Quel antidépresseur?

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Quel antidépresseur?
Pour qui, pour quand,
pour quoi…
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Seront abordés
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Quelques chiffres
Définitions
L’arsenal thérapeutique
Le critères de choix
La stratégie
L’évaluation du risque suicidaire
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Épidémiologie
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Prévalence: 18% vie entière (2♀/1♂)
Suicides: 12 000 par an
TS: 120 000 par an
30 à 50% des TS 2aire à une dépression
Seulement 1/3 des déprimés vus sont
traités
• 50 à 85% rechutent
• 20% deviennent chronique
(Source: référentiel HAS)
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Présence d’un risque suicidaire
Sur 100 000 individus, il y a un risque pour
• 140 dans population générale
• 260 parmi les déprimés
• 85 parmi les déprimés traités
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Étude URCAM de 2001 en Auvergne
sur la prise en charge de la dépression
en médecine générale
Un traitement antidépresseur n’est pas
prescrit dans
• 8,5% dépressions majeures
diagnostiquées
• 14% risque suicidaire léger diagnostiqués
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Chiffres Afssaps (oct 2006):
• Seulement 50% des patients traités par AD
souffrent d’une indication AMM
• Plus de 50% des patients déprimés n’ont pas
accès aux soins
• Seulement ¼ des patients correctement
diagnostiqués reçoivent un traitement AD le plus
souvent à durée insuffisante
• En conclusion 10% des patients sont
correctement traités!
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Définition officieuse
« La dépression c’est de la colère
qui manque d’enthousiasme »
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Plus officiel, épisode dépressif
caractérisé (DSM IV):
Association de symptômes dépressifs :
• Suffisamment nombreux (au moins 5/9)
• Suffisamment durables (au moins 15 j)
• à l’origine d’une souffrance cliniquement
significative (souffrance permanente ou presque)
• à l’origine d’une incapacité fonctionnelle.
• (la dépression caractérisée peut être légère,
modérée ou sévère)
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Le DSM-IV
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Humeur dépressive
Dminution d’intérêt et plaisir
Perte ou gain de poids
Insomnie ou hypersomnie
Agitation ou ralentissement
Fatigue
Dévalorisation ou culpabilité
Difficultés concentration
Pensées de mort récurrentes
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Ce qui exclut:
L’existence de symptômes dépressifs ou
anxieux au décours d’un événement de vie
aussi signifiant soit-il (deuil, divorce,
chômage…)
(Dans les dépressions légères non
caractérisées, la chimiothérapie n’a pas
démontré une efficacité supérieure au
placébo.)
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Test repérage HAS
Au cours du dernier mois, vous êtes-vous souvent
senti abattu, déprimé ou désespéré
ET
Avez vous souvent ressenti peu d'intérêt ou de
plaisir à faire quoi que ce soit ?
2 réponses négatives: dépression peu probable
• Sensibilité 96%
• Spécificité 57%
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Imipraminiques
• Clomipramine (Anafranil), amoxapine (Défanyl),
amitriptyline (Elavil/Laroxyl), maprotiline (Ludiomil),
dosulépine (Prothiaden), doxépine (Quitaxon),
trimipramine (Surmontil), imipramine (Tofranil)
• Effets secondaires fréquents (observance)
• Toxicité aiguë inquiétante (risque suicidaire)
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ISRS
• Fluoxétine (Prozac), fluvoxamine (Floxyfral),
paroxétine (Deroxat/Divarius), citalopram
(Seropram), escitalopram (Séroplex), sertraline
(Zoloft)
• Différences pharmacocinétiques importantes (½ vie
Deroxat 1j Prozac 7j)
• Hyponatrémie chez personnes âgées
• Effets délétères hémorragiques
• Interactions CI: IMAO, sumatriptan, L- tryptophane
• Paroxétine tératogène (CIV et CIA) AFSSAPS
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IRSN
• Venlafaxine (Effexor), milnacipran
(Ixel), duloxétine (Cymbalta)
• Essentiellement les mêmes
précautions à prendre qu’avec les
ISRS
Autres antidépresseurs
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Thymorégulateurs
• Lithium
• Carbamazépine (Tégrétol)
• Valpromide (Dépamide), acide valproïque
(Dépakine), et dilvaproate (Dépakote): très
tératogène
• ECT
• Photothérapie (dépressions saisonnières)
2500 lux 1 heure tous les jours
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Les critères de choix
En fonction:
• de l'efficacité de la molécule (2 méta analyses)
• du risque suicidaire (80% intoxn médicamenteuse létales
avec imiprimaniques)
• de la comorbidité psychiatrique (TOC, PTSD, attaques
de panique, anxiété généralisée, )
• des contre indications (glaucome, cardiaque..)
• des associations médicamenteuses
• des effets secondaires recherchés
• ou à éviter
• d’ATCD d’efficacité ou inefficacité
• l'âge du patient (demi-vie plasmatique)
• préférence du patient
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« Emprunter toujours à un pessimiste;
il ne s’attend pas à être remboursé. »
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Antidépresseurs chez enfant et ado?
(AFSSAPS février 2006)
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ISRS (et tricycliques) déconseillés
Risque de comportement suicidaire accru
Et/ou comportement hostile
Les antidépresseurs n’ont pas l’AMM <18 ans
Chez l’enfant, psychott en première intention
Chez l’ado, antidépresseur pour dépression
caractérisée, sévère, et persistante
• Doit être accompagné de psychothérapie et
surveillance du risque suicidaire
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Indications des psychothérapies
• En association ou non avec antidépresseurs
• Pour formes légères ou moyennes
• Qualité relationnelle (empathie)
particulièrement importante
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Stratégie HAS
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• Dépression légère: psychothérapie seule ou
antidépresseur
• Modérée: antidépresseur + psychothérapie
• Sévère: antidépresseur (grade A)
• Poursuivre traitement 6 mois (grade A)
• Sevrer sur plusieurs semaines (Durée:
traitement long, demi-vie courte, doses élevées)
• Continuer suivi (risque rechute élevé 6-8
mois après arrêt de traitement)
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Non répondeurs
• Vérifier la posologie
• S'assurer de l'observance (1/3 des nonobservants sont repérés)
• Persister 4 semaines (sauf si patient
s'aggrave)
• Associer psychothérapie
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Prévention de récidive (HAS)
• Chez patients avec 2 dépressions sévères
dans les 4 dernières années
• Quand il existe des symptômes résiduels,
atcd familiaux
• Chez patients avec 2 dépressions dans le
passé s’il existe facteur de risque de récidive
• Seuls sertraline et venlafaxine ont l'AMM
pour traitement préventif
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Les autres indications
• boulimie (seul fluoxétine a l'AMM)
• pas l'anoréxie mentale
• troubles anxieux caractérisés:
– TOCs: ISRS, imipraminiques
– Trouble panique: idem
– Troubles anxieux généralisés (paroxetine,
venlafaxine)
– Phobies (sauf phobies simples) ISRS,
venlafaxine
– ESPT: seul paroxétine a l'AMM
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Quand diriger?
• Pour avis en particulier dans l’éventualité de suites
médicolégales (circonstances familiales difficiles,
comorbidités psychiatrique)
• Quand il n’est pas possible d’obtenir une alliance
thérapeutique
• En cas de réponse thérapeutique insuffisante au
bout de 8 à 12 semaines ou avant en fonction de la
sévérité des symptômes
• N’importe quand si le patient le demande (HAS:
consensus professionnel)
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Evaln. risque suicidaire:
1.
Niveau de souffrance
2.
Degré intentionnalité
3.
Éléments d’impulsivité
4.
Éventuel élément précipitant
5.
Moyens à disposition
6.
Qualité de soutien de l’entourage
7.
ATCDs passage à l’acte
8.
Age, sexe
9.
Consommation de toxiques
10. Existence d’idées délirantes
11. Existence de comorbidité psy ou organique
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Deux idées perso
• L’angoisse du thérapeute
• La question qui tue
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Les idées fortes
• 30% dépressions sont traitées, 50%
rechutent
• D’ou l’importance du diagnostic et d’une
durée de traitement suffisante
• Nécessité de l’évaln. risque suicidaire
• Les ADs sont déconseillés chez ados
• Pas de dépendance mais syndrome de
sevrage existe
• L’effet bénéfique des ADs est équivalent
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