FORMULAIRE DE DEMANDE D`ADRESSE EMAIL Information du

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FORMULAIRE DE DEMANDE D'ADRESSE EMAIL
Information du demandeur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et Prénom:
N° N.N.I
Numéro National d'Identification
(si vous n'êtes pas encore recensé, vous pouvez mettre votre numéro de passeport ou de carte national d'identité)
Adresse physique:
Votre adresse complète,
N° de Téléphone et autres
Adresse email actuel:
Adresse email souhaitée:
Je laisse GEIGROUPE choisir une adresse pour moi:
(GEIGROUPE vous attribuera une adresse du type: [email protected], la lettre ''d'' étant la première lettre de votre nom
de famille, et moussa votre prénom.)
*** J'atteste que les informations ci-dessous me concernant sont exact et en conformité avec la loi.
SIGNATURE DE L'INTERESSE
Faire suivre la mention '' lu et approuvé''
NB. REMPLISSEZ LE FORMULAIRE ET NOUS L'ENVOYER DUMENT SIGNE PAR EMAIL OU A NOTRE SIEGE SIS
ROUTE NDB NOT 308 EN FACE DE L'HOTEL EMIRA

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