Fiche de renseignements CER 2014

Cadre réservé au CE , ne rien inscrire
N° Dossier :
NOM et PRENOM :
Fiche de renseignements C.E.R. 2014
A retourner impérativement au CER SNCF de Nantes
AVANT le 31 octobre 2013
31 bd Stalingrad – BP 34121 – 44041 NANTES cedex 1
Tél. : 02.51.86.04.10. / 37.29.92. – [email protected]
N° CP du Père .....................................
N° CP de la Mère ..........................................
NOM et PRENOM de l’agent : ............................................................................................................................
Nom de jeune fille : .............................................................ou N° de salarié(e) si personnel CER .....................
Adresse domicile : ................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Code Postal : .............................................................. Ville : ...............................................................................
Tél personnel : ............................. Tél portable : ...................................... Email : .............................................
Célibataire
Vie Maritale
Pacsé(e)
Marié(e)
Veuf(ve)
Séparé(e)*
Divorcé(e)*
* Dans le cas d’une autorité parentale non conjointe, joindre une photocopie du document juridique qui justifie l’absence de
l’une des deux signatures.
Actif
Retraité(e)
Etes-vous retraitable avant le 31 décembre 2013 ?
OUI
NON
Nombre d’enfants à votre charge : ......................
Allocations Familiales :
SNCF
CAF – N° d’allocataire ..................................
Autre : précisez ..........................
ESPACE CE DE RATTACHEMENT (un seul choix possible)
NANTES
31, bd Stalingrad BP 34121
44041 NANTES Cedex 1
02.51.86.04.11.
37.09.41.
LE MANS
4, bd de la Gare
72000 LE MANS
02.43.24.42.45.
37.76.57.
ANGERS
5, rue Fulton
49000 ANGERS
02.41.87.15.24.
37.42.14.
ST-NAZAIRE
Place Pierre Sémard
44600 ST-NAZAIRE
02.51.76.34.50.
37.32.92.
LA ROCHE/YON
75, bd Louis Blanc
85000 LA ROCHE/YON
02.51.37.93.60.
THOUARS
3, rue du Dr Fouré
79100 THOUARS
05.49.66.22.84.
..................................................................................................................................................................................
DEMANDEUR
Nom : ............................................. Prénom : .........................................
Date de naissance : .......................................
N° Sécurité sociale : .....................................
Profession : ...................................................
Etablissement SNCF :................................................. Unité d’affectation : ........................................................
Tél. SNCF : ................................................................ Date d’entrée à la SNCF : ................................................
..................................................................................................................................................................................
CONJOINT
Nom : ............................................. Prénom : .........................................
Date de naissance : .......................................
Si agent SNCF :
N° de Sécurité Sociale : .................................
Profession : ....................................................
Etablissement SNCF :................................................. Unité d’affectation : ........................................................
Tél. SNCF : ................................................................ Date d’entrée à la SNCF : ...............................................
...............................................................................................................................................................................
ENFANT(S) :
NOM
Prénom
Date et lieu de naissance
Sexe
Classe scolaire, année
universitaire ou autre
(intitulé exact)
Préciser si l’enfant
est ½ pensionnaire,
externe ou interne
DOCUMENTS A FOURNIR
IFE
pour les
CLSH,
séjours
vacances
Atlantique,
activités
régionales
etc…
(indemnités
pour frais
d’études)
Cette
indemnité
est versée
aux enfants
scolarisés de
la 6ème à 28
ans, sous
certaines
conditions
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Calculer
votre
QF
Documents qui servent pour :
Photocopie du livret de famille
Photocopie du dernier avis d’imposition 2013, page où figurent les
revenus déclarés (des deux conjoints si vie maritale ou PACS) ou
photocopie de la déclaration 2013 (les 4 pages)
Photocopie de la révision des droits d’allocations familiales SNCF ou
CAF
Photocopie du haut du bulletin de salaire (jusqu’au service
gestionnaire) du demandeur uniquement
Pour les retraité(e) s ou veuf (ve) s : photocopie du dernier bulletin de
salaire et photocopie du dernier titre de pension
X
RIB (relevé d’identité bancaire ou postal)
Certificat de scolarité (pour les enfants de la 6ème à 28 ans)
X
X
Pour les enfants séparés fiscalement : photocopie du dernier avis
d’imposition 2013, page où figurent les revenus déclarés ou photocopie
de la déclaration 2013 (les 4 pages) et photocopie de la carte SNCF
X
Pour les enfants fréquentant un établissement privé (uniquement les
études supérieures) : justificatif
X
Pour les enfants hébergés à l’extérieur : justificatif (quittance de
loyer…)
Comme le prévoit la loi, la mise en œuvre de ce fichier fait l’objet d’une déclaration auprès de la Commission Nationale de
l’Informatique et des Libertés. Toute personne ayant renvoyé son questionnaire a droit d’accès et de rectification à ce fichier en
faisant une demande au C.E.R. SNCF de Nantes.
Date : ...............................................
Signature :