et 0,2% (0,0% ‐ 0,7%) respectivement pour la Malnutrition Aigue Globale et la Malnutrition Aigue Sévère1. Ces taux sont en deçà des seuils d’urgence et d’alerte définis en RDC selon la politique nationale mais il faut prendre en compte les facteurs aggravants tels que le déplacement des populations, les maladies 1 Taux de malnutrition exprimés en Z‐scores, référence NCHS, avec un intervalle de confiance à 95%. ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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phytosanitaires comme la mosaïque du manioc et le wilt du bananier, etc. pour une meilleure appréciation des besoins nutritionnels de la population de la zone de santé de Kirotshe. Après 10 mois de mise en œuvre, ACF organise la présente enquête afin de mesurer la couverture (périodique et ponctuelle) du programme nutritionnel thérapeutique. .II. OBJECTIFS Les objectifs de l’enquête de couverture sont les suivants:  Mesurer le taux de couverture du programme de traitement communautaire de la malnutrition sévère supporté par ACF‐USA dans la zone de santé de Kirotshe ;  Identifier pour quelles raisons des enfants malnutris sévères ne font pas partie du programme de traitement ;  Formuler des recommandations pour améliorer la couverture et l’acceptabilité du programme nutritionnel. .III. METHODOLOGIE La méthodologie de CSAS (Centric Systematic Area Sample, soit méthode de l’échantillon en zone centrique systématique) a été utilisée. .III.1. Définition de la zone théorique de couverture Dans un premier temps, il faut choisir la carte la plus détaillée possible de la zone de santé où se trouve le programme; dans ce cas, la zone de santé de Kirotshe. Ensuite, il faut placer les centres nutritionnels sur la carte et appliquer sur la carte un quadrillage composé de carrés de 4 kilomètres de côté, tout en maximisant la surface de la zone couverte par les carrés avec le plus petit nombre de carrés possible (annexe 3). Un carré est considéré comme valide pour l’enquête si au moins 50% de sa surface est comprise dans la zone de couverture théorique du programme. Ensuite, il faut attribuer à chacun de ces carrés un code selon un axe Ouest – Est (axe des ordonnées) et Sud – Nord (axe des abscisses) (annexe 3). Pour cette enquête, 75 carrés ont été obtenus. .III.2. Définition du concept de malnutrition aigue sévère Le terme local retenu pour désigner la malnutrition dans la zone de Kirotshe est «Nshiri », a la fois pour le kwashiorkor et le marasme. Des photos de cas type ont été montrées pour illustrer le concept (annexe 4). Dans cette enquête, on ne cherche les cas de malnutrition que parmi les enfants de moins de 5 ans, cette tranche d’âge étant la plus vulnérable et la plus touchée par cette pathologie. Néanmoins, tous les cas de malnutrition rencontrés sont considérés, quelque soit leur âge, dans les résultats de l’enquête, vu que le programme nutritionnel thérapeutique est ouvert à tous les groupes d’âge. ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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.III.3. Collecte des données a) Sélection des carrés 30 carrés à enquêter ont été sélectionnés au hasard, grâce au logiciel ENA (cf. annexe 5). b) Sélection des villages dans chaque carré Le principe de l’enquête de couverture selon la méthodologie CSAS est d’enquêter le village le plus proche du centre de chaque carré sélectionné. Une fois que la collecte des données est terminée dans ce village, l’équipe se rend dans le village le plus proche, puis le plus proche encore, et ainsi de suite jusqu'à ce que l’échantillon soit complet pour ce carré. La taille de l’échantillon est en fait définie par le nombre d’enfants que l’équipe d’enquête est capable d’enquêter dans chaque carré, selon des critères précis, dans une journée de travail. Le travail de collecte de données par carré s’arrête donc lorsque la journée de travail s’achève. c) Sélection des enfants dans les villages 
Identification du/des guide(s) Au niveau des villages, la première étape a consisté en l’identification d’individus ayant la capacité de guider l’équipe vers tous les enfants malnutris aigus sévères du village et uniquement ces derniers. Après s’être présentée au chef du village et lui avoir expliqué le but de la visite, l’équipe demande à être présentée à des guides potentiels. Il est essentiel de cibler des personnes ayant une très bonne connaissance du village sur les plans médicaux et sociaux. Ces personnes sont, le plus souvent, les Relais Communautaires, les membres des Comités de Santé, les accoucheuses traditionnelles, les médecins traditionnels, etc. Une fois ces guides identifiés et rencontrés, l’équipe leur explique ce qu’elle recherche, en décrivant les enfants malnutris sévères à l’aide de photos ainsi qu’en utilisant les termes locaux utilisés pour décrire la malnutrition aigue, et globalement tous ce que la communauté associe à cette pathologie, tels que définis lors de la phase de préparation. La question suivante est posée : "Pourriez‐vous nous conduire auprès des enfants malades, maigres, qui perdent du poids, qui ont des œdèmes dans les deux pieds, qui sont dans les programmes de traitement de la malnutrition, ou auprès de familles qui ont un fort risque d’avoir des enfants connaissant ces conditions ?" Il s’agit, bien sûr, davantage d’une discussion que d’une simple question posée aux guides, cette dernière n’ayant pour but que de résumer les besoins de l’équipe. 
Récolte des données Les mesures anthropométriques de chaque enfant proposé par le(s) guide(s) ont été prises et enregistrées sur une feuille dont le format est présenté en annexe 6. La définition des cas de malnutrition aigue sévère s’est faite selon les critères suivants, identiques à ceux pratiqués dans les centres UNTA et UNTI: Périmètre Brachial (PB) < 110 mm (pour les enfants d’une taille supérieure à 65 cm) ET / OU Rapport Poids / Taille < 70% selon les standards de référence NCHS ET / OU Œdèmes bilatéraux, quelque soit leur grade ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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La définition du statut de l’enfant sur cette feuille répond aux définitions suivantes: Cas sévères: Enfants de 6 à 59 mois répondant aux critères de la malnutrition aigue sévère tels que définis ci‐dessus. Cas sévères dans le programme UNTA/UNTI : Tous les cas sévères de 6 à 59 mois en cours de traitement dans un centre UNTA ou UNTI. Tous les cas dans le programme UNTA/UNTI : Tous les enfants de 6 à 59 mois en cours de traitement dans un centre UNTA ou UNTI, quelque soit leur statut nutritionnel. A partir des données collectées sur le terrain, les taux de couverture ponctuelle et « périodique » ont été calculés en utilisant les formules suivantes : (Enfants touchés par la malnutrition et admis dans un programme) x 100 Couverture ponctuelle = ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ (Total des enfants malnourris) (Enfants enrôlés dans un programme nutritionnel, malnourris ou pas) x 100 Couverture périodique =‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ (Enfants enrôlés dans un programme + enfants malnourris mais non enrôlés) Un questionnaire identique à celui présenté en annexe 7 a été rempli pour chaque cas sévère non couvert par le programme. Les mamans de ces cas se voient ainsi demander si elles savent que leur enfant est malnutri sévère puis, en cas de réponse affirmative, si elles ont connaissance d’un programme destiné à traiter leur enfant. Si la maman répond par l’affirmative à ces deux questions préalables, il lui est demandé pourquoi elle n’a pas amené son enfant dans un centre nutritionnel pour le faire traiter. Les réponses fournies sont ensuite cochées dans la liste des réponses définies dans la feuille d’échec de couverture. Cette information permet de comprendre pourquoi certains enfants malnutris sévères ne sont pas dans le programme, et offre des pistes d’amélioration pour l’acceptabilité et la couverture du programme. .IV. ANALYSE DES DONNEES L’analyse des données collectées sur la feuille de l’enquête de couverture est conduite grâce au logiciel “OpenCSAS”2. Les autres données ont été analysées grâce au logiciel Excel. .V. RESULTATS DE L’ENQUETE DE COUVERTURE .V.1. Taux de couverture 5 équipes constituées de 3 personnes, dont 1 chef d’équipe et 2 peseurs mesureurs par équipe, ont réalisé l’enquête sur le terrain. Ils ont tous été recrutés parmi les Relais Communautaires ou d’autres membres de la communauté de la zone de santé. 2
Disponible sur le site: www.brixtonhealth.com/software.html ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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Une formation a eu lieu du 15 au 18 juillet 2011 ; elle portait sur la définition de la couverture, le principe de la méthodologie, les critères de malnutrition aiguë et la prise de mesures anthropométriques, de façon théorique et pratique. L’enquête de couverture proprement dite a été réalisée du 19 au 25 juillet 2011. 114 enfants désignés par la communauté comme « Nshiri » ont été mesurés par les équipes dans les villages visités. 39 d’entre eux présentaient les critères de malnutrition aigue sévère, et 24 d’entre eux étaient admis dans le programme thérapeutique, au jour de l’enquête. Après analyse des données, les résultats de l’enquête de couverture sont les suivants: Couverture périodique : 81,2% (95% CI = 71,2% ‐ 88,8%) La couverture périodique représente la proportion d’enfants enrôlés dans le programme thérapeutique par rapport à tous les enfants enrôlés + les cas de malnutrition sévère. Elle est différente de la couverture ponctuelle, car les enfants enrôlés dans le programme ne présentent plus, au bout de quelques jours ou semaines, les critères de malnutrition, même s’ils n’ont pas encore atteint les critères de décharge. Cet indicateur donne une idée de la couverture du programme sur une période plus longue que la période de l’enquête seule. Dans cette enquête, 65 enfants parmi les 114 enquêtes étaient enrôlés dans le programme thérapeutique le jour de l’enquête. 41 d’entre eux ne présentaient plus les critères d’admission. Couverture ponctuelle : 61% (95% CI = 44,5 % ‐ 75,8 %) Cette couverture représente, au moment de l’enquête, la proportion de cas malnourris qui sont dans le programme, par rapport à tous les cas malnourris sévères rencontrés. Dans cette enquête, sur 39 enfants malnourris sévères rencontrés, seulement 24 étaient enrôlés dans le programme thérapeutique au jour de l’enquête. La taille de l’échantillon sur lequel est fait le calcul induit un intervalle de confiance important (44,5% à 75,8%). Ces chiffres sont encourageants, car il montre que le programme thérapeutique comprend un nombre d’enfants du même ordre de grandeur que le nombre de cas de malnutrition trouvés. Les résultats détaillés de l’enquête sont présentés ci dessous au travers des outils suivants: - Les cartes de la couverture périodique et ponctuelle (graphiques 2 et 3) ; - Un tableau résumant les résultats par carré ; - Un graphique résumant les raisons pour lesquelles les enfants sévèrement malnourris non couverts par le programme ne participent pas au programme. ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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Graphique 3: Carte de la couverture périodique du programme nutritionnel thérapeutique, Kirotshe, Juillet 2011 Légende : Le rectangle représente la couverture périodique. Le niveau de remplissage représente le taux de cette couverture, sur une échelle de 0 à 100 %. La ligne centrale dans les rectangles représente le seuil des 50%. Le petit carré blanc remplace les rectangles dans les carrés où aucune donnée n’est disponible pour analyse (pas de cas sévères ni de cas enrôlés trouvés) ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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Graphique 4: Carte de la couverture ponctuelle du programme nutritionnel thérapeutique, ZS kirotshe, Juillet 2011 Légende : Le rectangle représente la couverture périodique. Le niveau de remplissage représente le taux de cette couverture, sur une échelle de 0 à 100 %. La ligne centrale dans les rectangles représente le seuil des 50%. Le petit carré blanc remplace les rectangles dans les carrés où aucune donnée n’est disponible pour analyse (pas de cas sévères ni de cas enrôlés trouvés) ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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Tableau 2: Tableau de résumé des résultats de l’enquête de couverture, ZS Kirotshe, juillet 2011 Carré distance de UNTA/UNTI Nombre d'enfants visités Cas sévères Cas sévères Tous les cas dans dans le le programme programme 3.3 42 4 3 2 3.5 36 2 0 4.3 47 3 4.4 24 4.5 Couverture ponctuelle Couverture périodique 3 66,70% 75,00% 0 0 NA NA 1 0 2 0,00% 66,70% 3 1 0 0 0,00% 0,00% 24 3 2 1 1 50,00% 66,70% 5.4 24 7 4 2 3 50,00% 60,00% 6.4 18 3 1 1 2 100,00% 100,00% 6.6 2 6 3 3 5 100,00% 100,00% 7.4 18 2 1 1 2 100,00% 100,00% 7.8 3 0 0 0 0 NA NA 8.3 4 4 2 1 3 50,00% 75,00% 8.4 3 6 3 2 4 66,70% 80,00% 8.6 4 4 2 1 3 50,00% 80,00% 8.8 4 6 2 2 3 100,00% 100,00% 9.6 6 5 2 2 3 100,00% 100,00% 9.7 5 5 0 0 0 NA NA 10.3 10 0 0 0 1 NA NA 10.4 4 3 0 0 0 NA NA 10.7 3 0 0 0 0 NA NA 10.8 8 3 1 0 2 0,00% 66,70% 10.9 4 4 1 1 3 100,00% 100,00% 10.10 16 4 2 1 4 50,00% 80,00% 11.6 4 5 1 1 4 100,00% 100,00% 12.9 5 5 1 0 2 0,00% 66,70% 12.11 7 7 2 1 5 50,00% 83,30% 13.6 1 5 2 1 3 50,00% 75,00% 13.7 2 4 0 0 2 NA 100,00% 14.11 4 5 0 0 2 NA 100,00% 15.10 6 4 1 1 3 100,00% 100,00% 15.11 4 2 1 0 0 0,00% 0,00% 114 39 24 65 61,00% 81,20% TOTAL Pour pouvoir interpréter ces résultats comprendre la couverture de la zone de santé par le programme, il est difficile de regarder la tendance selon les carrés ; il faut faire une appréciation globale de l’ensemble de la zone de santé. -
Vue les dispositions des UNTA dans la zone, les distances des villages par rapport aux structures de prise en charge ceux‐ci pouvaient influencer la couverture dans la zone car neuf aires de santé sont à plus de 10 km et une telle distance prend beaucoup de temps à l’accompagnant pour amener son enfant dans la structure UNTA la plus proche. -
Quelques carrés des aires de santé qui sont à plus de 20 km des structures de prise en charge ont des résultats satisfaisant (plus de 50%) ; ceci s’explique par la présence des relais actifs dans cette partie de la zone et le courage de la compréhension de la population sur la malnutrition ; il s’agit des aires de santé de Katuunda, Ufamando et Kabingu. -
La réalisation des activités des ReCos dans la zone semble avoir de l’influence dans la couverture de zone ; en effet, dans les aires de santé où il y’a les ReCos actifs la couverture semble être bonne, contrairement aux autres ou les ReCos ne sont pas actifs. -
La présence de l’UNTA dans l’aire de santé ne semble pas nous montré qu’il y’a influence sur la couverture du programme car nous voyons que même les aires de santé qui n’ont pas des UNTA semble avoir les couvertures satisfaisantes à savoir les aires de santé de Katuunda, Ufamando, Kabingu et Kausa. Il nous semble difficile de comprendre que les meilleures couvertures ≥50% sont presque dans la majorité des aires de santé enquêtées de la zone ; les raisons seraient que ces aires de santé ont des ReCos actifs et qui semblent sensibiliser leurs populations sur le programme nutritionnel et la nécessité de conduire les enfants malnutris dans les UNT. Il faut garder en tête que les limites de l’enquête, particulièrement la petite taille de l’échantillon total en raison du nombre très réduit de cas trouvés par aire de santé et la méconnaissance de certains guides de leur milieu et leurs difficultés à emmener nos équipes vers les enfants malnourris sévères ou enrôlés dans le programme, limitent substantiellement l’analyse qui peut être faite par aire de santé. Il est donc plus prudent de regarder les résultats dans leur ensemble. Nous ne détaillerons donc pas l’analyse géographique plus en avant. Il est à souligner que dans 6 carrés sur 30 enquêtés, aucun cas n’a été trouvé, ce qui laisse ces carrés, et donc une partie des aires enquêtées, sans informations. .V.2. Raisons de non participation au programme La 2ème partie de l’enquête visait à identifier les raisons pour lesquelles les cas sévères ne font pas partie du programme. Sur 31 cas sévères non couverts par le programme : ‐
9 accompagnants ont répondu qu’ils ne savaient pas que leur enfant était malnourris (soit 29 % des cas non couverts) ‐
Parmi les 22 accompagnants qui savaient que leur enfant était malnourris, 3 (soit 13,6%) ont affirmé qu’ils ne savaient pas où aller pour le faire soigner. ‐
19 ont répondu positivement aux questions : « savez‐vous que votre enfant est malnourri ?» et « Connaissez‐vous un programme où votre enfant pourrait être traité? ». Il leur a été demandé pour quelles raisons l’enfant ne faisait pas partie du programme thérapeutique. Les réponses et leur fréquence sont présentées dans le graphe ci‐dessous: ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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Graphique 5: Raisons données par les accompagnants des enfants malnourris sévères non couverts par le programme, ZS Kirotshe, juillet 2011. Reprenons chacune de ces réponses pour les remettre dans le contexte: ‐
« Ne sait pas où aller » : l’enfant est un déplacé, la maman connaît le programme depuis son milieu d’origine. Comme elle est encore nouvelle dans son milieu d’accueil, elle ne savait pas que dans le centre de santé le plus proche il y’avait le programme de prise en charge. ‐
« Pas le temps de participer au programme » : certains parents sont occupés aux travaux des champs ou à d’autres tâches et ne peuvent se rendre disponibles pour participer aux distributions. Dans ce cas, il faudrait voir si une autre personne de la famille ou du village pourrait se rendre avec l’enfant au centre nutritionnel. ‐
« Abandon du programme » : l'enfant était admis dans le programme, mais a abandonné en cours de traitement, avant d’avoir atteint les critères de décharge. L’enfant que nous avons trouvé a abandonné quand la famille s’est déplacée à cause de l’insécurité. Il faut toujours sensibiliser les retournés d’aller dans les programmes. ‐
«Préfère faire soigner son enfant chez un tradi praticien» il est encore difficile chez certains de comprendre pour faire soigner les maladies dans les structures de soins, parce que chez les tradi praticiens il peut se faire soigner et payer la facture de soins en nature par contre pour les structures de soins il faut toujours de l’argent. ‐
« Le programme est trop loin du domicile » : la maman connait la malnutrition et connait bien la où se trouve le programme mais elle trouve que le programme est trop loin par rapport à leur maison car dans leur aire de santé il n y a pas de structure de prise en charge ; il faut donc aller dans l’aire de santé voisine qui est à deux jours de marche aller et retour l’accompagnant trouve que c’est une perte de temps pour lui pour un seul enfant. ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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« Mère/accompagnant malade » : au moment ou l’accompagnant est malade l’enfant n’a pas une autre personne pour l’accompagner les jours de la distribution au centre de santé et ne cherche pas à trouver quelqu’un d’autre. .VI. DISCUSSIONS L’objectif en termes de couverture pour un programme de type PCCMA en milieu ouvert est > 50%, selon les standards Sphère. Pour le programme thérapeutique de Kirotshe, le taux de couverture ponctuelle est 61% et le taux de couverture périodique de 81,2%. Ces taux sont largement au dessus de la référence de 50%. Pour les enfants qui sont hors du programme, les raisons avancées par les parents ou accompagnants sont importantes; elles aident à identifier les aspects à améliorer pour augmenter la couverture du programme. La connaissance des signes de la malnutrition par les mères/accompagnants ainsi que la connaissance de l’existence du programme et des structures qui offrent le traitement de la malnutrition sévère sont bonnes: 22 des 31 mères/accompagnants (71,0%) qui n’avaient pas accompagné leur enfant au programme savaient que leurs enfants étaient malnourris. Parmi ces 22 accompagnants qui savaient que leurs enfants étaient malnourris, 19 (soit 61,3 %) ont affirmé qu’ils savaient où aller pour le faire soigner. Ces résultats, même s’ils pourraient être meilleurs après plus d’n an d’existence du programme nutritionnel, sont assez encourageants et dénotent une certaine connaissance par la communauté de la malnutrition et de l’existence du programme de prise en charge mis en place par ACF. Une grande partie des raisons données par les accompagnants pour ne pas participer au programme révèlent par contre une incompréhension des principes du programme et du comportement des individus par rapport au programme. Il s’agit de la honte qu’ont les mères pour amener l’enfant à l’UNT, de la non‐compréhension des critères de référence et d’admission dans le programme. Il est donc essentiel de sensibiliser la population sur : 
les critères de référence et d’admission ; 
les principes de réadmission en cas de rechute de l’enfant ; 
la malnutrition qui est une maladie comme les autres et se soigne comme les autres maladies. D’autres raisons pour ne pas participer au programme sont liées aux comportements sociaux de la communauté et au manque d’information. En en effet certains pensent que le programme nutritionnel cible uniquement les déplacés, etc. Bien que ce comportement soit ancré dans la communauté il est préférable de sensibiliser la population pour qu’elle comprenne que le programme c’est pour les malnourris sans discrimination et non pour une partie des gens. Enfin, une dernière série de raisons reflètent plutôt les contraintes de la vie quotidienne auxquelles les femmes font face (« Le mari/la famille refuse l’admission », « mère/accompagnant malade », « ne sait pas ou aller »). Comme mentionné précédemment, la femme est celle qui est chargée des nombreuses tâches domestiques et souvent des travaux des champs. Changer le statut de la femme, le rôle respectif des hommes et des femmes et alléger les tâches des femmes au sein de la famille relève d’un long processus évolutif et est encore loin d’être une réalité en RDC, et particulièrement dans la Zone de Santé de Kirotshe. Sensibiliser les hommes est donc essentiel, pour leur permettre soit d’amener leurs enfants ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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au centre de santé eux‐mêmes si leur femme n’a pas le temps, soit en déchargeant leurs femmes de certaines tâches. Il s’agit d’un processus à long terme, nous ne pouvons que l’encourager dans nos activités de sensibilisation. .VII. CONTRAINTES ET LIMITES DE L’ENQUETE -
Certains aires de santé sont difficilement accessibles, et ne peuvent être atteintes qu'a pieds; la récolte de données a donc commence tard et s'y est terminée tôt. c'est le cas des aires de Katuunda, Ufamando et Kabingu. -
Il est aussi important de signaler que la situation d’insécurité dans certaines aires de santé nous poussaient à quitter le terrain assez tôt ce qui ne nous permettait pas d’atteindre le maximum des villages dans les carres -
Aucun enfant répondant aux critères (malnourri sévère ou enrôlé dans le programme) n’a été trouvé dans 6 des 30 carrés enquêtés. Cela ne veut pas nécessairement dire qu’il n’y avait pas d’enfants malnourris dans ces carrés, toutefois aucune information sur ces carrés n’a pu être établie. .VIII. RECOMMANDATIONS A partir des résultats de cette enquête, nos recommandations sont les suivantes:  Poursuivre la stratégie de désengagement en laissant les activités de prise en charge nutritionnelle dans toute la zone de santé sous la supervision de la BCZS ;  Continuer la surveillance nutritionnelle de la zone car les facteurs aggravants peuvent facilement changer la situation nutritionnelle dans la zone ;  Renforcer la sensibilisation dans les communautés avec comme objectif : -
d’améliorer la connaissance des communautés sur les signes de la malnutrition et sur la continuité du programme de prise en charge dans la zone de santé malgré le désengagement d’ACF. -
de sensibiliser les leaders davantage sur la nécessité de s’investir dans le traitement de la malnutrition dans les structures de prise en charge et non chez les tradi praticiens ; -
d’étendre la sensibilisation à toutes les aires de santé de la zone de santé de Kirotshe, y compris les aires de santé qui n’ont pas des structures de prise en charge  Continuer à accompagner les Recos pour qu’ils renforcent leurs activités de dépistage dans les communautés. ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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.IX. ANNEXE 1: Liste des UNTA et UNTI appuyées par ACF‐USA dans la Zone de Santé de Kirotshe Structure nutritionnelle Date d’ouverture UNTI Kirotshe UNTA Shasha UNTA Sake UNTA Bweremana UNTA Matanda UNTA Ngungu UNTA Karuba UNTA Rubaya UNTA Matanda UNTA Bishange UNTA Kingi UNTA Murambi UNTA Kashebere UNTA Bitonga UNTA Muumba Décembre 2008
Décembre 2008
Décembre 2008
Mai 2009
Mai 2009 Mai 2009
Mai 2009
Mai 2009
Mai 2009
Février 2010
Février 2010
Février 2010
Février 2010
Avril 2011
Avril 2011
.X. ANNEXE 2: la carte utiliser pour définir la zone de couverture. ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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.XI. ANNEXE 3:Découpage de la zone en carré, numérotation des axes Est‐Ouest et Nord‐ sud, numérotation des carres dans la zone couverture par le programme nutritionnel et tirage aléatoire des 30 carrés à enquêter .XII. ANNEXE 4: Photos de cas typiques de kwashiorkor et de marasme utilisées par les enquêteurs. ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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.XIII. ANNEXE 5: Liste des carrés sélectionnés Coordonnées du carré 3.3 3.5 4.3 4.4 4.5 5.4 6.4 6.6 7.4 7.8 8.3 8.4 8.6 8.8 9.6 9.7 10.3 10.4 10.7 10.8 10.9 10.10 11.6 12.9 12.11 13.6 13.7 14.11 15.10 15.11 Villages dans le carré Katuunda, Rambo Buhongo, Katoyi Muhololo Bukuba,remeka Mahya, Kishonja Fungura,Miano Kasake,Rufufu Ruzirantaka,shovu Kabingu,Kamatale Mateus,Kasura,rubaya Kahurizi,Kalambika Nyamatovu,Fungura Kazinga,Ruzinga Kabingu,Kinduzi Katembe,Chaninga Mushaki,Mushununu Bunyao,Kabalekasha Nyamoma,Kashovu Mutambala Murambi,Rueyo Gora,Anika Ruvunda,Kahuzika Kirotshe,Ngumba Katembe,Muswira Kahusa,Muyange Mubambiro,Malujutsa Kimoka,Machai Kisingiti,Nyabibwe Luhonga,Bujovu Munghondo,Kakomere Aire de santé qui contient ces villages Katuunda Ufamando Katuunda Ufamando Ufamando Ufamando Kabingu Ngungu Kabingu Rubaya Bitonga Bitonga Karuba Matanda Karuba Matanda Bishange Bweremana Mutambala Murambi Kingi Kausa Kirotshe Kingi Kausa Sake Sake Kingi Kingi Kingi Structure nutritionnelle qui dessert la population de ces villages Ngungu Ngungu Ngungu Ngungu Ngungu Ngungu Ngungu Ngungu Ngungu Rubaya Bitonga Bitonga Karuba Matanda Karuba Matanda Bishange Bweremana Mutambala Murambi Kingi Kashebere shahsa Kingi Kashebere Sake Sake Kingi Kingi Kingi ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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.XIV. ANNEXE 6: Questionnaire d’enquête de couverture Carré UNTI/UNTA: ____________________ Village enquêté: __________________ Distance de l’UNTI/UNTA (km): _________ Date de l’enquête: ___________ Équipe: ______ Nom de l’enfant Cas sévère? 0/1 Cas sévère dans le programme UNTA/UNTI? 0/1 Tous les cas dans le programme UNTA/UNTI? 0/1 Remarques Remplir le format « échec de couverture » pour tous les cas sévères qui ne sont pas pris en charge (nb : pas en UNTA/UNTI). Tous les cas sévères et modérés qui ne sont pas pris en charge doivent recevoir une carte de référence et recevoir les explications de quand et où emmener l’enfant. ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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.XV. ANNEXE 7 : Feuille d’échec de couverture Questions adressées à l’accompagnant pour les cas de malnutris sévères non couverts dans le programme nutritionnel Numéro du carré: ___________________ village enquêté: ____________________ Nom de l’enfant: _____________________________________________ Pensez‐vous que l’enfant est mal nourri? OUI |__| NON |__| Si NON alors ARRÊTE! Connaissez‐vous un programme où votre enfant pourrait être traité? OUI |__| NON |__| Si NON alors ARRÊTE! Pourquoi l’enfant n’est pas traité pour la malnutrition? Ne pas lire les réponses au répondant. Après chaque réponse donnée demandez s’il y a “d’autres raisons?” Cocher la case appropriée pour chaque réponse donnée. Plus d’une case peut être cochée. Réponses J’ai fait soigner mon enfant chez le guérisseur/féticheur/médecine traditionnelle J’ai fait soigner mon enfant dans une chambre de prière Mère /accompagnant malade J’ai honte d’aller au centre Il n’y a personne pour référer mon enfant au centre de santé
Je ne sais pas où aller Le programme est trop loin du domicile Ce programme est pour les déplacés et non les résidents
La route est dangereuse pour arriver au centre
Mon mari ou ma famille ne me laisse pas y aller
Le personnel du centre de santé demande de l’argent (précisez si la personne l’a entendu ou la expérimenté?) Le personnel du centre de santé est impoli ou difficile
Je n’ai pas le temps d’y aller (travail au champ par exemple)
Remarques Le temps d’attente est trop long Le programme est souvent en rupture de nourriture Il n’y a pas assez de nourritures distribuées Enfant (ou fratrie ou autre enfant) a été refusé auparavant L’enfant était dans l’UNTI /UNTA et a été transféré vers l’UNTI /UNTA mais j’ai refusé le transfert (précisez la raison du refus de transfert) Enfant (ou fratrie) était dans un programme et a abandonné (raison?) Noter toute autre raison donnée qui n’est pas dans la liste ci‐dessus: Mère / accompagnant malade __________________________________________________________________ ACF Enquête de Couverture - Zone de Santé de Kirotshe – RDC – Juillet 2011
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