Bulletin engagement

Palmarès
49°RALLYE de GRASSE
Fleurs et Parfums
4,5,6 Avril 2008
Coupe de France des Rallyes 1° Division, coef,5
Personnes mandatées pour représenter le concurrent:
Chèques des prix au nom de :
BULLETIN
D'ENGAGEMENT
Personne habilitée à retirer le chèque :
Ce bulletin est à envoyer, dûment complété,accompagné des droits d'engagements à:
ATTESTATION DU PROPRIETAIRE DU VEHICULE
AU CAS OU CELUI-CI AURAIT ETE LOUE OU PRETE
Je soussigné(e) Madame ou Monsieur :
Propriétaire du véhicule :
Marque :
Modèle :
Type :
N°immatriculation :
Autorise Madame ou Monsieur :
à participer au 49ème Rallye Grasse Fleurs & Parfums
Parfums,
les 4,5,6 Avril 2008,
Cette attestation est délivrée pour faire valoir ce que de droit.
Fait à :
le :
Association Sportive Automobile de Grasse
6 Bd du Jeu de Ballon - BP 24221
06131 GRASSE Cédex
Tél : 04 93 36 69 92 et 06 19 95 35 99
Fax : 04 93 40 04 06
internet : www.asagrasse.org
e-mail : [email protected]
Date de clôture des engagements
Lundi 24 Mars 2008
Doits d'Engagements : avec publicité
sans publicité
Signature :
Droits minorés (équipage complet ASA Grasse):
550 €
1 100 €
500 €
* Prière de rédiger les chèques à l'ordre de : ASA GRASSE
RECEPTION N°d'ORDRE
le :
PAIEMENT
VER. ADM.
Code:
Heure:
Road-Book
GROUPE
CLASSE
N° COURSE
Remis le:
Chèque:
Espèces:
TYPE :
Cadre réservé à l'Organisation
CONCURRENT
Nom et Prénom :
Adresse :
TEL:
N° Licence :
ASA :
Nationalité :
1er CONDUCTEUR Nom et Prénom :
Adresse :
TEL:
Date de Naissance :
N° Permis de Conduire :
N° Licence :
COEQUIPIER
Q
ASA :
Nationalité :
Nom et Prénom :
Adresse :
TEL:
Date de Naissance :
N° Permis de Conduire :
N° Licence :
VOITURE
ASA :
Nationalité :
Marque :
Modèle :
N° Immatriculation :
Année de Construction :
Cylindrée Exacte :
Couleur dominante :
J'engage ma voiture dans le GROUPE :
Poids :
CLASSE :
N° Passeport Technique: :
(Type: WRC, Kit-Car, S1600,S2000, 4RM )
Fait à :
Signature CONCURRENT
Adresse pendant le rallye:
TYPE :
Le :
Signature 1er CONDUCTEUR
Signature COEQUIPIER
kg