Votre Adhésion : APICIL DEPENDANCE
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Votre Adhésion : APICIL DEPENDANCE
Votre Adhésion : APICIL DEPENDANCE CNP ASSURANCES avec Conseil d’administration, au capital de 686 618 477 € entièrement libéré, entreprise régie par le Code des Assurances, dont le siège social est 4 place Raoul Dautry 75015 Paris - Tél : 01 42 18 88 88, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Paris sous le numéro 341 737 062. GROUPE APICIL 38 RUE FRANÇOIS PEISSEL BP 99 69644 CALUIRE ET CUIRE CEDEX APICIL DEPENDANCE Bulletin d’adhésion À remplir par votre conseiller ou vous-même Merci de retourner votre bulletin d’adhésion complété, daté, signé et accompagné des documents mentionnés. PIÈCES OBLIGATOIRES Mandat de prélèvement complété et signé Relevé d’Identité Bancaire (RIB) Déclaration d’état de santé complétée et signée Copie de votre Carte Nationale d’Identité recto/verso ou passeport (en cours de validité) PIÈCES SUPPLEMENTAIRES SELON DOSSIER En fonction de vos réponses à la Déclaration d’état de santé, Questionnaire médical complété et signé (à nous retourner avec votre dossier d’adhésion dans une enveloppe cachetée comme mentionné) !"#$%"&'"!(!"#())'%*(!&$!#'"'!+)'",-$&)'%%'"&'",$"*./#'"&-.&'!+.+0"'+",-$&)'%%'"123)$!+" sur le bulletin d’adhésion : !"#$%&'#$()*+)*,-$&$.+)*+)-,$/")*+)0)-,$")(facture EDF, %')4.#'"&'%"'$35"(3"+0,0*6(!'"15'7 APICIL DEPENDANCE Réf. : 7021.1 D - BA APICIL DEPENDANCE - CNP - 02/2014 Réservé à APICIL Cachet Apporteur Bulletin d’Adhésion Cadre réservé à CNP N° DEVIS : ................................ Partie à conserver !Nouvelle adhésion !8(&.1#$+.(!"2$)$!+.' L’ADHÉRENT(E)/L’ASSURÉ(E) !M. !Mme Conjoint(e) : !Mlle !M. !Mme !Mlle Nom : ............................................................................................ Nom : ....................................................................................... No9"&'":'3!'"1,,';"<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<" =(9"&'":'3!'"1,,'";"<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< Prénom(s) : .................................................................................... Prénom(s) : .............................................................................. Né(e) le : ....................................................................................... Né(e) le : .................................................................................. Situation de famille : Marié(e) Divorcé(e) Célibataire Veuf(ve) Situation de famille : Marié(e) Partenaire lié(e) par un PACS Célibataire Divorcé(e) N° de Sécurité sociale : Veuf(ve) Partenaire lié(e) par un PACS N° de Sécurité sociale : Adresse : ....................................................................................... Adresse : ................................................................................... Code Postal : ....................... Ville : ................................................ Code Postal : ....................... Ville : ............................................ N° de tél. : ................................... E-mail: ................................. N° de tél. : ................................... E-mail: ............................... VOS GARANTIES !Garantie retenue : !Assuré seul !Couple : le couple adhérent doit choisir la même garantie OPTIMA ou OPTIMA PLUS et le même niveau de rente. !OPTIMA !OPTIMA PLUS NIVEAU DE RENTE COTISATION PERSONNE SEULE RELEVÉE DANS LE TABLEAU NIVEAU DE RENTE CHOISI (POUR UNE RENTE DE COTISATION COEFFICIENT NIVEAU DE RENTE CHOISI 300 €) MENSUELLE TTC !300 € !600 € ........................................................ € x1 ........................................................ € x2 ....................... € ....................... € !900 € ........................................................ € x3 ....................... € !1200 € ........................................................ € x4 ....................... € !1500 € ........................................................ € x5 ....................... € ADHÉSION CONJOINT (RENTE IDENTIQUE AU 1ER ASSURÉ) ........................... € - 15 % = ........................... X + ..................... € >9?9'"#('@1#.'!+"A3'",'"Ber assuré) GARANTIE(S) COMPLÉMENTAIRE(S) RETENUE(S) COTISATION !DEMANDE MON ADHÉSION AU CAPITAL PREMIÈRES DÉPENSES !ASSURÉ : NIVEAU 1 ! 2 ! 3 ! 4 ! 5 !CONJOINT* : NIVEAU IDENTIQUE AU 1ER ASSURÉ RELEVÉE DANS COEFFICIENT LE TABLEAU POUR UN CAPITAL 1500 € ............................... € ...... € - 15 % = ...... € DE NIVEAU DE CAPITAL CHOISI X X ............................... + ASSURÉ ............... € ............................... + CONJOINT ............ € Cotisation mensuelle à l’Association + 0,40 € Votre cotisation mensuelle totale ....................... € C"D'"#(!:(.!+"!'"*'3+"$&60)')"$35"2$)$!+.'%"#(9*,09'!+$.)'%"A3'"%.",'"Ber assuré y a déjà souscrit. PÉRIODICITÉ MODE DE PAIEMENT : ! DATE DE PAIEMENT : "E$)"#6/A3'">3!.A3'9'!+"*(3)",'"*$.'9'!+"$!!3',7 Par prélèvement bancaire : Annuel Semestriel Le 5 du mois Trimestriel Mensuel Le 15 du mois Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique dont le Responsable de Traitement est le responsable du service Gestion Clients et Contrats Individuels. Elles sont toutes obligatoires pour la gestion de votre contrat et des prestations et des services associés, et sont destinées au Groupe APICIL, ses partenaires, prestataires et réassureurs. !"#!$%&%'"()*)+,)+!-)."#!$%,(-/0')'()1-2'$(&3)45)67896):0);)<,"=-'$)9>67)%!:-?&'@)=!03)'()=!3)2&"&?A-,-$'3)2&"&?A-'B):C0"):$!-():C,AAD3)'():')$'A(-?A,(-!")*)"!3)?AE-'$3)'")=!03) ,:$'33,"()F,$)&A$-(),0)3-DG'):0)H$!0F')IJ. .1)3'$=-A')K'+,(-!") +-'"()L7)$0')M$,"N!-3)J'-33'+@);>LOO) ,+0-$')'() 0-$'P)Q!03)F!0='B)&G,+'%'"(@)F!0$):'3)%!(-#3)+&G-(-%'3@)=!03) opposer au traitement des données vous concernant. Date : Fait à : Signature(s) précédée(s) de la mention « lu et approuvé » Bulletin d’Adhésion APICIL DEPENDANCE DÉCLARATION D’ÉTAT DE SANTÉ JE (À REMPLIR PAR L’ASSURÉ ET PAR SON CONJOINT) DÉCLARE SUR L’HONNEUR RÉPONDEZ ASSURÉ EN COCHANT LA CASE CORRESPONDANTE CONJOINT 1 - Êtes-vous actuellement hospitalisé(e) ou hébergé(e) en moyen séjour, cure médicale, long séjour ou maison de retraite ? OUI !NON OUI !NON :);))<4/4($&$+=;8,!")*+).>'""$"#'/&+)*>!/+)#$+3&+)7+3",//+)7,!3)+((+&#!+3)'!)-,$/" !/)*+")?!'#3+)'&#+"),3*$/'$3+")*+).')8$+)&,!3'/#+)@">'.$-+/#+36)">1'9$..+36)('$3+ sa toilette, se déplacer) ? OUI !NON OUI !NON 0);))A8+=;8,!")7+3B!)!/+)3+/#+)*>$/8'.$*$#4)7,!3)!/)#'!C)*>$/&'7'&$#4)"!743$+!3 D)EF)G),!)H#+";8,!")'&#!+..+-+/#)94/4($&$'$3+)*>!/+)3+/#+)*>$/8'.$*$#4),!)H#+";8,!") en cours de reconnaissance d’invalidité ? OUI !NON OUI !NON E);))<4/4($&$+=;8,!")*>!/+)7+/"$,/)8$+$..+""+)7,!3)$/'7#$#!*+)'!)#3'8'$.),!)+/)'8+=;8,!") 94/4($&$4),!)'8+=;8,!")('$#).')*+-'/*+)7,!3)+/)94/4($&$+3)I OUI !NON OUI !NON J);))A8+=;8,!")94/4($&$4)*>!/+)73$"+)+/)&1'3K+)D)LFF)G)'!)#$#3+)*+).>'""!3'/&+)-'.'*$+) 7'3).')M4&!3$#4)M,&$'.+)@+C,/43'#$,/)*!)#$&N+#)-,*43'#+!3O),!)+/)94/4($&$+=;8,!"),!) +/)'8+=;8,!")('$#).')*+-'/*+)7,!3)+/)94/4($&$+3)I OUI !NON OUI !NON P);))A8+=;8,!")'!)&,!3")*+")J)*+3/$Q3+")'//4+")R "!4#4)1,"7$#'.$"4@+O)7.!")*+)S)2,!3")&,/"4&!#$(")I "!4#4)+/)'33H#)*+)#3'8'$.)*+)7.!")*+)0)-,$")&,/"4&!#$(")I "!suivi un traitement médicamenteux d’une durée supérieure à 1 mois ? OUI OUI OUI !NON !NON !NON OUI OUI OUI !NON !NON !NON S);))A8+=;8,!")4#4)"!$8$@+O),!)H#+";8,!")"!$8$@+O)7,!3)!/)1'/*$&'7),!)!/+)'((+&#$,/) rhumatologique ou neurologique ou psychique ou cardiaque ou vasculaire ? OUI !NON OUI !NON H."4(3%"$4'I")0*(!&3"JKL"$3"9(.!%"F",-3!'"&'%"%'*+"A3'%+.(!%"*(%0'%"#.M&'%%3%G")'9*,.%%'I",'"A3'%+.(!!$.)'"90&.#$,< L’ADHÉRENT(E)/L’ASSURÉ(E) MON Date : Signature : (MA) CONJOINT(E) Date : Signature : ANNULATION DE COMMANDE (Code de la consommation, articles L. 121-23 à L. 121-26) Si vous annulez votre commande, suite à démarchage à domicile, vous pouvez utiliser ce formulaire détachable. Conditions Si vous souhaitez annuler votre demande d’adhésion : - Complétez et signez ce formulaire - Merci de l’envoyer par lettre recommandée avec avis de réception"F",-$&)'%%'"123)$!+"$3"4')%(G"'+"*(3)")$**',";" Groupe APICIL, 38 rue François Peissel – BP 99 - 69644 Caluire et Cuire Cedex - Vous devez l’expédier au plus tard le septième jour à partir du jour de la commande ou, si ce délai expire normalement un samedi, !/)*$-'/&1+),!)!/)2,!3)(43$4),!)&15-46).+)73+-$+3)2,!3),!83'9.+)"!$8'/#. Je soussigné(e), déclare annuler la demande d’adhésion au contrat ci-après : Date de signature du bulletin d’adhésion Nom du contrat : APICIL DEPENDANCE Nom et Prénom de l’adhérent :................................................................................. Date et signature de l’adhérent : ....../....../..........., RENONCIATION Par ailleurs, vous avez la possibilité de renoncer à votre adhésion dans un délai de 30 jours à compter de votre premier versement, par envoi d’une lettre recommandée avec avis de réception à Groupe APICIL, 38 rue François Peissel – BP 99 - 69644 Caluire et Cuire Cedex Vous pouvez cependant, si vous le souhaitez, utiliser le bordereau ci-dessus. Cachet Apporteur Bulletin d’Adhésion Cadre réservé à CNP N° DEVIS : ................................ Partie à retourner !Nouvelle adhésion !8(&.1#$+.(!"2$)$!+.' L’ADHÉRENT(E)/L’ASSURÉ(E) !M. !Mme Conjoint(e) : !Mlle !M. !Mme !Mlle Nom : ............................................................................................ Nom : ....................................................................................... No9"&'":'3!'"1,,';"<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<" =(9"&'":'3!'"1,,'";"<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< Prénom(s) : .................................................................................... Prénom(s) : .............................................................................. Né(e) le : ....................................................................................... Né(e) le : .................................................................................. Situation de famille : Marié(e) Divorcé(e) Célibataire Veuf(ve) Situation de famille : Marié(e) Partenaire lié(e) par un PACS Célibataire Divorcé(e) N° de Sécurité sociale : Veuf(ve) Partenaire lié(e) par un PACS N° de Sécurité sociale : Adresse : ....................................................................................... Adresse : ................................................................................... Code Postal : ....................... Ville : ................................................ Code Postal : ....................... Ville : ............................................ N° de tél. : ................................... E-mail: ................................. N° de tél. : ................................... E-mail: ............................... VOS GARANTIES !Garantie retenue : !Assuré seul !Couple : le couple adhérent doit choisir la même garantie OPTIMA ou OPTIMA PLUS et le même niveau de rente. !OPTIMA !OPTIMA PLUS NIVEAU DE RENTE COTISATION PERSONNE SEULE RELEVÉE DANS LE TABLEAU NIVEAU DE RENTE CHOISI (POUR UNE RENTE DE COTISATION COEFFICIENT NIVEAU DE RENTE CHOISI 300 €) MENSUELLE TTC !300 € !600 € ........................................................ € x1 ........................................................ € x2 ....................... € ....................... € !900 € ........................................................ € x3 ....................... € !1200 € ........................................................ € x4 ....................... € !1500 € ........................................................ € x5 ....................... € ADHÉSION CONJOINT (RENTE IDENTIQUE AU 1ER ASSURÉ) ........................... € - 15 % = ........................... X + ..................... € >9?9'"#('@1#.'!+"A3'",'"Ber assuré) GARANTIE(S) COMPLÉMENTAIRE(S) RETENUE(S) COTISATION !DEMANDE MON ADHÉSION AU CAPITAL PREMIÈRES DÉPENSES !ASSURÉ : NIVEAU 1 ! 2 ! 3 ! 4 ! 5 !CONJOINT* : NIVEAU IDENTIQUE AU 1ER ASSURÉ RELEVÉE DANS COEFFICIENT LE TABLEAU POUR UN CAPITAL 1500 € ............................... € ...... € - 15 % = ...... € DE NIVEAU DE CAPITAL CHOISI X X ............................... + ASSURÉ ............... € ............................... + CONJOINT ............ € Cotisation mensuelle à l’Association + 0,40 € Votre cotisation mensuelle totale ....................... € C"D'"#(!:(.!+"!'"*'3+"$&60)')"$35"2$)$!+.'%"#(9*,09'!+$.)'%"A3'"%.",'"Ber assuré y a déjà souscrit. PÉRIODICITÉ MODE DE PAIEMENT : ! DATE DE PAIEMENT : "E$)"#6/A3'">3!.A3'9'!+"*(3)",'"*$.'9'!+"$!!3',7 Par prélèvement bancaire : Annuel Semestriel Le 5 du mois Trimestriel Mensuel Le 15 du mois Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique dont le Responsable de Traitement est le responsable du service Gestion Clients et Contrats Individuels. Elles sont toutes obligatoires pour la gestion de votre contrat et des prestations et des services associés, et sont destinées au Groupe APICIL, ses partenaires, prestataires et réassureurs. !"#!$%&%'"()*)+,)+!-)."#!$%,(-/0')'()1-2'$(&3)45)67896):0);)<,"=-'$)9>67)%!:-?&'@)=!03)'()=!3)2&"&?A-,-$'3)2&"&?A-'B):C0"):$!-():C,AAD3)'():')$'A(-?A,(-!")*)"!3)?AE-'$3)'")=!03) ,:$'33,"()F,$)&A$-(),0)3-DG'):0)H$!0F')IJ. .1)3'$=-A')K'+,(-!") +-'"()L7)$0')M$,"N!-3)J'-33'+@);>LOO) ,+0-$')'() 0-$'P)Q!03)F!0='B)&G,+'%'"(@)F!0$):'3)%!(-#3)+&G-(-%'3@)=!03) opposer au traitement des données vous concernant. Date : Fait à : Signature(s) précédée(s) de la mention « lu et approuvé » Bulletin d’Adhésion APICIL DEPENDANCE DÉCLARATION D’ÉTAT DE SANTÉ JE (À REMPLIR PAR L’ASSURÉ ET PAR SON CONJOINT) DÉCLARE SUR L’HONNEUR RÉPONDEZ ASSURÉ EN COCHANT LA CASE CORRESPONDANTE CONJOINT 1 - Êtes-vous actuellement hospitalisé(e) ou hébergé(e) en moyen séjour, cure médicale, long séjour ou maison de retraite ? OUI !NON OUI !NON :);))<4/4($&$+=;8,!")*+).>'""$"#'/&+)*>!/+)#$+3&+)7+3",//+)7,!3)+((+&#!+3)'!)-,$/" !/)*+")?!'#3+)'&#+"),3*$/'$3+")*+).')8$+)&,!3'/#+)@">'.$-+/#+36)">1'9$..+36)('$3+ sa toilette, se déplacer) ? OUI !NON OUI !NON 0);))A8+=;8,!")7+3B!)!/+)3+/#+)*>$/8'.$*$#4)7,!3)!/)#'!C)*>$/&'7'&$#4)"!743$+!3 D)EF)G),!)H#+";8,!")'&#!+..+-+/#)94/4($&$'$3+)*>!/+)3+/#+)*>$/8'.$*$#4),!)H#+";8,!") en cours de reconnaissance d’invalidité ? OUI !NON OUI !NON E);))<4/4($&$+=;8,!")*>!/+)7+/"$,/)8$+$..+""+)7,!3)$/'7#$#!*+)'!)#3'8'$.),!)+/)'8+=;8,!") 94/4($&$4),!)'8+=;8,!")('$#).')*+-'/*+)7,!3)+/)94/4($&$+3)I OUI !NON OUI !NON J);))A8+=;8,!")94/4($&$4)*>!/+)73$"+)+/)&1'3K+)D)LFF)G)'!)#$#3+)*+).>'""!3'/&+)-'.'*$+) 7'3).')M4&!3$#4)M,&$'.+)@+C,/43'#$,/)*!)#$&N+#)-,*43'#+!3O),!)+/)94/4($&$+=;8,!"),!) +/)'8+=;8,!")('$#).')*+-'/*+)7,!3)+/)94/4($&$+3)I OUI !NON OUI !NON P);))A8+=;8,!")'!)&,!3")*+")J)*+3/$Q3+")'//4+")R "!4#4)1,"7$#'.$"4@+O)7.!")*+)S)2,!3")&,/"4&!#$(")I "!4#4)+/)'33H#)*+)#3'8'$.)*+)7.!")*+)0)-,$")&,/"4&!#$(")I "!suivi un traitement médicamenteux d’une durée supérieure à 1 mois ? OUI OUI OUI !NON !NON !NON OUI OUI OUI !NON !NON !NON S);))A8+=;8,!")4#4)"!$8$@+O),!)H#+";8,!")"!$8$@+O)7,!3)!/)1'/*$&'7),!)!/+)'((+&#$,/) rhumatologique ou neurologique ou psychique ou cardiaque ou vasculaire ? 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VWXWVEPJE$LPIYLE$ZL$[GPZGO$T R!$'(!12#$+. !$%&!$"+$()>)(!1.!$&1-%&!$2&$?+12+ @$(!"+ -*!$+&$'()#!1 $23.&?!1 @$?!$#!(+$+ (-C&)!$! $.3??&1-%&)!$ ultérieurement par APICIL UPESE ASSOCIATION et en tout état de cause au moins 14 jours avant le premier prélèvement relevant du présent mandat. OQ'!$2!$?+12+ $T$H+-!?!1 $().&((!1 $\$()') - ->$ !!!!!Paiement unique " PARTIE À COMPLÉTER PAR LE TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER Veuillez compléter obligatoirement tous les champs marqués # #$]3 (!$13?$! $'()13?$T$DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD #$]3 (!$+2(!##!$T$$DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD ..................................................................................................................................................... Code pos +"$T$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$]-""!$! $'+Q#$T$DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD # ]3 (!$1&?)(3$2!$.31 (+ $T$$$$$$$$$$ # J33(2311)!#$2&$.3?' !$<$2)C- !($T$$$$$$$$$$ J32!$-1 !(1+ -31+"$2=-2!1 -A.+ -31$2!$*3 (!$C+1%&!$^$_IJ$`_+1a$I2!1 -A!($J32!b P&?)(3$2=-2!1 -A.+ -31$-1 !(1+ -31+"$2&$.3?' !$C+1.+-(!$^$I_GP$`I1 !(1+ -31+"$_+1a$G..3&1 $P&?C!(b #$M-F1+ &(!$T$DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD &(!`#b$T Merci de retourner ce document dûment complété et signé, obligatoirement accompagné d’un relevé d’identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) et d’une copie d’une pièce d’identité en cours de validité, à l’adresse suivante : GROUPE APICIL SERVICE CONTRATS INDIVIDUELS 38 RUE FRANCOIS PEISSEL - BP 99 69644 CALUIRE ET CUIRE CEDEX Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion !" #$" %!&$'()*" $+!," #)*" ,&(!*'-" .&&!#" /)0%%)*'" )**!%" &(!0" 1" &2!3!%,(,!4" /$%" ,!" !%*(!%4" !" #!#" %)('#" 2$,,5#4" !" %!,'(6,$'()*" !'" 2)//)#('()*4" !"#$%&!$'()*&#$+&,$+( -."!#$/0$! $#&-*+1 #$2!$"+$"3-$14$56785$2&$9$:+1*-!($8;56$(!"+ -*!$<$"=-1>3(?+ -%&!@$+&,$A.B-!(#$! $+&,$"-C!( )#D OF - Mandat SEPA AUA- Individuels - 2933 A - 102013 # Sign)$"!$T$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$#$K-!&$2!$#-F1+