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MINISTERE FEMMES AFFRANCHIES 11IEME CONFERENCE RETRAITE _____________________________________________________________________________________ Nom : ____________________________________Prénom : ____________________________________ Email : _________________________________________________________________________________ Téléphone : ________________________ Ville de provenance : ____________________ Nombre d’adultes : __________ Nombre d’enfants : __________ Âge : _____________________________ S’il vous plait veillez sélectionner votre type d’enregistrement et votre methode de paiement Formule : 2 personnes/lit : $ 150 ($ 120 avant le 15 juin) Options : Paypal Email transfer 1lit seul : $ 240 Cash Une chambre : $ 480 Cheque Dépôt direct Si vous payez par dépôt direct s’il vous plait inscrire l’adresse de la banque où vous avez fait le dépôt : _________________________________________________________________________________________ L’email transfert doit être fait à contact@ femmes affranchies.com. Svp envoyer le mot de passe à la meme adresse email. Montant total : Date de paiement : Accommodation pour la chambre Liste de personnes avec qui vous voudriez partager votre chambre (optionnelle) 1 2 3 Commentaire: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Office 65 Ford Street, Toronto, Ontario, M6N 3A2 Téléphone: 519-902-8967 / 905-341-5236 / 647-897-7665 / 1888-400-0081 www.femmesaffranchies.com Email: [email protected]