La Crase
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La Crase
Hémostase et coagulation Dr. L.Jacquier Hémostase • Def : processus permettant l’interruption du saignement dû à une lésion vasculaire mettant en œuvre facteurs vasculaire, plaquettaire et plasmatique. • Dérèglement du système – Excès de coagulation : TVP, EP, – Manque de coagulation: hémorragie – Les deux : CIVD : thrombose et saignement Rôle des plaquettes • Activation plaquettaire • Adhésion des plaquettes à la matrice sous-endothéliale lésée • Agrégation : liaison plaquette-plaquette • Sécrétion de granules • Activité procoagulante : activation de la coagulation à plusieurs niveaux Activation plaquettaire • ADP (Clopidogrel : Plavix : inhibiteur de l’ADP plaquettaire) (stress aigu, maladie aigue) • Thrombine (coagulation) • Collagène ++ • Adrénaline – Endothélium normal protégé par cellule endothéliale qui fabrique NO et Prostacycline – Lors lésions Vx ou tissulaire : collagène mis à nu et puissant activateur plaquettaire Adhésion plaquettaire • Une fois activée, activation de pseudopodes • Adhésion due à des récepteurs de surfaces – GP 1B plaquettaire qui se lie au facteur de von Willebrand et permet l’adhésion à l’endothélium • Si déficit : maladie de Von Willebrand avec diathèse hémorragique – GP 1A/ 2A qui se lie directement au collagène exposé du vx endommagé Agrégation plaquettaire • Intégrine de surface GPIIb / IIIa se lie au fibrinogène circulant – En cas de déficit en GP IIb/IIIa : Thrombopathie de Glanzmann Inhibiteur des R plaquettaires GP IIb et GB IIa • Action: empêche le fibrinogène de se fixer sur les plaquettes • Indication: - NSTEMI - Angor instable • Reopro (abciximab) : perfusion iv 12-24h – Contrôle des plaquettes à 6-12-24h • Aggrastat (tirofiban) • Integrilin (Eptifibatide) Sécrétion plaquettaire • Sécrète ADP(inhibée par Plavix = clopidogrel) et sérotonine qui – recrute d’autres plaquettes : – stimule une vasoconstriction locale • Tromboxane A2 stimule l’aggrégation plaquettaire et vasoconstriction (l’aspirine inhibe Cox1 donc la formation de Thromboxane A2) • PDGF : stimule réparation locale et stimule aussi ATS.. Activité procoagulante plaquettaire • Les plaquettes activées interagissent avec la coagulation à plusieurs endroits via les phospholipides membranaires plaquettaires avec – Facteur VIII (voie intrinsèque) – Facteur Xa (2 voies) La coagulation = formation d’un caillot • Voie intrinsèque = activée par l’intérieur de l’endothélium lésé (surface négative ) et activée in vitro par thromboplastine ÆPTT • Voie extrinsèque = activée par l’extérieur càd du tissu ou vx lésé – > INR (TP = Quick) • Les 2 voies entraînent l’activation du facteur X responsable de l’activation de la Thrombine Æ fibrine Æ caillot insoluble Schéma de la coagulation Contrôle d’extension du caillot si déficit : risque de TVP • Protéine C et S : inactive le facteur Va et VIIIa • Antithrombine 3 (ATIII) – Neutralise Xa, IXa, XIIa, XIa en formant un complexe – L’héparine (Liquémine) se lie à ATIII et augmente l’effet anti-thrombotique de 10004000 x !! Sintrom et Marcoumar = anti-vitamine K • Les facteurs II (prothrombine) , VII, IX, X, protéine C et S sont fabriqués par le foie et sont vitamine K dépendants – Carboxylation hépatique de l’acide glutamique terminale dépend de la vit K – Efficacité clinique : INR (TP = Quick) : INR visé entre 2-3.5 selon pathologie – Antidote : • Vit K (Konakion): agit après 8-12h minimum car le foie doit synthétiser • Plasma frais congelé (contient les facteurs de coagulation): action immédiate – !!! Lors introduction sintrom l’inhibition des Protéine S et C est plus rapide que les autres facteurs (VII) Æ climat prothrombogène : ad liquémine + sintrom jusqu’à ce que 2 INR efficace (but : INR 2-3) – Exception : FA découverte fortuite sans embolie manifeste ! – Indication : TVP, EP; FA, prothèse cardiaque, anévrysme VG, IC sévère. – Complication : hémorragie ,Nécrose cutanée lors de l’introduction du TTT du thrombose sc (car inhibe protéine C) – DD entre insuffisance hépatique et carence en vit K: doser facteur VII et f t V it i K dé d t !! Liquémine = héparine • • • • • Se lie à AT3 et l’active de 1000x4000x et inactive le IXa, XIa, XIIa, et thrombine (II) ½ vie 2h Injection: sc (prophylaxie) ou iv continu Antidote : protamine : 1mg neutralise 100 UI d’héparine Suivi : – PTT : contrôle à 6h (viser 1.5-2x le PTT de départ) si iv continu – Anti-Xa liquémine: semble plus précis ! • • • Dose : bolus 5000 UI 8 75 UI /kg) puis 400 UI/kg/24h Indications: FA, TVP, EP, SCA, .. Complication: – TIH (1-5 %): suivre plaquette 1x sem.!! Chute des plaquettes (de 50 %) entre 5-8 j ou 1j si ATCD d’exposition à liquémine thrombose ou R à la liquémine. DX: Ac anti-PF4 TTT: arrêt liquémine et relais par Refludan (suivi PTT) (lépirudine) ou Orgaran (danaparoide) suivi par anti-Xa - Hémorragie HBPM (clexane, fraxiparine…) • Action: inhibition facteur IIa (thrombine) et Xa • Elimination : rénale cave si IRC (Cockcroft < 30 ml/min) car s’accumule!! Préférer liquémine • Suivi: anti-Xa !!! • Antidote: pas d’antidote spécifique mais protamine neutralise environ 60 % ! • Posologie: selon poids 2x jours sc • Indication: même que liquémine Arixtra (fondaparinux) • Mécanisme: anti-Xa • Indication validée : prévention TVP post PTH en orthopédie • Si ATCD de thrombopénie induite à l’héparine ou HBPM peut être utilisée en prévention ! • Posologie: 2.5 mg sc dès 6h post op • Suivi : anti-Xa mais rarement utilisé Trouble de l’hémostase • PTT et INR normal - Thrombopénie Thrombopathie Aspirine, plavix Maladie de von Willebrand (parfois PTT allongé !) - Déficit en facteur XIII • PTT allongé et INR normal - Hémophilie A,B,C (89-11) - Maladie de von Willebrand - TTT Héparine - Anticoagulant lupique Trouble de l’hémostase • PTT normal et INR augmenté - Manque de facteur VII - Carence vit K - Cholestase (diminution absorption vit K) - Déficit en facteur VII - Sintrom • PTT et INR augmentés - Sintrom - Carence en vit K sévère - Héparine - CIVD : fibrinogène bas L’hémophilie • • • • • Hémophilie A : déficit en facteur VIII Hémophilie B : déficit en facteur IX Hémophilie C : déficit facteur XI : rare Labo : PTT long et INR normal et activité du facteur 8 ou 9 basse. La clinique dépend de l’activité résiduelle du facteur manquant < 1 % : sévère 1-5 % modérée 5-30 % légère >30 % frustre 1) TTT hémophilie sévère – Hémophilie A sévère : facteur VIII iv – Hémophilie B sévère : facteur IX iv 2)TTT hémophilie légère : ex saignement muqueux hyperménorrhée - Acide Tranexamique (Cyclocapron) po ou iv : antifibrinolytique Desmopressine (Minirin) : stimule la libération du facteur de von Willebrand par les cellules endothéliales Maladie de von Willebrand • Rôle du facteur de von Willebrand (fvW): 1) adhésion plaquette au sousendothélium lors vx lésé 2) stabilise le facteur VIII • 3 types : - manque quantitatif partiel : 80 % - manque qualitatif - manque totale (rare) Acquis : ciprofloxacine, LED • • Clinique : saignement muqueux surtout gynécologique (règle abondante +++) Labo : PTT normal ou augmenté (rôle stabilisant sur facteur VIII !!) -Temps saignement augmenté activité du facteur VIII diminué - INR normal . TTT: - - Léger : acide tranexamique +/desmopressin (stimule relargage du fvW par l’endothélium Sévère : facteur VIII Le syndrome des Ac antiphospholipides • Ces Ac interagissent avec les protéines des la coagulation, les plaquettes et les cellules endothéliales • Cliniques – Thrombose artérielle ou veineuse – Perte fœtale > 10 SA ou prématurité < 34 Sa ou > 3 fausses couches < 10 semaines – Ac anti-cardiolipine et Ac anti coagulant lupique + 2x en 3 mois. • TTT: anticoagulation par sintrom • Si grossesse : aspirine ou HBPM CIVD • Activation continue du système de coagulation avec – Formation excessive de thrombine (thrombus généralisé) – Consommation de plaquette et fibrinogène + autres facteurs de coagulation -Æ existence simultanée de thrombus diffus (IRA, nécrose cutanée, TVP, coma, …) et d’hémorragies (généralisée) DX : clinique Plaquette basse (consommée) DDimère élevé (reflait dégradation fibrine) INR élevé (facteur VII consommé) PTT élevé (facteurs multiples consommés) Fibrinogène bas car consommé facteur V et VIII bas (consommé) - TTT:- héparine faible dose (limiter les thrombus) et - substitution plaquette si basse - substitution Plasma frais congelé (facteur coagulation multiples) - facteur de coagulation précis selon le déficit prédominant : - facteur VII : Novoseven - ATIII : Aclotine - protéine C activée (Xigris ) : effet anti-thrombotique et antiinflammatoire lors de sepsis sévère . Cave aux hémorragie Le fibrinogène • Rôle : – – – – Agrégation plaquettaire Viscosité sanguine (VS) Phase terminale du Caillot importance clinique: • CIVD aigue : il est consommé donc diminué • Augmenté lors état inflammatoire ou infectieux DDimère • Issu de la dégradation de la fibrine = coagulation activée • Clinique : positif si > 500. • Utile si sont < à 500 pour Dx d’exclusion!! • Dosage utile lors suspicion EP, TVP, CIVD, Thrombose veineuse cérébrale • Faussement + (> 500 ) si – Infection – Inflammation – Hospitalisé (sp prise sang !) – Âge > 70 ans – Sp chirurgie – Grossesse et post partum – Néoplasie • Faussement négatif – Statine – Sintrom