Lambeau antébrachial radial ou lambeau « chinois »

Lambeau antébrachial radial
ou lambeau « chinois »
A. Carlier
Basé sur l’artère radiale, le lambeau antébrachial radial (LAR) est un lambeau
septofasciocutané. Introduit en 1981 par Yang et al. (1) comme lambeau libre,
puis en 1982 par Lu et al. (2) comme lambeau pédiculé rétrograde, le lambeau
antébrachial radial a révolutionné les possibilités de prélèvement des lambeaux
pédiculés. En effet, la fiabilité démontrée du drainage veineux rétrograde,
contraire aux notions anatomiques habituelles, a conduit à la création d’autres
lambeaux basés sur ce principe, tels que le lambeau interosseux postérieur.
Bases anatomiques
L’artère radiale (AR), branche de division de l’artère brachiale, naît habituellement au niveau de la fosse antécubitale en regard du col du radius, à deux
ou trois travers de doigt du pli du coude. De sa situation subfasciale au pli du
coude, l’AR suit longitudinalement un trajet linéaire antérolatéral dans l’avantbras. Dans son tiers supérieur, elle passe superficiellement au muscle rond pronateur (pronator teres), habituellement recouverte par le bord antérieur du corps
musculaire du brachioradial (brachioradialis). À la partie moyenne de l’avantbras, alors que ce muscle se latéralise, l’artère radiale se place au-dessus du corps
charnu du chef radial du fléchisseur superficiel des doigts (flexor digitorum superficialis) pour rejoindre la face antérieure du long fléchisseur du pouce (flexor
pollicis longus). À ce niveau, l’artère radiale est latérale au fléchisseur radial du
carpe (flexor carpi radialis), et médiale au brachioradial (brachioradialis) tout
en se superficialisant progressivement, pour gagner la région antébrachiale
distale, où elle reste dans la même position au niveau de la gouttière du pouls.
Au rebord radial du poignet, elle glisse en dessous des tendons du long abducteur du pouce (abductor pollicis longus) et du court extenseur du pouce (extensor
pollicis brevis) pour rejoindre, dorsalement, la tabatière anatomique juste après
avoir donné son rameau palmaire. Enfin, l’artère radiale rejoint la base de la
première commissure pour entrer dans la paume et constituer, après avoir donné
différentes branches dorsales, l’arcade palmaire profonde (arcus palmaris superficialis) (présente dans plus de 97 % des dissections) (3).
Dès sa naissance au niveau du coude, l’artère radiale s’insinue dans le
septum intermusculaire qui sépare la loge antérieure des loges latérale et postérieure de l’avant-bras. Il est donc essentiel de bien appréhender le trajet de
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
ce septum qui dessine un axe légèrement oblique de dedans en dehors et de
haut en bas, depuis son origine au niveau du centre de la fosse antécubitale
jusqu’au niveau de la gouttière du pouls.
Tout au long de ce trajet antébrachial, après avoir donné l’artère récurrente
radiale au niveau du coude, l’artère radiale (d’un diamètre de l’ordre de 2,6 mm)
donne naissance à des artérioles destinées aux structures avoisinantes (muscles,
tendons, périoste, nerfs, etc.), mais également des branches à distribution
cutanée antébrachiale antérieure et radiodorsale. Celles-ci quittent l’artère en
suivant un trajet septal intermusculaire pour se distribuer, en un vaste réseau
aux fascias antébrachiaux et à la peau. Ces artérioles ont un diamètre de l’ordre
de 0,3 à 0,5 mm. Il existe souvent une quinzaine de branches septocutanées
avec une distribution préférentielle au niveau de la moitié distale de l’avantbras (en moyenne 9 de ces branches s’y retrouvent). La branche septocutanée
la plus importante apparaît souvent à 7 à 8 cm du pli du poignet.
L’artère radiale est systématiquement accompagnée d’au moins deux veines
satellites ou comitantes (qui présentent un diamètre de l’ordre de 1,5 mm).
Ces veines, munies de valves, constituent un système de drainage profond,
parallèle à l’artère radiale. Elles présentent entre elles de nombreuses connexions
établissant, par « cross-over » ou par « by-pass », un drainage à double sens (antérograde ou rétrograde) (4). Ces veines satellites drainent les veinules septocutanées correspondantes. En outre, de ce côté de l’avant-bras, au niveau souscutané, le passage de la veine céphalique et de ses affluents constitue un
système de drainage superficiel annexe.
L’innervation cutanée de la région antébrachiale est assurée par le nerf
cutané latéral de l’avant-bras (n. cutaneus antebrachialis lateralis) et par la branche antérieure du nerf cutané médial de l’avant-bras (n. cutaneus antebrachialis
medialis). Leurs rameaux s’arborisent à la surface du fascia antébrachial.
Technique de levée de la forme typique (figs 1, 2)
Alors même qu’il existe plusieurs variantes, la forme la plus originale de prélèvement du LAR, en particulier en traumatologie de la main, est un lambeau
septo-fasciocutané à pédicule distal, utilisé par exemple pour la couverture des
pertes de substance dorsale de la main et du poignet (fig. 1).
Fig. 1a, b – Variantes proximale (a)
et distale (b) du lambeau septofasciocutané à pédicule distal.
a
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3
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Fig. 2a, b – Visualisation, au niveau d’un lambeau antébrachial vascularisé par l’artère radiale, du septum intermusculaire contenant les très
fins vaisseaux venant irriguer la peau. a) Schéma et coupe du lambeau ;
1, artère radiale ; 2, septum ; 3, lambeau fascio-cutané ; 4, fléchisseur
radial du carpe ; 5, brachioradial ; b) Vue per-opératoire du lambeau.
(Collection D. Le Nen.)
Avant de prélever le lambeau, il est impératif de pratiquer un test d’Allen
au poignet dans le but de vérifier la suppléance de l’artère ulnaire au niveau
de la main (5).
Le prélèvement se fait sous anesthésie au moins locorégionale, sous garrot
(après exsanguination partielle permettant de laisser encore l’arbre vasculaire
visible), avec utilisation de moyen de grossissement optique et d’un bistouri
électrique bipolaire.
En théorie, le lambeau peut emporter virtuellement toute la peau antébrachiale antérieure, et une bande dorsoradiale de 5 à 6 cm sur le rebord latérodorsal de l’avant-bras (compte tenu de la distribution septocutanée déjà rappelée).
Le lambeau peut donc être très large et très long (20 cm de longueur pour
10 cm de largeur), mais peut aussi être très petit (quelques centimètres). Il
est dessiné en fonction de la perte de substance à couvrir.
Pour ce faire, l’axe de l’artère radiale est représenté sur la peau, obliquement depuis la région centrale de la fosse antécubitale jusqu’au niveau de la
gouttière du pouls où l’artère peut être palpée (au besoin étudiée par écho
Doppler). Ensuite, le dessin du lambeau est défini en traçant d’abord sa limite
distale. Celle-ci se localise en fonction du point pivot styloïdien radial. En
utilisant un arc de rotation, le chirurgien transpose la limite proximale du
défect à couvrir à la limite antébrachiale distale du lambeau. À partir de celleci, la superficie à couvrir peut être schématisée au niveau antébrachial, en développant la surface à inciser par rapport à l’axe de l’artère radiale, avec un tiers
latéral et deux tiers médiaux.
La dissection commence par la mise en évidence du pédicule vasculaire dans
le tiers distal de l’avant-bras. Une incision longitudinale ou en zigzag, dans
l’axe de la gouttière du pouls, permet de visualiser l’artère radiale et ses comitantes, dans le septum intermusculaire. Ce premier temps permet de corriger
au besoin l’axe de dissection et parfois de réaliser en début d’intervention un
test d’Allen complémentaire (clampage et levée du garrot) pour confirmer la
suppléance ulnaire. Ensuite, le deuxième temps permet l’incision du bord
médial du lambeau, en arrêtant la dissection au niveau de l’axe du pédicule.
b
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
La section emporte la peau, le tissu sous-cutané et le fascia profond antébrachial en bloc. Il est utile de suturer le fascia au plan cutané sur le pourtour
du lambeau pour éviter que le glissement des plans incisés ne fasse perdre le
niveau correct de dissection. Celle-ci doit en effet rester subfasciale.
Le plan subfascial est levé en prenant soin de ligaturer ou de coaguler soigneusement les perforantes qui y sont rencontrées (pince bipolaire). De médial
en latéral, le fléchisseur ulnaire du carpe (flexor carpi ulnaris), le long palmaire
(palmaris longus), puis le fléchisseur radial du carpe (flexor carpi radialis) sont
successivement rencontrés. Il importe de respecter très soigneusement, surtout
dans le tiers distal de l’avant-bras, l’épitendon de ces structures, pour garantir
une vascularisation péritendineuse lors de la couverture par greffe cutanée. Lors
de cette dissection, les nerfs cutanés sont repérés, et au besoin disséqués avec
une longueur adéquate pour éventuellement réinerver le site receveur. Arrivée
au rebord latéral du fléchisseur radial du carpe, la dissection s’arrête pour respecter le septum intermusculaire comprenant l’artère et ses branches septocutanées. En soulevant le lambeau, il est souvent possible de voir leurs arborisations.
Ensuite, le troisième temps chirurgical permet l’incision du bord radial
du lambeau selon le même principe que précédemment décrit. Ainsi, le fascia
du brachioradial est emporté avec les éléments cutanés et la dissection se porte
médialement. Le brachioradial est récliné latéralement, ce qui permet de
visualiser l’émergence du rameau superficiel du nerf radial (à quatre travers
de doigt du processus styloïde radial). Ce rameau doit être impérativement
préservé. Au cours de ce temps de dissection, la veine céphalique et ses
branches sont repérées (et au besoin soigneusement prélevées pour utilisation ultérieure). Le septum intermusculaire est ainsi isolé en ayant pris soin
de le respecter (fig. 2).
Le quatrième temps libère et ligature par double point l’artère radiale au
bord proximal du lambeau. Celle-ci est alors solidarisée, après section, au fascia
et à la peau. Dès ce moment, la levée du lambeau peut se faire de proximal
en distal en descendant précautionneusement au niveau de l’espace septal entre
le fléchisseur radial du carpe médialement et le brachioradial latéralement. Il
importe d’être extrêmement précis lors de la libération du septum profondément à l’artère radiale. Les branches musculaires et périostées sont contrôlées,
en respectant les branches fasciocutanées, et en alternant la dissection de part
et d’autre de l’espace septal. Le lambeau peut ainsi être levé jusqu’au niveau
de son point pivot.
De là, il est transposé au niveau du site receveur, soit par un tunnel souscutané, soit en incisant la peau et en le plaçant adéquatement. Toute mise en
tension excessive et toute torsion du pédicule doivent être évitées. Le lambeau
et son pédicule peuvent être passés sous les tendons de la tabatière anatomique.
Cet artifice de décroisement, qui place le point de pivot au sommet de l’angle
entre le premier et le deuxième métacarpiens augmente l’arc de rotation d’environ 7 à 8 cm.
Le lambeau est suturé en place, avec au besoin suture microchirurgicale de
veines sous-cutanées et des nerfs sensitifs (dans la forme classique, il faut cependant noter que les veines et les nerfs sous-cutanés utilisables sont souvent loca-
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lisés distalement et donc rarement utilisables comme tels. À ce sujet, l’artifice
de Wu et al. (4) est utile à considérer.
Après suture du lambeau, le site donneur est habituellement couvert par
une greffe de peau fine (prélevée de préférence en-dehors du membre
concerné). Une attelle plâtrée antébrachiale est conseillée, pour permettre la
cicatrisation des lésions traumatiques et assurer une meilleure prise de la greffe
cutanée. Un drain est utile au niveau du site receveur pour éviter des hématomes.
Variantes
La distribution vasculaire du pédicule radial et son diamètre sont tels qu’il est
possible d’imaginer un grand nombre de variantes :
– prélèvement de deux palettes cutanées sur l’axe radial ;
– variante pédiculée proximale : le dessin cutané se situe au niveau du tiers
distal de l’avant-bras ; le lambeau est levé sur un pédicule proximal ;
– variante fasciale n’emportant que le fascia et le tissu sous-cutané, la peau
étant levée comme une greffe de peau épaisse ;
– lambeau composite tel que fasciocutanéo-tendineux ou musculocutané
(avec prélèvement de tendon ou muscle, constituant des lambeaux d’unité
fonctionnelle), cutanéo-osseux (avec prélèvement d’une baguette osseuse à
cheval sur le tiers moyen et le tiers distal du rebord latéral du radius) (fig. 3) ;
– le lambeau peut aussi être utilisé comme lambeau porte-vaisseaux, compte
tenu du passage à plein canal de l’artère radiale dans l’axe du lambeau (il est
alors levé en lambeau libre au niveau de l’avant-bras controlatéral, l’artère
suturée au site receveur par microchirurgie) ;
– l’expansion cutanée peut être appliquée au LAR, ce qui augmente la taille
du lambeau et permet parfois d’obtenir une fermeture directe du site donneur
(avec l’inconvénient de nécessiter deux temps de chirurgie) ;
– à la suite de Chang (6), divers auteurs (7, 8, 9) ont décrit le lambeau fascial
radial rétrograde. Cette dernière variante est utile à considérer, évitant le prélèvement de l’artère radiale mais avec des risques non négligeables d’atteinte
du nerf radial.
Soins postopératoires
Le suivi postopératoire est assuré par une fenêtre d’observation dans le pansement. La tache ischémique et l’étude Doppler du flux artériel sont principalement analysées. La mesure de la température cutanée n’est pas suffisamment fiable pour être utilisée. L’utilisation d’un laser Doppler peut être utile,
mais n’est pas indispensable. Le premier pansement est réalisé, sauf problème,
vers le troisième jour postopératoire. L’immobilisation plâtrée est maintenue
en fonction des lésions traumatiques traitées. Le patient reçoit habituellement
une thérapeutique à visée anti-agrégante pendant cinq jours.
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
a
b
c
d
Fig. 3a-d – Séquelles d’une amputation trans-IP du pouce traitée par lambeau composite.
a) Dessin d’un lambeau composite peau + os (radius) ; b) Levée du lambeau ostéocutané ;
c, d) Résultat à distance, après réalisation d’un lambeau de Littler (lambeau pulpaire en îlot
neurovasculaire, unipédiculé, à flux antérograde) de resensibilisation de la néopulpe du pouce.
(Collection D. Le Nen.)
Indications
La distribution vasculaire du pédicule radial, les dimensions potentielles du
lambeau sont telles que ce lambeau et ses variantes présentent une très grande
versatilité. Ce large spectre d’application peut être utilisé en urgence pour la
couverture de presque toutes les pertes de substance cutanée de la main, pour
autant que les arcades palmaires soient intactes, au besoin avec reconstruction tendineuse ou osseuse. Les indications les plus fréquentes correspondent
aux couvertures des pertes de substances dorsales de la main et du poignet,
aux amputations multidigitales, aux avulsions et dégantages de la main (fig. 4).
L’apport de vaisseaux de bons diamètres peut servir ultérieurement pour des
reconstructions secondaires, telles que les transferts d’orteil.
Sa forme fasciale peut être utilisée même en cas de correction de séquelles
de brûlures.
Sa variante libre est « sans limite », permettant de reconstruire un grand
nombre de pertes de substance cutanée dans tous les domaines correspondants
(orthopédie, ORL, etc.).
Avantages
Ce lambeau est devenu un standard de la chirurgie reconstructrice grâce à sa
fiabilité et à son anatomie relativement constantes (artère de 2,6 mm de dia-
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a
Fig. 4a, b – Lambeau antébrachial. a) Pour une perte de substance de la face dorsale de la
main ; b) Pour la face dorsale des doigts. Il faut prévoir dans ce cas une désyndactylisation
secondaire. Même sans l’artifice du décroisement, comme dans le cas présent, le lambeau peut
atteindre les IPD, voire l’extrémité des doigts. (Collection D. Le Nen.)
mètre avec un excellent drainage veineux), à sa technique de prélèvement
simple (vaisseaux superficiels), à sa versatilité (un grand nombre de variantes),
à ses dimensions et à son axe de rotation avec un long pédicule.
La qualité de la peau antébrachiale (souple, fine) assez équivalente à la face
dorsale de la main (et du poignet) en fait une palette cutanée de choix pour
la couverture de ses pertes de substance (même s’il faut tenir compte de la
pilosité plus importante du côté latéral de l’avant-bras).
Le LAR peut être facilement proposé chez les personnes âgées, compte tenu
de la faible incidence de l’athérosclérose au niveau de l’artère radiale.
Inconvénients
Au plan esthétique, le site donneur ne pouvant le plus souvent être fermé directement (sauf artifice), une greffe de peau fine est justifiée. Celle-ci peut ne
pas prendre en totalité (30 à 50 % des cas), en particulier si l’épitendon n’a
pas été soigneusement respecté (dans le tiers distal de l’avant-bras en particulier), et peut cicatriser avec un aspect inesthétique non négligeable (rétraction, hypertrophie, etc.), en particulier chez la femme. Au niveau du site receveur, ce lambeau peut présenter un aspect bombant qu’il convient secondairement
de corriger par plasties en Z multiples, à sa périphérie.
Du point de vue fonctionnel, le risque théorique d’une hypovascularisation au niveau de la main existe, suite au sacrifice d’une de ses artères principales. Le risque d’ischémie est exceptionnel, mais il est décrit (il peut être
évité si le test d’Allen est bien utilisé), de même que des nécroses digitales
distales tardives (en cas de pathologie artérielle ulnaire). La sélection rigoureuse des patients et la compensation qui s’installe dans les six mois (augmentation progressive du diamètre de l’artère ulnaire et développement des
systèmes interosseux) rendent cependant ce risque fonctionnel moins important.
Il existe aussi des risques de fracture du radius (si le prélèvement emporte
plus de 40 % de l’épaisseur du radius et si la baguette osseuse n’est pas taillée
b
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
en tranches triangulaires), de dysesthésies dans le territoire radial voire de
névrome de son rameau superficiel, d’œdème de la main avec risque de raideur
articulaire, de perte de force.
Trucs et astuces
– La suture du fascia et de l’artère radiale au plan cutané, l’utilisation
de moyens de grossissement optique sont des artifices qui rendent plus sûr
le prélèvement.
– En cas d’altération de l’épitendon, certains utilisent la couverture tendineuse par glissement des masses musculaires sous-jacentes pour permettre
une meilleure prise de la greffe cutanée (fléchisseur superficiel des doigts,
par exemple).
– Nous avons plutôt recours à une greffe cutanée au niveau du site
donneur quelques jours après le lambeau, pour favoriser l’apparition d’un
tissu de granulation qui en optimalise la prise.
– L’immobilisation plâtrée nous paraît impérative pour éviter les
inconvénients de la prise incomplète de la greffe cutanée au niveau du site
donneur.
Références
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3. Coleman SS, Anson BJ (1961) Arterial patterns in the hand based upon a study of 650
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4. Wu TY, Brown RE (2004) Anterograde venous drainage in a reverse radial forearm flap.
Plast Reconst Surg 113: 645-8
5. Gelberman RH, Blasinghame JP (1981) The timed Allen test. Journ of Trauma 21: 477-9
6. Chang SM (1990) The distally based radial forearm fascia flap. Plast Reconst Surg 85: 150-1
7. Chang SM, Hou CL, Zhang F et al. (2003) Distally based radial forearm flap with preservation of the radial artery: anatomic, experimental and clinical studies. Microsurgery 23:
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8. Page R, Chang Y (2006) Reconstruction of the hand soft-tissue defects: alternative to the
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9. Gardet H, Pinsolle V, Pélissier P et al. (2006) Lambeau antébrachial fondé sur les perforantes distales de l’artère radiale : étude anatomique sur dix cas. Ann Chir Plast Esthét 51:
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