Demande de fixation de la date du retour définitif

République Tunisienne
Ministère de l’Économie et des Finances
Timbre fiscal
de 3 dinars
Demande de fixation de la date
du retour définitif
Je soussigné(e),
Nom et prénom:_____________________________________________________________________________________
Carte d’identité nationale N°:_______________________ délivrée le:__________________à :________________
Passeport N°:______________________________________ délivré le:___________________à :_________________
Adresse :____________________________________________________________________________________________
demande à considérer la date de ma dernière entrée en Tunisie du :
_______________________________________________ comme
étant la date de mon retour définitif.
Retrait de la décision (1):

Je souhaite que la décision me soit adressée par voie postale.

Je souhaite venir retirer la décision à la Direction régionale des douanes de :
_________________________________________________________________________________________
(1) Cocher la case correspondante.
(2) Signature légalisée.
Fait à ___________le___________
Nom, prénom et signature du demandeur (2)
BTE-005-FR-1214
Demande de fixation de la date du retour définitif
Pièces à joindre
_____________________________________________________________________________
1. Photocopie de la carte d’identité nationale.
2. Photocopie des pages du passeport comportant l’identité du demandeur et le cachet de la dernière entrée en
Tunisie.
3. Photocopie de la page du passeport comportant le cachet de sortie apposé par la police des frontières du pays
voisin lorsqu’il s’agit d’une entrée en Tunisie par un bureau frontalier terrestre.
N.B : La présente demande est à déposer par le demandeur, muni de son passeport, à la Direction Régionale des Douanes
territorialement compétente dans le ressort de laquelle se trouve le domicile du demandeur indiqué sur sa carte d’identité
nationale.