La demande d`aide financière

DEMANDE D’AIDE FINANCIERE EXCEPTIONNELLE
(Secours)
I - IDENTIFICATION DE L’INSTRUCTEUR
Nom de l’organisme (cachet) : ……………………………………………………………….…………………...
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………………………………………………………………...
Nom et qualité de l’instructeur : ……………………………………………………………………………
Date de la demande : ………………………………………………………………………………
2 - IDENTIFICATION
DU DEMANDEUR
Nom (de naissance) : ………………………………………………………………………….…………………….
Nom d’époux ou d’épouse (s’il y a lieu) : ………………………………………………………………………...
Prénom(s) (soulignez le prénom usuel) : ………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………
Ville : ………………………………………………………….Code Postal : ……………………………………
Téléphone (s) : fixe : ……………………………..…….. portable : ……………………..…………………….
(pour permettre de contacter le demandeur en cas de nécessité) ……………………………………………...
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………………………………..
Célibataire
marié(e)
vie maritale
pacs
divorcé(e)
séparé(e)
veuf(ve)
N° de Sécurité Sociale : ………………………………………………………………………………………….…
N° de dossier Retraite : …………………………………………………………………………………………….
3 - COMPOSITION FAMILIALE
Nom et prénom
Date et lieu de
naissance
Lien de parenté
Situation professionnelle (1)
ou scolaire/formation
Autre(s) personne(s) résidant au foyer :
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
(1)
Préciser éventuellement CDD, CDI, sans activité)
1
4. RESSOURCES MENSUELLES
Nature des revenus
Demandeur
Conjoint
Autres personnes
vivant au foyer
TOTAL
Retraite CNAV
Retraite complémentaire
APA
Salaire
ASSEDIC
Indemnités journalières
Rente accident du travail
Pension d’invalidité
Prestations familiales
Allocation logement/APL
Allocation adulte handicapé
RSA
Prestations compensatoires
Pension alimentaire
Autre(s) (à préciser)
TOTAL
LOGEMENT
Propriétaire
Locataire
Hébergé
*Type
Nbre de pièces
PUBLIC
PRIVE
Chauffage: Electricité
€
Gaz
Autre
* (appartement, maison, caravane, chambre….)
5. DEPENSES MENSUELLES
Logement
Loyer principal
ou accession
Charges locatives ou
charges de propriété
Frais d’hébergement
(Hôteliers, …….)
Montant mensuel
Charges fixes
Montant mensuel
Electricité
Chauffage Gaz
Eau
Taxe foncière
Taxe d’habitation
TOTAL (A)
Mutuelle
Impôt sur revenu
Assurance habitation
€
Pension alimentaire
Autre(s)
Charges variables
Téléphone fixe
Téléphone portable
Cantine
Assurance voiture
Transport
Frais de garde
Autre(s)
TOTAL (B)
Montant mensuel
TOTAL (C)
€
€
2
6. BUDGET THEORIQUE MENSUEL
TOTAL RESSOURCES
€
TOTAL DEPENSES (A+C)
€
SOLDE MENSUEL
€
SOLDE JOURNALIER *
€
* modalités de calcul :
Solde mensuel : 30
personne(s) vivant au foyer
7. ENDETTEMENT
CREDITS
Organisme (s)
Nature
Mensualité
Nature
Montant
Reste dû
Date de fin
DETTES
Organisme (s)
8. AIDES PERCUES OU SOLLICITEES (tous organismes)
Montant de l’aide sollicitée par le demandeur à la Cnav
€
Autres organismes à détailler :
………………. Montant de l’aide : ……… €
………………. Montant de l’aide : ……… €
………………. Montant de l’aide : ……… €
décision si connue ………………………
décision si connue ………………………
décision si connue ………………………
Nota : Si le destinataire de l’aide n’est pas le demandeur (aide payée à un tiers) fournir
un RIB ou un RIP.
3
9. EXPOSE DE LA SITUATION
Objet de la demande :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
10. PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR IMPERATIVEMENT PAR LE DEMANDEUR
Photocopie du dernier avis d’imposition sur le revenu
Justificatifs dettes (Electricité, loyer ……)
ATTENTION :
Aucune aide ne sera versée avant la production du justificatif de la dépense
correspondant à l’objet de la demande.
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements relatifs à ma situation
familiale et financière.
Fait à :
Le
Signature du demandeur :
Signature de l’instructeur :
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d’accès et de
rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos réponses.
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable
de fraudes ou de fausses déclarations en vue d’obtenir ou de tenter d’obtenir des
avantages indus (art. L.114-13 du Code de la Sécurité Sociale, arts. 313-1, 313-3,
433-19, 441-1 et 441-7 du Code pénal).
En outre, l’inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de
déclaration d’un changement de situation ayant abouti au versement
de prestations indues, peut faire l’objet d’une pénalité financière en application
de l’article L114-17 du code de la Sécurité sociale.
Cnav
DASIF 948
5 rue Joël Le Theule
78182 ST QUENTIN EN YVELINES CEDEX
mail : [email protected]
www.retraite.cnav.fr
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