WebPDF_fmChDIRECT_02_2008

2/2008
DIRECT
foederatio medicorum
chirurgicorum helvetica
FOCUS
PERSONALITY
UPDATE
Hans-Ueli Würsten:
Qualitätssicherung:
Müssen? Können?
Wollen?
Thierry Carrel:
«Chaque médecin doit
savoir communiquer!»
Will die Schweiz
auf ärztlichen
Nachwuchs verzichten?
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Vom Druiden
ins Internet
Ärzte und ärztliche Kunst sind nicht mehr, was sie einmal waren. Zum mindesten in der öffentlichen Wahrnehmung. Diese absolute Tatsache soll hier
weder gewertet noch gar bedauert werden. Gesellschaftliche Veränderungen
durch die Jahrhunderte sind nun einmal Entwicklungen fern von gut und
böse.
Das klassische medizinische Wissen der Priester und Heiler war eine mündlich überlieferte Tradition innerhalb
von fast schon sakralen Amt und Würden. Beim Druiden
ging dieser Erfahrungsschatz über Generationen, wie
Asterix sagen würde, von Druiden-Mund zu DruidenOhr. Nur der Berufene konnte an der geheimen Kunst
teilhaben, und entsprechend gross war sein Ansehen und
sein Einfluss in der Gesellschaft. Diese Form der medizinischen Erziehung vom Sohn durch den Vater, aber auch
der Monopolisierung des Berufs, ist in afrikanischen Dörfern noch weit verbreitet. Mit dem Mganga im SuaheliSprachraum oder dem Nanga der Shona in Zimbabwe haben sich solche medizinischen Würdenträger bis in unser Jahrhundert gehalten.
In unserem ärztlichen Alltag ist alles anders geworden. Laien-Presse, Fernsehen und Internet machen eine wahre Flut medizinischer Informationen einer
breiten Allgemeinheit zugänglich. In seiner Sprechstunde muss der Arzt oft zu
Medikamenten und Methoden Stellung nehmen, die noch kaum etabliert sind
und sich erst recht nicht langfristig bewährt haben können. Der internet- oder
fernsehbelehrte Patient dagegen glaubt bestens Bescheid zu wissen und
knüpft oft seine Hoffnungen daran.
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Nachdruck nur mit Quellenangabe.
Mitteilungsbulletin
für alle fmCh-Mitglieder
Erscheint sechs Mal pro Jahr
Auch prominente Persönlichkeiten sind Gemeingut im weltweiten Netz geworden. Und mit ihnen ihre Leiden: der Hodenkrebs von Lance Armstrong,
die Spekulationen um eine vom Klubarzt provozierte Schmerzmittel-Schädigung der Niere des Bremer Stürmers Ivan Klasnic, der Hirntumor der Operndiva Montserrat Caballé oder der Herzstillstand von Bundesrat Hans-Rudolf
Merz. Mit den Prominenten treten ihre Ärzte ebenfalls ins Rampenlicht, ob
nun kritisiert wie Eufemiano Fuentes mit seiner zwiespältigen (meist zweirädrigen) Kundschaft, ob als Überbringer einer Hiobsbotschaft wie Guido
Zäch nach dem Sturz von Silvano Beltrametti, oder als Mit-Sieger wie Bernhard Segesser nach dem gold-bringenden arthroskopischen Knie-Eingriff von
Pirmin Zurbriggen.
Adressänderungen bitte an
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Ausgabe 2/Dezember 2008
2/2008
Dürfen sich denn Ärztinnen und Ärzte überhaupt in den Medien zu namentlich bekannten VIP-Patienten äussern? Ich denke, wenn wir die Zeiten der
Druiden und Mgangas überwunden glauben, so sind wir Ärzte (selbstverständlich in Absprache mit den Patienten oder ihren Angehörigen) sogar
dazu verpflichtet! Denn nur der direkt beteiligte Arzt kann mit einer sachlichen Information Halbwissen, Gerüchte und Spekulationen in Schranken
halten.
Roland de Roche
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EDITORIAL
Du druide à Internet
Médecins et art médical ne sont plus ce qu’ils étaient. Du
moins dans la perception qu’en a le large public. Il ne
s’agit pas ici d’évaluer ou de regretter cette situation incontournable. En effet, les changements sociaux à travers
les siècles représentent des évolutions n’ayant pas grandchose à voir avec le bien et le mal.
Le savoir médical classique des prêtres et des guérisseurs
consistait en une tradition transmise oralement, dans le
contexte presque sacré d’un art exercé par des dignitaires. Chez le druide, ce trésor d’expériences a passé au fil
des générations, comme le dirait Astérix, «de bouche de
druide à oreille de druide». Seul l’initié pouvait participer
à l’art secret. Par conséquence, son image et son influence dans la société étaient importantes. Cette forme
d’éducation médicale du fils assurée par le père, tout
comme le monopole de la profession, est encore largement répandue dans certaines contrées africaines. Avec
le mganga dans la région où l’on parle le swahili ou le
nanga des Shona au Zimbabwe, de tels dignitaires médicaux se sont maintenus jusqu’à nos jours.
Au quotidien pour les médecins, tout a changé. La
presse, la télévision et Internet permettent au grand public d’accéder à un flot d’informations médicales. Face à
son patient, le médecin doit souvent se prononcer sur
des médicaments et des méthodes guère établis qui ne
peuvent en aucun cas avoir fait leurs preuves à long
terme. Le patient informé par Internet ou la télévision
croit être parfaitement au courant et lie souvent ses espoirs à cette conviction.
La toile s’est emparée de la vie de nombreuses personnalités. On connaît tout d’elles, y compris leurs maladies:
le cancer du testicule de Lance Armstrong, les spéculations autour des lésions rénales du défenseur de Brême,
Ivan Klasnic, dues aux analgésiques administrés par le
médecin de son club de football, la tumeur cervicale de
la diva de l’opéra Montserrat Caballé ou l’arrêt cardiaque
du conseiller fédéral Hans-Rudolf Merz. Les médecins de
ces célébrités apparaissent également sous les feux de la
rampe, qu’ils soient critiquées comme Eufemiano Fuentes pour sa clientèle ambiguë (le plus souvent adepte de
la petite reine), ou en tant que porteur de très mauvaise
nouvelle comme Guido Zäch après la chute de Silvano
Beltrametti, ou encore à titre de co-vainqueur comme
Bernhard Segesser, après l’intervention arthroscopique
du genou faisant gagner l’or à Pirmin Zurbriggen.
Les médecins peuvent-ils vraiment se permettre de s’exprimer dans les médias au sujet de patients VIP connus
nommément? Je pense, si l’on considère révolu le temps
des druides et mgangas, que les médecins (certes en accord avec les patients ou leurs proches), y sont même
tenus! Car seul le médecin directement impliqué peut en
informant objectivement déjouer, en partie du moins,
demi-vérités, rumeurs et spéculations .
Roland de Roche
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26.11.2008 12:46:35 Uhr
EDITORIALE
Dai druidi all’Internet
I medici e l’arte medica non sono più quelli di una volta.
Per lo meno così viene percepito dal pubblico. Non è
nostra intenzione valutare qui questo dato di fatto assoluto, o addirittura deplorarlo. I cambiamenti sociali nel
corso dei secoli sono infatti degli sviluppi al di là del
bene e del male.
Le conoscenze mediche classiche dei sacerdoti e dei guaritori costituivano una tradizione tramandata oralmente
di una carica con un’aurea quasi sacra. Tra i druidi questo tesoro di esperienze passava di generazione in generazione, «da bocca di druido a orecchio di druido», come
direbbe Asterix. Solo pochi eletti potevano essere iniziati
a quest’arte segreta e quindi proporzionalmente notevoli
erano la considerazione di cui godevano e il loro influsso
sulla società. Questa forma di educazione alla medicina
del figlio da parte del padre, ma anche la monopolizzazione della professione, sono ancora oggi molto diffuse
nei villaggi d’Africa. Con il mganga nelle regioni di lingua swahili oppure lo nanga dei shona nello Zimbabwe
questi dignitari medici continuano ad essere una realtà
ancora ai giorni nostri.
Anche personalità famose sono diventate, attraverso la
rete, un «bene comune» a livello mondiale con le loro sofferenze personali: il cancro dei testicoli di Lance Armstrong, le speculazioni su una lesione ai reni di Ivan
Klasnic, attaccante del Brema, provocata da un analgesico somministrato dal medico della squadra, il tumore al
cervello della soprano Montserrat Caballé oppure l’arresto cardiaco del Consigliere federale Hans-Rudolf Merz.
Assieme a loro alla luce della ribalta vengono a trovarsi
anche i medici curenti. Criticati come Eufemiano Fuentes
con la sua clientela a volte ambigua (spesso su due
ruote), latori di brutte notizie come Guido Zäch dopo la
terribile caduta di Silvano Beltrametti, oppure considerati
co-vincitori come Bernhard Segesser dopo l’artroscopia
al ginocchio a Pirmin Zurbriggen.
E’lecito ai medici esprimersi nei media su pazienti VIP?
Sono del parere che se consideriamo superati i tempi dei
druidi e dei mganga, noi medici (naturalmente d’intesa
con i pazienti o i loro familiari) siamo addirittura tenuti a
farlo! Infatti solamente il medico direttamente coinvolto
può, con un’informazione oggettiva, tenere a freno rumori, speculazioni e mezze verità.
Roland de Roche
Nella vita quotidiana del medico è tutto cambiato. La
stampa a grande diffusione, la televisione e Internet rendono accessibile ad un grande pubblico una vera valanga
di informazioni di carattere medico. Durante le visite un
medico deve spesso prendere posizione su farmaci e metodi di cura, che non sono ancora diffusi e che non sono
ancora stati sperimentati a lungo termine. Il paziente che
si è informato su Internet o alla televisione crede, invece,
di essere perfettamente al corrente e basa spesso le sue
speranze su queste informazioni.
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FOCUS
PERSONALITY
UPDATE
KNOWHOW
CARTE BLANCHE
Qualitätssicherung:
Müssen? Können? Wollen?
Von Hans-Ueli Würsten
Eigentlich ist der Begriff an sich schon heikel. Was will
denn die Qualitätssicherung, sei dies im Spital, sei dies in
der Praxis? Es muss uns Ärztinnen und Ärzten doch
selbstverständlich das oberste und wichtigste Anliegen
sein, die Qualität am Patienten stets zu verbessern, zu optimieren und zu modernisieren, dies alles unter Berücksichtigung des Einsatzes von verhältnismässigen Ressourcen. Es ist dies ein zentrales Bestreben unseres ärztlichen Tuns und unserer Fortbildung. In keinem Fall
kann es darum gehen, möglichst viel «Medizin» zur Anwendung zu bringen und zu meinen, dies bedeute notwendigerweise eine bessere Qualität.
«Möglichst viel ‹Medizin›
bedeutet nicht höhere Qualität»
All dies tönt zunächst ziemlich selbstverständlich und banal. Die Umsetzung ist indessen nicht immer ganz so einfach. Zunächst müssen wir alle möglichen und auch
weitgehend undenkbare Risiken und Gefahrenelemente
erkennen oder sie uns doch zumindest vorstellen. In einem zweiten Schritt geht es darum, die entsprechenden
Sicherungsmechanismen zu entwickeln und in möglichst
vielen Institutionen mit vergleichbarer Tätigkeit in gleicher Art und Weise umzusetzen. Auch hier gilt – wie in
unserem ganzen medizinischen Tun – Selbstkritik am eigenen Treiben. Also müssen auch Sicherungen auf ihre
Tauglichkeit überprüft werden. Dass die Fussbremse bei
einem Flugzeug in der Luft nicht viel bewirkt, ist allen
rasch klar, bedarf also keiner weiteren Diskussion. Wir
wollen derartige versteckte Mängel in den Sicherungsmechanismen aufzeigen, welche uns in falscher Sicherheit
wiegen.
Der dritte Schritt der Qualitätssicherung wird wohl die
Definition der Messung sein. Wer dem blossen medizinischen Impressionismus entfliehen will, muss nach dem
Messbaren suchen und dieses erfassen. Dies führt automatisch zum vierten Schritt innerhalb des ganzen Gebäudes. Wie bereits erwähnt, sollen die Qualitätsstandards
und die Sicherungsmechanismen an möglichst vielen Institutionen in gleicher Art und Weise definiert und umgesetzt werden. Dass dies heutzutage innerhalb der jeweils
besten zur Verfügung stehenden Evidenz zu geschehen
hat, ist ebenfalls eine Selbstverständlichkeit – würde man
meinen! Die hier dargelegten vier Schritte zur Qualitätssicherung erlauben uns überhaupt erst, unsere gemessenen Werte mit anderen Institutionen zu vergleichen. Erst
dieses «Benchmarking» hilft uns über subjektive Eindrücke hinweg und ist ein Schritt hin zum Objektiven.
Innerhalb unserer traditionellen Vorstellung von Qualität
hat der Begriff «Qualitätssicherung» einen ganz anderen
Charakter. Es ist uns allen klar, dass dies bedeutet, möglichst viele Sicherungen einzubauen, die es uns gestatten,
als Ärzte zu betreuen und dabei Irrtümer und Fehler zu
eliminieren, welche dem Patienten bleibende Schäden
zufügen könnten oder sogar sein Leben gefährden.
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FOCUS
PERSONALITY
UPDATE
KNOWHOW
CARTE BLANCHE
«Qualität misst meist
unangenehme Tatbestände»
Das wohl Wichtigste an diesen Modellen ist die wahrheitsgetreue und vollständige Erfassung der einmal definierten Werte. Es ist nun einmal so, dass sich Qualität
zum Beispiel an Infektionsraten, an Hospitalisationsdauer oder Komplikationsraten misst, also an – für alle
Beteiligten – unangenehmen Tatbeständen. Eine unvollständige Erfassung ist Selbstbetrug. Ob von uns Ärzten
initiiert, um besser dazustehen, ob von den Spitalleitungen, um den Ruf des Hauses hochzuhalten, ist dabei belanglos. Das Benchmarking – und dies wird wohl jedermann einleuchten – wird dadurch verfälscht, und
schliesslich werden sogar andere in falsche Richtungen
gelenkt. Dass Benchmarking risikogewichtet sein muss,
ist dabei äusserst wichtig. Patientenselektion nach Risiko
wird sonst geradezu belohnt - eine Seuche, die es aus anderen Gründen schon gibt – und leistet zusätzlich der falschen Datenangabe Vorschub.
Unsere Haltung hat sich hier radikal zu ändern, falls dies
nicht bereits geschehen ist. Es geht in der Qualitätssicherung nicht um ein Gesetz, das es zu erfüllen gilt. Es geht
nicht darum, etwas zu tun, einfach damit es getan und
die Pflicht erfüllt ist. Wir müssen wollen, aus der Überzeugung, dem Patienten die maximale Sicherheit zu bieten. Mit dem Willen und der Überzeugung kehrt automatisch auch die Ehrlichkeit in der Datenerfassung ein.
Glaubwürdigkeit in dieser Sache ist die einzige vernünftige Waffe, die wir haben, um allfälligen irrationalen Anliegen auf der politischen Ebene entgegenzutreten.
Hans-Ueli Würsten (59)
ist Leitender Arzt in der Chirurgischen Abteilung des
Spitalzentrums Biel. Sein fachlicher Schwerpunkt,
nach langjähriger Oberarzt-Tätigkeit im Inselspital
Bern, ist die Thorax- und Gefässchirurgie. Neben seiner klinischen Tätigkeit ist er Oberst im Armeestab
und Präsident des Vereins der Leitenden Spitalärzte
Schweiz (VLSS). In dieser letzteren Eigenschaft hat er
sich grundlegende Gedanken zur Qualitätssicherung
im chirurgischen Alltag gemacht, die wir unseren Lesern nicht vorenthalten wollen.
«Unser ärztliches Tun ist längst ‹administrativ›
genug!»
Eine weitere Bemerkung zur Einheitlichkeit sei an dieser
Stelle noch angeführt. Qualitätssicherungs-Modelle und
entsprechende Agenturen schiessen weltweit wie Pilze
aus dem Boden. Unser ärztliches Tun ist heutzutage
längst «administrativ» genug. Es ist heute schon gelegentlich schwierig, den Patienten unter den Papierbergen
überhaupt noch auszumachen. Niemand wird Interesse
daran haben, an mehreren verschiedenen sogenannt
qualitätssichernden Modellen teilzunehmen und, nach
vermeintlich getaner Arbeit, noch von staatlicher Ebene
ein weiteres aufgepfropft zu bekommen. Wir wollen
möglichst wenige, taugliche und plausible sowie vergleichbare Modelle umsetzen, und eines der Kriterien
darf dabei ruhig die Verhältnismässigkeit im administrativen Aufwand sein. Schliesslich sind wir Ärztinnen und
Ärzte geworden, weil unser Hauptanliegen der Patient ist
– und nicht ein sich ständig vergrössernder Datenfriedhof.
Nachdruck des Artikels aus «Competence» 9/2008
mit Bewilligung des Autors.
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FOCUS
PERSONALITY
UPDATE
KNOWHOW
CARTE BLANCHE
Assurance qualité:
Devoir? Pouvoir? Vouloir?
par Hans-Ueli Würsten
Le terme est déjà délicat en soi. Que représente donc l’assurance qualité, que ce soit à l’hôpital ou dans le cabinet
du praticien? Il va de soi que pour nous médecins, le
souci prioritaire et déterminant est de constamment améliorer la qualité des soins prodigués au patient, de les optimiser et les moderniser, en tenant compte des ressources engagées. C’est là un effort essentiel de notre activité
de médecin et de la formation continue. En aucun cas il
ne saurait être question d’utiliser le plus de «médecine»
possible et prétendre en tirer nécessairement une meilleure qualité.
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Le terme «assurance qualité» revêt un tout autre caractère
que celui que nous nous faisons traditionnellement de la
qualité. Il est évident pour chacun de nous, qu’en médecine, il signifie ménager autant de sécurité que possible
pour soigner, en notre qualité de médecin, afin d’éliminer les erreurs et les fautes qui pourraient infliger au patient des dommages permanents, voire mettre sa vie en
danger.
«Le plus de ‹médecine› possible
ne signifie pas qualité supérieure»
A première vue, tout ceci semble aller de soi et relever
de la banalité. La mise en œuvre n’est pas toujours aussi
simple. La première étape consiste à reconnaître ou du
moins imaginer tous les risques possibles, même ceux
qui sont largement impensables et recenser les éléments
comportant des dangers. Seconde étape: développer les
procédures de prévention adéquates et les appliquer uniformément dans le plus grand nombre possible d’institutions exerçant une activité comparable. Là encore –
comme d’ailleurs pour l’ensemble de notre activité médicale – il faut pratiquer l’autocritique. Il y a donc lieu de
vérifier les garde-fous mis en place sous l’angle de leur
pertinence et de leur fiabilité. Le fait qu’un simple frein
à pied ne serve pas à grand-chose dans un avion devient
rapidement une évidence pour tous et il n’y a là pas matière à discussion. Nous voulons mettre en lumière des
lacunes de ce genre, dissimulées dans les procédures de
sécurité et qui nous confèrent une fallacieuse impression
de sécurité.Troisième étape: définir la notion de «mesure»
en assurance qualité. Quiconque entend échapper aux
simples «impressions» médicales doit rechercher quelque
chose de mesurable et l’enregistrer. Ceci nous mène automatiquement à la quatrième étape, qui concerne l’ensemble de cette construction. Nous l’avons déjà évoqué,
standards de qualité et procédures de sécurité doivent
être définis et mis en œuvre de la même manière dans le
plus grand nombre d’institutions possible. En respectant
bien entendu les connaissances et les bonnes pratiques
de la médecine basée sur l’expérience. Voilà qui va également de soi – vous dira-t-on! Les quatre étapes d’assurance qualité présentées ici sont les conditions préalables
pour comparer véritablement nos valeurs avec celles
d’autres institutions. Ce simple «benchmarking» nous aide
à éliminer des impressions subjectives et constitue un pas
en direction de l’objectivité.
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FOCUS
PERSONALITY
UPDATE
«La qualité mesure le plus souvent des états
de fait désagréables»
Le plus important dans ces modèles est la saisie objective
et complète des valeurs et critères définis auparavant. Car
la qualité se mesure par exemple aux taux d’infection, à
la durée d’hospitalisation ou aux taux de complication,
soit – pour tous les intéressés – à des états de fait désagréables. Un enregistrement incomplet des mesures définies revient à se duper soi-même. Que pareil enregistrement lacunaire soit initié par les médecins ou par les
directions des hôpitaux pour maintenir la réputation de
la maison, est à cet égard sans importance. Le benchmarking – tout le monde en conviendra – sera faussé et, finalement, certaines conclusions seront dirigées dans la
mauvaise direction. En outre, il est extrêmement important que le benchmarking soit pondéré sous l’angle «des
risques». Sans cela, la sélection des
«bons patients» en fonction du risque
sera tout simplement récompensée –
ce fléau existe déjà pour d’autres raisons – et favorisera de surcroît la saisie de données biaisées.
KNOWHOW
CARTE BLANCHE
dont nous disposons pour lutter sur ce terrain contre
d’éventuelles demandes irrationnelles qui peuvent surgir
à l’échelon politique.
«Notre action médicale comporte déjà bien
trop de ‹paperasse›!»
Que l’on nous permette ici une remarque supplémentaire à propos de cohérence. Des modèles d’assurance
qualité et des agences œuvrant en ce domaine poussent
comme des champignons à travers le monde entier.
L’exercice de la médecine comporte aujourd’hui bien
trop de «paperasse». A l’heure actuelle, Il est parfois difficile de distinguer le patient sous une montagne de papiers. Personne n’aura intérêt à prendre part à divers modèles promettant une «qualité assurée» et, après avoir
soi-disant effectué son travail, à recevoir quelques recet-
Notre position sur ce point doit
changer radicalement au cas où ce
ne serait pas déjà le cas. L’assurance
qualité n’est pas une loi qu’il s’agit
d’observer. Il n’est pas question de
faire quelque chose simplement
pour se dire que c’est fait et que l’on
a rempli son devoir. Nous devons
être persuadé de son utilité afin d’offrir une sécurité maximale au patient.
Animés de cette volonté et forts de
cette conviction, la saisie des données sera ainsi automatiquement
concrétisée de manière honnête. La
probité est la seule arme crédible
Hans-Ueli Würsten (59)
est médecin-chef du département de chirurgie du
Centre hospitalier de Bienne. Sa spécialité, après une
longue activité de médecin-chef à l’Hôpital de l’Île à
Berne, est la chirurgie vasculaire et thoracique. En parallèle à son activité de clinicien, il est colonel à l’étatmajor de l’armée et président de l’Association des médecins dirigeants d’hôpitaux de Suisse (AMDHS). A ce
titre, il a mené une réflexion approfondie sur l’assurance qualité dans le quotidien chirurgical, réflexion
dont nous ne saurions priver nos lecteurs.
tes supplémentaires de la part de l’Etat. Nous ne voulons
mettre en application que peu de modèles , mais il faut
qu’ils soient pertinents, plausibles et comparables. L’un
des critères à envisager peut sans nul doute consister en
une charge administrative raisonnable. Car en fin de
compte, si nous sommes devenus médecins, c’est que le
patient est au centre de nos préoccupations – et non pas
un cimetière de données sans cesse croissant.
Cet article est tiré de «Competence» 9/2008, publié avec
l’autorisation de l’auteur.
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FOCUS
PERSONALITY
UPDATE
KNOWHOW
CARTE BLANCHE
Garanzia della qualità:
dovere? potere? volere?
di Hans-Ueli Würsten
Il concetto è già di per sé delicato. Che cosa vuol dire garanzia della qualità, che sia in ospedale o nello studio
medico? Per noi medici questo deve essere naturalmente
l’anelito supremo e più importante: migliorare sempre la
qualità per il paziente, con ottimizzazioni e modernizzazioni, tenendo conto di un impiego commisurato delle risorse. È questo uno degli obiettivi principali del nostro
agire in quanto medici e della nostra formazione continua. In nessun caso si può applicare il massimo possibile
di «medicina» e pensare che ciò significhi automaticamente una qualità migliore.
Nell’ambito della nostra idea tradizionale di qualità, il termine «garanzia della qualità» ha un carattere del tutto diverso. A noi tutti è ben chiaro che ciò significa integrare
il massimo possibile di protezioni, in modo da poter interagire con il paziente come medici ed eliminare errori
di ogni genere che potrebbero causare lesioni persistenti
o addirittura mettere in pericolo la vita del paziente.
«Il massimo possibile di ‹medicina›
non significa maggiore qualità»
Tutto ciò sembra piuttosto ovvio e banale. Ma l’attuetione
non è sempre scontata. Prima di tutto dobbiamo individuare, o per lo meno immaginare, tutti i rischi e gli elementi di pericolo, anche quelli che ci sembrano piu improbebili. In un secondo tempo si tratta di sviluppare i
relativi meccanismi di sicurezza e di applicarli nello
stesso modo e nel maggior numero possibile di istituzioni con attività paragonabile. Anche in questo settore
– come in tutto il campo medico – è importante l’autocritica. Si deve quindi anche verificare l’idoneità di queste
sicurezze. Che il freno a pedale su un aereo non serva a
molto, lo capiscono subito tutti, non è necessario discuterci su molto. Noi vogliamo individuare quei difetti nascosti nei meccanismi di sicurezza, che ci cullano in una
falsa sicurezza.
La terza tappa della garanzia della sicurezza è senz’altro
la definizione di «quantificare». Chi intende ovviare alla
semplice «impressione clinica», deve cercare il misurabile
e comprenderlo. In questo modo si passa automaticamente alla quarta tappa. Come già detto sopra, gli standard di qualità e i meccanismi di sicurezza devono essere
definiti e applicati allo stesso modo nel maggior numero
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possibile di istituzioni. Che al giorno d’oggi questo debba
avvenire nell’ambito della migliore evidenza disponibile,
è più che ovvio. Le quattro tappe che vi ho appena presentato sulla garanzia della sicurezza ci permettono solo
di paragonare i valori da noi rilevati con quelli di altre istituzioni. Soltanto questo «benchmarking» ci permette di
superare le impressioni personali ed è un passo in direzione dell’obiettività.
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FOCUS
PERSONALITY
UPDATE
«La qualità misura in genere fatti spiacevoli»
Il fattore principale in questi modelli è la comprensione
globale e veridicità dei valori che sono stati definiti. Il
fatto è che la qualità viene misurata in base alla percentuale di infezioni, durata delle degenze in ospedale o percentuale di complicazioni – fatti poco piacevoli – per tutti
gli interessati. Se in questo campo si agisce in modo lacunoso, si imbroglia se stessi. È irrilevante che questo sia
opera di noi medici, per apparire in una migliore luce,
oppure delle direzioni degli ospedali, per tenere alto il
nome del loro istituto. In questo modo il benchmarking
– e la cosa sarà palese a tutti – viene sfalsato, e altre persone vengono instradate in direzioni sbagliate. È estremamente importante che il benchmarking debba essere
ponderato in base al rischio. Altrimenti una selezione dei
pazienti secondo il grado di rischio viene addirittura premiata – un’epidemia già diffusa per altri motivi – e favorisce in più l’input di dati sbagliati.
In questo ambito dobbiamo cambiare completamente
atteggiamento, ammesso che non l’abbiamo già fatto. Si
parla di garanzia della qualità e non di una legge da rispettare. Non si tratta di fare qualcosa tanto per farlo e per
fare il proprio dovere. Per convinzione, noi dobbiamo
volere offrire al paziente la massima sicurezza. La volontà
e la convinzione vanno di pari passo anche con l’onestà
nella registrazione dei dati. In questo ambito la credibilità è l’unica arma ragionevole che abbiamo nelle nostre
mani, per opporci ad eventuali irrazionalità a livello politico.
KNOWHOW
CARTE BLANCHE
«Il nostro agire di medici è già da tempo
abbastanza ‹amministrativo›!»
Permettetemi qui ancora un’osservazione a proposito
dell’unitarietà. I modelli di garanzia della qualità e relative agenzie spuntano in tutto il mondo come funghi. Al
giorno d’oggi il nostro agire di medici è già da tempo abbastanza «amministrativo» così. A volte oggi è difficile
riuscire a vedere il paziente dietro la montagna di scartoffie. Nessuno è interessato a partecipare a numerosi cosiddetti modelli di garanzia della qualità, tutti diversi gli
uni dagli altri, e – una volta che si è fatto il lavoro riceverne ancora un altro imposto a livello politico. Vogliamo
applicare il minor numero possibile di modelli, che siano
adatti, plausibili e paragonabili tra di loro. Uno dei criteri
può essere la ragionevolezza dal punto di vista dell’onere
amministrativo. Alla fine dei fatti siamo diventati medici
per occuparci del paziente – e non di un deposito sempre più grande di dati.
Ristampa dell’articolo pubblicato in «Competence» 9/2008
con l’autorizzazione dell’autore.
Hans-Ueli Würsten (59)
è primario del reparto di chirurgia del Centro ospedaliero di Bienne. Il suo campo specialistico, dopo
un’attività all’Inselspital di Berna come capo clinica, è
la chirurgia toracica e la chirurgia vascolare. Accanto
alla sua attività clinica è anche colonnello di stato
maggiore dell’esercito e presidente dell’Associazione
dei medici dirigenti d’ospedale. In questo ambito ha
riflettuto a fondo sulla garanzia della qualità in chirurgia, riflessioni di cui non abbiamo voluto privarvi.
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FOCUS
PERSONALITY
UPDATE
KNOWHOW
CARTE BLANCHE
«Jeder Arzt muss kommunizieren
können, wenn auch nicht in
erster Linie öffentlich»
Herzchirurgen sind traditionell die Lieblinge der
Regenbogen-Presse, teils auch des Jetset: HerzTransplanteur Christian Barnard, die Zürcher
Elite-Chirurgen Senning und Turina, heute Thierry
Carrel.
Interview: Roland de Roche
fmCh DRECT: Wählen besonders begabte Kommunikatoren vorzugsweise das Fach der Herzchirurgie – oder
verlangt dieses Fach besondere Fähigkeiten zur Präsentation in der Öffentlichkeit?
Thierry Carrel: Kommunikation ist für jeden Menschen
wichtig. Als Chirurg und Klinikdirektor muss ich fähig
Geschick nötig sind. Perfektes Zusammenspiel und rasche Reaktion des gesamten Teams entscheiden über Erfolg und Misserfolg, in unserem Fach manchmal über
Tod und Leben. – Darüber hinaus sollte jeder Arzt gut
kommunizieren können. Wir müssen ja nicht in erster
Linie in der Öffentlichkeit Gespräche führen, sondern mit
Patienten und ihren Angehörigen. Gespräche, die nicht
immer einfach sind, insbesondere wenn HochrisikoKonstellationen in der Aufklärung angesprochen werden
müssen, oder wenn wir über Komplikationen bis hin zu
Todesfällen reden müssen. Dies ist dann weit weg vom
Medienstar und vom Jetset.
Also hat das persönliche Gespräch mit dem Patienten in
Ihrem reich befrachteten Alltag noch einen Platz?
In Aufklärungsgespräche muss man viel Zeit investieren.
Heute mehr als früher, weil Patienten sich Informationen
aus den Laienmedien und dem Internet holen können.
Diese sind aber häufig nicht auf die besondere Situation
des Patienten abgestimmt. Ich nehme mir vor jeder Operation Zeit, um mich mit dem Patienten zu unterhalten.
Da ergeben sich oft tiefgreifende Gespräche, nicht nur
über den anstehenden Eingriff, sondern auch über
Ängste und Sorgen, mit der eigenen Gesundheit, im beruflichen Leben und auch im privaten Umfeld.
Wirken sich Ihre persönlichen Krankheits-Erfahrungen
– eine Lungenembolie, eine Netzhautablösung – in der
täglichen Arbeit aus?
Es tut wahrscheinlich jedem Arzt gut, einmal am eigenen
Leib zu erfahren, welche Ängste eine Krankheit auslöst
und welche Fortschritte die heutige Technologie ermöglicht. Diese Ereignisse haben meine Überzeugung weiter
gestärkt, dass die Kommunikation mit jedem Patienten
möglichst transparent sein muss.
sein, mein Team mit möglichst klaren Worten und Gedanken zu leiten. Gerade während Herz-Operationen ist
man oft mit äusserst komplexen Situationen konfrontiert,
in denen nicht nur grosses Fachwissen und chirurgisches
14
Gibt es andere Situationen im klinischen Alltag, wo sich
der Kommunikationsstil verändert hat?
Klinikintern sind Information und Kommunikation viel
umständlicher als früher. Die Umsetzung des Arbeitsgesetzes für Assistenz- und Oberärzte ist zwar einerseits ein
lobenswerter Fortschritt, hat andererseits dazu geführt,
dass jeweils ein Drittel bis die Hälfte der Mannschaft bei
2/2008
FOCUS
PERSONALITY
UPDATE
KNOWHOW
CARTE BLANCHE
wichtigen Besprechungen und Informationssitzungen
nicht anwesend ist. Gewisse Themen eignen sich aber
schlecht für die elektronische Kommunikation.
gie zur Blume, die ich unbedingt aufziehen wollte. Heute
stellt dieser Beruf für mich etwas Einmaliges dar, eine optimale Kombination von intellektuellen Fähigkeiten und
manuellen Fertigkeiten. Eine spannende Tätigkeit wegen
Wer waren Ihre Vorbilder, und wie zielstrebig war Ihr dem Einsatz von hochmoderner Technologie, spannend
Weg zur Herzchirurgie?
auch aufgrund der vielen Begegnungen mit unterschiedMeine wichtigsten Vorbilder waren meine Eltern. Ihr Le- lichsten Menschen und spannend, wenn man die zum Teil
ben war massgeblich geprägt vom Zweiten Weltkrieg. verblüffenden Resultate betrachtet, spannend schliesslich
weil man gelegentlich auch an die Grenzen des Lebens stösst, die auch wir ak«Die Herzchirurgie wurde zu einer Blume,
zeptieren müssen. Und es dreht sich um
das Herz, ein emotionales Organ, das
die ich unbedingt aufziehen wollte»
viele metaphysische Gedanken weckt.»
Mein Vater durfte nicht studieren, sondern musste für
seine Mutter und vier Geschwister Geld verdienen, weil
sein Vater an der Grenze stationiert war. Als er mir das Medizinstudium ermöglichte, sagte er: «Ich werde mein Studium nach der Pensionierung nachholen.» Und tatsächlich
studierte er nach 65 Jahren noch Jus und Betriebswirtschaft, zum Plausch. Meine Mutter musste als Waisenkind
in die Schweiz flüchten und wurde hier in einer Pflegefamilie aufgenommen. Beide hatten keine einfache Jugend,
waren aber immer weitsichtig, strahlten Glück aus und haben mich und meine Schwester immer sehr unterstützt.
Später, während meinem Studium, haben mich einige Mediziner und Lehrer (Peter Tondelli, Ulrich Althaus und
Marko Turina in der Schweiz, Hans-Georg Borst, Claude
Planché und Mauri Leijala im Ausland) sehr beeindruckt.
Die einen durch ihre ausgedehnten Kenntnisse und/oder
ihre manuelle Virtuosität, die anderen mehr durch ihre
Geduld und eine ausgeprägte Menschlichkeit.
Und ausserhalb der Medizin ?
Ich habe immer wieder Bücher meines Philosophielehrers, Pater Pierre-Marie Emonet, gelesen. Er hatte die Fähigkeit, die kompliziertesten philosophischen Überlegungen auf einfachste Art zu erklären. In seinem Buch «Une
Métaphysique pour les Simples» muss ich immer wieder
blättern, wenn unerfreuliche Ereignisse mich am Sinn des
irdischen Lebens zweifeln lassen. Zu dieser Philosophie
passt sehr gut die Musik meines Lieblingskomponisten,
des Esten Arvo Pärt. Pärt lehrt uns, dass zeitgenössische
Musik eine Erfüllung geistiger, jedoch nicht notwendigerweise religiöser Bedürfnisse bedeuten kann; grossartig die
Einfachheit der Form, nicht aber die Einfachheit der Erfahrung! Mit seinem quasi revolutionären Musikstil hat er versucht, eine Blume in fremder Umgebung neu anzupflanzen. Arvo Pärt selber sagt: «Hier stand die Idee der Verpflanzung nicht im Vordergrund – eher wollte ich selber
eine einzelne Blume aufziehen». Das ist ihm mit seinem
Musikstil des Dreiklangtones wunderbar gelungen. Für
mich wurde während des Studiums das Fach Herzchirur-
2/2008
Kommen wir zurück zum populären Medienstar.
Um meine Präsenz in den Medien habe ich mich nie besonders gekümmert. Aber die Herzchirurgie-Szene in der
Schweiz ist in jüngster Zeit von mehreren Ereignissen mit
riesigem Medien-Echo erschüttert worden. Auch in meiner Klinik ereigneten sich in den letzten zehn Jahren
zwei schwerwiegende Komplikationen, die in den Medien besprochen wurden und beide mit dem Tod eines
Patienten endeten: ein krasser Verwechslungsfehler bei
der Herz-Lungenmaschine und ein Sturz aus dem Fenster einige Tage nach einer völlig unproblematischen
Operation. Diese Fälle haben mich während Monaten,
wenn nicht Jahren, schwer beschäftigt. Da waren etliche
Sitzungen mit Anwälten und vor dem Gericht durchzustehen, dies alles praktisch im Alleingang, nebst der übrigen Arbeit.
Dann kam der Fall Voser mit der Herztransplantation
über die Blutgruppen-Grenze hinweg, sozusagen vor
laufender TV-Kamera…
Darüber möchte ich nicht mehr viel sagen. Die zurückhaltende bis mangelhafte Kommunikation des USZ hat
jedenfalls für viele Spekulationen in den Medien gesorgt.
«Die Herzchirurgie-Szene ist von
verschiedenen Ereignissen mit ungeheurem
Medien-Echo erschüttert worden»
Zahlreiche Mediziner – ich eingeschlossen – wurden um
ihre Meinung gefragt. Im gleichen Jahr musste ich wegen
einer Regierungsrätin, die mit politischem Geschick ihre
Meinung immer wieder subtil änderte, meine Berufung
nach Zürich absagen.
Die Auseinandersetzung mit der Zürcher Regierung hat
im Rückblick dafür die Herzchirurgie Bern – Basel un-
15
FOCUS
PERSONALITY
UPDATE
KNOWHOW
Die herzchirurgische Allianz
Bern – Basel:
Prof. Thierry Carrel
– Prof. Friedrich
Eckstein.
ter Ihrer Leitung gestärkt – eine Zusammenarbeit mit
Modellcharakter für die Spitzenmedizin?
Zwischen diesen beiden Themen besteht überhaupt kein
Zusammenhang. Meine Absage in Zürich gehört zur Vergangenheit, darüber gibt es nichts mehr zu sagen. Die Zusammenarbeit zwischen einzelnen Kliniken der Universitäten Basel und Bern ist zukunftsorientiert. Wir haben ein
Kooperationsmodell aufgebaut, das in der Schweiz einmalig ist; diese Zusammenarbeit muss noch weiter ausgebaut werden. Ob ein solches Modell auch langfristig erfolgreich bleibt, muss in einigen Jahren überprüft werden.
Für einzelne Bereiche der hochspezialisierten Medizin
scheint es durchaus sinnvoll, die Kompetenzen zu bündeln. Eingriffe mit sehr geringen Fallzahlen werden an einem Standort konzentriert, aber jeder Mitarbeiter der Allianz kann an diesen Eingriffen teilnehmen.
«Meine Beziehung ist eine Beziehung
zwischen zwei Menschen, nicht zwischen
zwei Berufsgattungen»
Vor kurzem die notfallmässige Operation eines Bundesrats…
… war alles andere als ein Zuckerschlecken! Die Invasion des Inselspitals durch Medienvertreter, die ausserordentlich grosse Anteilnahme der Öffentlichkeit, das Fehlen eines für diese Ausnahmesituation vorbereiteten
Kommunikationskonzepts und – nach einem glückli-
16
CARTE BLANCHE
cherweise optimal erfolgreichen Verlauf – einzelne bösartige Unterstellungen von unglücklichen oder frustrierten Kollegen, die nicht einmal den Mut hatten, mit mir
das Gespräch zu suchen. Ich habe mich, insbesondere im
Rückblick auf den Fall Voser, für eine offene Kommunikation entschieden, um Spekulationen zu verhindern.
Dazu rieten mir auch der Bundesrats-Sprecher und die
Bundesratsfamilie. Rückblickend bin ich sehr froh, dass
sich diese Strategie ausbezahlt hat. Der Bundesrat hat bei
seiner Rückkehr ins Amt öffentlich bestätigt, dass wir
richtig gehandelt hatten. Seine Einschätzung ist mir wichtig. Wäre ihm etwas zugestossen, hätte ich mich auch
hinstellen und offen informieren müssen.
Natürlich hat dies zu einer Präsenz in den Medien geführt, die Ihnen auch Kritik eingetragen hat. Zudem
sind vom DJ-Einsatz am Studentenfest über die Kommentare der Tochter zum väterlichen Arbeitspensum bis
hin zur Liebesbeziehung mit einer Fernseh-Journalistin
auch persönliche und intime Themen ins grosse Publikum getragen worden. Kann man den Medien gegenüber noch Grenzen ziehen und auch durchsetzen?
Es wurde in den Medien vorwiegend über den Zustand
von Bundesrat Merz berichtet, nicht über meine Person.
Herr Bundesrat Merz hat sich später öffentlich dafür bedankt und die offene Kommunikationsstrategie begrüsst.
Medien- und Rhetorikexperten sprachen von einer vorbildlichen Kommunikationsleistung. Bei den kritischen
Stimmen handelte es sich lediglich um einen oder zwei
Kollegen, die die Situation ausgenutzt haben, um ihre
persönliche Frustration auf anonyme Art auf mich abzuwälzen. Das ist bedauerlich, aber die meisten Kollegen
wussten das schon richtig zu interpretieren. Grenzen
setze ich oft. Ich habe auch viele Anfragen abgelehnt,
insbesondere wenn ich den Eindruck hatte, es sei alles
Nötige gesagt worden. Übrigens ist meine private Beziehung eine Beziehung zwischen zwei Menschen und
nicht zwischen zwei Berufsgattungen.
Der Medienstar
Prof. Thierry Carrel (48), aufgewachsen in Fribourg,
heute Chefarzt der vereinigten Kliniken für Herz-Thorax-Chirurgie an den Universitäten Bern und Basel,
stand in den letzten Jahren immer wieder im Mittelpunkt der Interessen von gedruckter Presse und TVSendungen, zuletzt als verantwortlicher Chirurg bei
der Operation von Bundesrat Merz. Im Gespräch mit
fmCh DIRECT äussert er sich offen über die Rolle des
Arztes in der modernen Medienlandschaft und den
Spagat zwischen seiner Aufgabe als Klinikleiter und
persönlicher Empathie für seine Patienten.
2/2008
FOCUS
PERSONALITY
UPDATE
KNOWHOW
CARTE BLANCHE
«Chaque médecin doit savoir
communiquer, mais pas
prioritairement vis-à-vis de
l’extérieur»
Les chirurgiens cardiaques sont traditionnellement
choyés par la presse à sensation et une partie de la
jet set. On se souvient du cardiologue transplanteur
Christian Barnard, ou des chirurgiens de l’élite, les
Zurichois Senning et Turina. Place aujourd’hui à
Thierry Carrel.
Interview: Roland de Roche
fmCh DIRECT: Les communicateurs-nés deviennent-ils
de préférence chirurgiens cardiaques – ou cette discipline exige-t-elle des compétences particulières en matière de contact avec le grand public?
Thierry Carrel: La communication est importante pour
tout être humain. En tant que chirurgien et directeur de
clinique, je dois être capable de diriger mon équipe avec
des mots aussi clairs et des idées aussi limpides que possible. Au cours d’opérations cardiaques, on est souvent
confronté à des situations extrêmement complexes où
les connaissances spécifiques de la branche et l’habilité
chirurgicale ne suffisent pas à faire la différence. Une
coordination sans faille et une capacité de réaction immédiate de l’ensemble de l’équipe déterminent la réussite ou l’échec, ce qui signifie souvent, dans notre discipline, la vie ou la mort. Au-delà de cela, chaque médecin devrait savoir bien communiquer. Il ne s’agit pas, en
priorité, de mener des débats en public mais de parler
avec les patients et leur parenté. Ce sont des discussions
pas toujours simple à gérer, surtout s’il s’agit d’aborder
au cours de l’entretien informatif des constellations à
haut risque ou s’il faut parler de complications pouvant
conduire à la mort. On est alors bien loin des chouchous
de la presse et des mondanités.
Ainsi, malgré un quotidien trépidant, vous avez encore
du temps à consacrer à vos patients pour des entretiens
personnels?
Il faut investir beaucoup de temps dans les entretiens informatifs. Aujourd’hui encore plus qu’hier, car les patients peuvent accéder à des informations dans les mé-
2/2008
dias généralistes et sur internet. Mais elles ne sont souvent pas pertinentes dans la situation particulière du patient. Avant chaque opération, je prends le temps de
converser avec le patient. On mène alors souvent des
causeries approfondies, qui dépassent le cadre de l’intervention à venir, on aborde les peurs et les soucis relatifs
à sa santé, à son vécu professionnel et également à sa
sphère privée.
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FOCUS
PERSONALITY
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KNOWHOW
Vos propres expériences face à la maladie – une embolie pulmonaire, un décollement de la rétine – influencent-elles votre travail journalier?
Cela fait sans doute du bien à n’importe quel médecin de
ressentir une fois dans sa chair les angoisses déclenchées
par une maladie et de voir les progrès accomplis par les
technologies modernes. Ces évènements ont renforcé ma
conviction que la communication avec chaque patient
doit être aussi transparente que possible.
Existe-t-il d’autres situations au quotidien à la clinique,
où le style de communication a changé?
A l’interne, les informations et la communication sont
plus compliquées qu’auparavant. L’entrée en vigueur de
la nouvelle loi du travail pour les médecins-assistants et
chefs de clinique est d’une part un progrès certes louable, mais d’autre part, cela a pour conséquence qu’un
tiers voire la moitié de l’équipe n’est pas présente lors de
réunions importantes ou de séances d’information. Certains sujet ne se prêtent cependant guère à la communication électronique.
Quels ont été vos modèles?
Mes parents ont été les modèles les plus importants. Leur
existence a été profondément marquée par la Seconde
Guerre mondiale. Mon père n’a pas eu l’occasion de faire
des études, il a dû gagner de l’argent pour faire vivre sa
mère et quatre frères et sœurs, car son père était mobilisé à la frontière. Lorsqu’il m’a donné les moyens d’étudier la médecine, il a déclaré: «Je rattraperai mes études
lorsque je serai à la retraite». Et effectivement, une fois
passé ses 65 ans, il a étudié le droit et l’économie, pour
le plaisir. Ma mère, orpheline, a dû fuir en Suisse et a été
placée ici dans une famille d’accueil. Tous deux ont
connu une jeunesse difficile, mais ils ont toujours été
clairvoyants, ils respiraient le bonheur et ils nous ont tou-
«La chirurgie cardiaque est devenue
pour moi une fleur que je voulais
à tout prix faire éclore»
jours soutenus, moi et ma sœur. Par la suite, pendant mes
études, certains médecins et enseignants m’ont profondément impressionnés (Peter Tondelli, Ulrich Althaus et
Marko Turina en Suisse, Hans-Georg Borst, Claude Planché et Mauri Leijala à l’étranger). Les uns par l’étendue
de leurs connaissances et/ou leur virtuosité manuelle,
d’autres plutôt par leur patience et leur grande humanité.
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CARTE BLANCHE
Et à part la médecine, d’autres passions?
Je ne cesse de relire les ouvrages de mon professeur de
philosophie, le père Pierre-Marie Emonet. Il avait le talent pour expliquer les considérations philosophiques les
plus complexes de la manière la plus simple qui soit. Si
suite à un évènement fâcheux, je doute du sens de la vie
terrestre, je me reporte toujours à son livre «Une Métaphysique pour les Simples». De plus, cette philosophie se
combine très bien avec la musique de mon compositeur
«Le milieu de la chirurgie
cardiaque a été secoué par
divers évènements ayant suscité
un énorme écho médiatique»
favori, l’Estonien Arvo Pärt. Ce maestro nous apprend
que la musique contemporaine peut réussir à répondre
à des besoins spirituels qui ne sont pas forcément de nature religieuse; il tire parti d’une magnifique simplicité
formelle, qui ne signifie pas pour autant que l’expérience
sonore soit simpliste! Avec son style de musique quasi révolutionnaire, il a essayé de cultiver une fleur dans un
environnement étranger. Arvo Pärt l’exprime ainsi: «Ce
n’est pas l’idée de transplanter qui est essentielle – il
s’agissait plutôt de faire éclore moi-même une fleur».
Il a superbement réussi avec son style tintinnabulant basé
sur les trois notes de l’accord parfait. Pour ma part, au
cours de mes études, la chirurgie cardiaque est devenue
ma fleur, celle que je voulais faire éclore à tout prix.
Aujourd’hui, ce métier est à mes yeux quelque chose
d’unique, la combinaison optimale entre capacités intellectuelles et compétences manuelles. Une activité passionnante à cause de l’utilisation de technologies ultramodernes, passionnante aussi parce que l’on y côtoie les
êtres les plus divers, passionnante parce qu’on atteint
parfois des résultats surprenants et passionnante finalement parce que l’on arrive parfois aux limites de la vie
que nous devons aussi accepter. Et le tout tourne autour
du cœur, un organe marqué par l’émotionnel, qui éveille
toutes sortes de pensées métaphysiques.
Venons-en à la star popularisée par les médias.
Je ne me suis jamais particulièrement préoccupé de ma
présence dans les médias. Mais ces derniers temps, le milieu de la chirurgie cardiaque suisse a été secouée par divers évènements qui ont suscité une énorme écho médiatique. Le même phénomène s’est déroulé dans ma clinique où, ces dix dernières années, nous avons connu
2/2008
FOCUS
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KNOWHOW
CARTE BLANCHE
Rétrospectivement, la controverse
avec le gouvernement zurichois a
ainsi renforcé, sous votre direction,
une collaboration entre Berne et
Bâle au niveau de la chirurgie cardiaque;peut-elle servir désormais de
modèle pour la médecine de pointe?
Il n’y a aucune relation entre les deux
faits. Ma renonciation au poste zurichois est du passé, il n’y a rien à rajouter à ce propos. La collaboration
entre des cliniques des universités de
Bâle et de Berne préfigure l’avenir.
Nous avons monté un modèle de
coopération unique en Suisse; cette
collaboration doit encore être développée plus avant. Quant à savoir si
ce modèle tiendra ses promesses à
long terme, il faudra attendre quelques années pour réussir à le déterminer. Dans certains domaines de la
médecine très spécialisée, il semble
être tout à fait rationnel d’unir les
compétences. Des interventions sur
des cas exceptionnels sont concentrées sur un site, mais chaque collaborateur de l’alliance peut participer
à ces opérations.
deux complications graves évoquées dans la presse. Toutes deux se sont terminées par le décès du patient: une
grossière erreur sur la machine cœur-poumon et une
chute depuis une fenêtre quelques jours après une opération qui s’était déroulée sans aucun problème. Ces cas
m’ont profondément secoués pendant des mois, des années même. Il a fallu subir plusieurs réunions avec des
avocats, des séances au tribunal et ce pratiquement en
solo, parallèlement au travail habituel.
Puis il y a eu le cas Voser, cette transplantation cardiaque faisant fi des différences de groupe sanguin, presque
sous l’œil des caméras TV…
Je ne souhaite pas m’étendre plus avant à ce sujet. La
communication hésitante voire lacunaire de l’hôpital universitaire de Zurich a en tout cas contribué à alimenter
les nombreuses spéculations ayant circulé dans les médias. Plusieurs médecins (dont moi-même) ont été amenés à donner leur avis. Au cours de la même année, j’ai
dû, à cause d’une conseillère d’Etat habile en politique
qui sait subtilement changer d’avis à tout moment, refuser ma nomination à Zurich.
2/2008
Il y a peu, l’opération en urgence d’un conseiller fédéral a …
… été tout sauf une partie de plaisir! L’invasion de l’hôpital de l’Ile par les représentants des médias, l’extraordinaire compassion manifestée par le grand public, l’absence d’une conception de la communication en pareille
situation et – après une intervention qui s’est déroulée de
manière optimale et a heureusement été couronnée de
succès – il y a eu certaines insinuations malveillantes de
collègues mortifiés ou frustrés qui n’ont pas même eu le
courage de chercher à discuter directement avec moi. A
titre personnel, suite au cas Voser particulièrement, je me
suis décidé, afin d’éviter les rumeurs, à pratiquer une
communication ouverte. Le porte-parole du Conseil fédéral et la famille Merz m’ont aussi conseillé d’agir de la
sorte. A posteriori, je suis très content de constater que
cette stratégie a été payante. Dès son retour aux affaires,
le conseiller fédéral a publiquement confirmé que nous
avions agi de manière correcte. Son appréciation est importante à mes yeux. S’il lui était arrivé quelque chose,
j’aurais aussi dû m’exposer et informer ouvertement.
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FOCUS
PERSONALITY
UPDATE
KNOWHOW
«Ma liaison est une relation entre
deux être humains, pas une accointance
entre deux métiers»
Bien sûr, cette présence dans les médias a alimenté les
critiques. En outre, des éléments relevant de votre sphère
privée et intime ont été révélés au grand public: on sait
désormais que vous vous êtes mis aux platines du DJ
lors d’une fête estudiantine, votre fille a fait des commentaires sur votre temps de travail; même votre liaison avec une journaliste de télévision a fait les choux
gras de la presse. Est-il possible de poser des limites aux
gens de presse et qu’ils s’y tiennent?
Les médias ont surtout parlé de l’état de santé du conseiller fédéral Merz, pas tellement de ma petite personne. Par
la suite, Monsieur le conseiller fédéral Merz a ouvertement remercié à ce propos et s’est félicité de la stratégie
de franche communication pour laquelle nous avons
opté. Les experts des média et rhétorique ont parlé d’une
prestation communicative exemplaire. Les critiques émises sont le fait d’un ou deux collègues qui ont profité de
la situation pour décharger sur moi leur frustration personnelle de façon anonyme. C’est regrettable, reste que
Kurztagung
CARTE BLANCHE
la plupart de mes collègues ont su interpréter cela de manière correcte.
Je pose souvent des limites. J’ai aussi refusé de nombreuses sollicitations, surtout lorsque j’avais le sentiment que
tout ce qui était utile et nécessaire avait déjà été dit. D’ailleurs, sachez que ma liaison privée est une relation entre deux êtres humains, pas une accointance entre deux
métiers.
Le chouchou des médias
Le professeur Thierry Carrel (48 ans) a grandi à Fribourg; il est aujourd’hui médecin-chef de chirurgie
cardiaque et thoracique aux Universités de Berne et
Bâle. Ces dernières années, il a très souvent fait la Une
des magazine et participé à de nombreuses émissions
télévisées. Le fait d’avoir été le chirurgien responsable
de l’opération du conseiller fédéral Merz l’a remis une
fois de plus sous les feux de la rampe. Dans l’entretien qu’il a accordé à fmCh DIRECT, il parle franchement du rôle des médecins dans le paysage médiatique moderne et des efforts nécessaires pour concilier
ses devoirs de chef de clinique avec son empathie
personnelle envers ses patients.
«Prävention von Eingriffsverwechslungen»
der Stiftung für Patientensicherheit und der fmCh
8. Juni 2009 in Biel
1. Identifikation
Patient
2. Markierung
Eingriffsort
3. Zuweisung zum
richtigen OP-Saal
4. Team Time Out
vor Schnitt
Diese Kurztagung will allen Personen, welche an der Prävention von Eingriffsverwechslungen interessiert sind, den Austausch über
Erfahrungen und Erkenntnisse bei der Umsetzung ermöglichen. Es sind alle Institutionen eingeladen, welche die Empfehlungen der
Stiftung für Patientensicherheit und der fmCh als Pilotspitäler umsetzen möchten bzw. am Umsetzen sind oder diese schon umgesetzt haben.
An der Tagung werden die Kampagne, die Evaluationsergebnisse der Stiftung für Patientensicherheit vorgestellt und konkrete
Umsetzungsbeispiele von Kliniken präsentiert. Darauf sollen spezifische Umsetzungsprobleme vertieft diskutiert werden.
Kontakt:
20
Paula Bezzola, MPH, stv. Geschäftsführerin,
Stiftung für Patientensicherheit
www.patientensicherheit.ch
2/2008
FOCUS
PERSONALITY
UPDATE
KNOWHOW
CARTE BLANCHE
Will die Schweiz auf ärztlichen
Nachwuchs verzichten?
Mit der Einführung der Fallpauschalen ist die Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung in Frage
gestellt. Das BAG hat mit einer eigenwilligen Interpretation des Gesetzes eine einfache Lösung verunmöglicht. Die Ärzteschaft ist nun aufgerufen, nach
einer neuen Lösung zu suchen.
Im revidierten Krankenversicherungsgesetz (KVG)1 wird
nicht mehr die «Lehre», sondern explizit die «universitäre
Lehre» von den «anrechenbaren Kosten» ausgeschlossen.
Zur Erinnerung: Die «anrechenbaren Kosten» sind diejenigen Kosten, die von der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommen werden müssen.
Die universitäre Lehre (Ausbildung) findet an den Universitäten und teilweise an den Universitätsspitälern, teilweise aber auch an nicht-universitären Kliniken statt, in
welchen Medizinstudenten bis zum Erreichen des Staatsexamens ausgebildet werden. Die nicht-universitäre
Lehre (Weiterbildung) hingegen findet an den Spitälern
aller Kategorien statt, in welchen Assistenzärzte als Arbeitskräfte angestellt und gleichzeitig zu Fachärzten weitergebildet werden. Die Unterscheidung zwischen universitärer Ausbildung und beruflicher Weiterbildung ist
auch im neuen Medizinalberufegesetz aus dem Jahr 2007
verankert.
Wenn der Gesetzgeber im revidierten KVG explizit die
universitäre Lehre nicht zu den anrechenbaren Kosten
hinzuzählt, würde wohl jeder logisch denkende Bürger
zum Schluss kommen, dass die nicht-universitäre Lehre
eben zu den anrechenbaren Kosten zählt. Jeder logisch
denkende Bürger – aber nicht das Bundesamt für Gesundheit.
2/2008
Wieviel Interpretation
lässt ein gesetzlicher Auftrag zu?
In der Verordnung zum revidierten KVG hat das BAG die
universitäre Lehre kurzerhand neu definiert und darunter auch die Weiterbildung subsummiert2. Folglich zählen die Weiterbildungskosten – wie bisher – nicht zu
den anrechenbaren Kosten. Da staunt der Bürger nicht
schlecht, mit welch erfrischender Kreativität eine Behörde den gesetzlichen Willen interpretieren darf.
Vielleicht muss man den Behörden diese Freiheit zugestehen, weil der Wille des Gesetzgebers ohne massive
Vereinfachungen nicht umsetzbar ist. Vielleicht wäre es
aber auch an der Zeit, wenn Politiker und Staatsrechtler
einmal genauer hinsehen würden, wie unsere Behörden
ihren gesetzlichen Auftrag wahrnehmen und wem sie tatsächlich dienen.
Dr. med. Markus
Trutmann,
Generalsekretär
fmCh
Vorderhand müssen wir mit der Verordnung, so wie sie
das BAG redigiert hat, zu leben versuchen. Welche Gefahren bestehen?
Die Weiterbildungskosten zählten auch nach altem KVG
nicht zu den anrechenbaren Kosten. Weil diese Kosten
aber nicht ausgewiesen wurden, mussten sie nicht gesondert finanziert werden und wurden von verschiedenen Puffersystemen absorbiert:
– die Defizite der Spitäler wurden vom Kanton ausgeglichen (Defizitgarantie)
– die Spitalfinanzierung war vom Kostendeckungsprinzip geleitet.
Mit dem neuen, fallpauschalierten Entgeltsystem und
dem Wegfall der Defizitgarantie werden diese Puffer
wegfallen. Die Spitäler werden gezwungen sein, die Behandlungskosten so tief zu halten bzw. zu senken, dass
sie mit den Fallpauschalen gedeckt werden können.
Auch die Weiterbildungskosten werden zwangsläufig unter den Druck dieses Kostenwettbewerbs geraten. Wie
schnell der Kostenabbau im Weiterbildungsbereich erfolgen wird, hängt vom ökonomischen Handlungsspielraum der Spitäler ab. Dieser ist von vorneherein stark begrenzt:
– die Löhne der Assistenzärzte können nicht beliebig tief
gesenkt werden, ansonsten der Nachwuchs versiegt
– die Arbeitzeiten können wegen des Arbeitsgesetzes
nicht über 50 bis 55 Stunden erhöht werden
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FOCUS
PERSONALITY
UPDATE
KNOWHOW
CARTE BLANCHE
Die fmCh fordert mit Nachdruck, dass mit der Einführung
von SwissDRG die Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung sichergestellt werden muss. Medizinstudium, Weiterbildung und lebenslange Fortbildung bilden eine zusammenhängende Einheit. Wer diese Einheit zerstört,
entzieht der Medizin in diesem Land ihre Lebensgrundlage. Das nahtlose Ineinanderwirken dieser drei Elemente garantiert der Schweiz Spitzenresultate in der medizinischen Forschung und bei deren Umsetzung in die
klinische Praxis. Das allseits gerühmte hohe Qualitätsniveau der medizinischen Versorgung der Schweizer Bevölkerung hat hier seine Wurzeln. Sollten die Spitäler aus
ökonomischen Gründen gezwungen werden, keine
Schweizer Assistenzärzte mehr weiterzubilden und stattdessen fertig ausgebildete Fachärzte aus dem Ausland zu
importieren, müssten die medizinischen Fakultäten der
verminderten Nachfrage Rechnung tragen und das Angebot an Studienplätzen reduzieren. Dadurch würden unsere Universitäten an Attraktivität verlieren, weniger Spitzenleute für Forschung und Lehre gewinnen und bei der
Generierung von Drittmitteln ins Hintertreffen geraten.
Zudem würde der Transfer des Wissens und der Erfahrung von der älteren auf die jüngere Generation einen
massiven Schaden erleiden. Welcher engagierte Chirurgie-Professor hätte dann noch Interesse, eine Klinik zu
leiten, deren Ärzte er nicht mehr schulen und nach seinem Vorbild «formen» kann?
Weiterbildung als Opfer des Spardrucks?
Wenn nun, wie es das BAG verordnet hat, die Weiterbildungskosten nicht zu den anrechenbaren Kosten gezählt
werden dürfen, wird es für die Spitäler erst recht problematisch werden, weiterhin Assistenzärzte weiterzubilden. Dies trifft vor allem all jene (öffentlichen) Spitäler,
die sich an der Weiterbildung beteiligen. Welchem Spitalverwalter ist es zu verargen, wenn er aus Kosten- und Effizienzgründen die Weiterbildung aus dem Spitalbudget
streicht? Damit ist es nur noch eine Frage der Zeit, bis der
in der Schweiz herangezogene ärztliche Nachwuchs verschwinden wird.
22
Weiterbildungsfonds rettet das (helvetische)
Ausbildungs-Niveau
Aus all diesen Gründen ist als begleitende Massnahme
bei der Einführung des neuen Entgeltsystems SwissDRG
die Schaffung eines Finanzierungssystems für die ärztliche Weiterbildung zu fordern. Das Ziel ist die Erhaltung
des heutigen Weiterbildungsstandards. Zur Frage, wie
ein solches Finanzierungssystem aussehen könnte, ist
von BAG-Direktor Zeltner ausser ein paar Gemeinplätzen nichts zu vernehmen2. Das ist auch weiter nicht überraschend, hat sich doch das BAG in den letzten Jahren
zum Ziel gesetzt, die Weiterbildungszeit zu verkürzen
und die Weiterbildung auf das Niveau der Europäischen
Union herabzusetzen. Angeblich soll damit eine Effizienzsteigerung – das Losungswort des herrschenden
Zeitgeistes – erreicht werden. Vermutlich würde es dem
BAG gerade recht kommen, wenn sich nun dieses Ziel
ohne aktives Zutun der Behörden, einfach unter der Einwirkung des ökonomischen Druckes, erreichen liesse.
2/2008
FOCUS
PERSONALITY
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KNOWHOW
CARTE BLANCHE
ärztlichen Weiterbildung nicht um die Subventionierung
von privaten Ärztekarrieren geht, sondern in erster Linie
um die Sicherstellung eines Versorgungsauftrags zugunsten der Bevölkerung. Deshalb müsste bei Einrichtung eines Weiterbildungsfonds die öffentliche Hand vollumfänglich in die
Verantwortung genommen werden.
Ärzteschaft
Die Schweizer Ärztinnen und Ärzte, allen voran die in der
fmCh vertretenen Spezialisten und Spitalärzte, sind aufgerufen, sich aktiv für die Einrichtung eines angemessenen Finanzierungssystems für die ärztliche Weiterbildung
Es ist höchste Zeit, dass sich die
mit eigenen, praktikablen Vorschlägen
in die Politik zurückmeldet.
einzusetzen. Es kommen verschiedene Finanzierungsmodelle in Frage. Denkbar ist die Einrichtung eines
Fonds, aus dem die Weiterbildungsstätten die Mittel zur
Deckung ihrer direkten und indirekten Weiterbildungskosten beziehen können. Vollkommen unrealistisch ist
hingegen die Vorstellung, wonach die Weiterbildungskosten auf die Weiterbildungskandidaten abgewälzt werden könnten. Den Politikern muss dringend in Erinnerung gerufen werden, dass es bei der Finanzierung der
Die fmCh hat sich im Rahmen einer
Arbeitsgruppe mit der FMH und mit
H+ bereits mit ersten Konzepten zur
Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung befasst. Diese Arbeiten sind mit Hochdruck weiterzuführen. Die Zeit ist knapp. Auf die Politik dürfen wir
uns nicht verlassen. Es ist höchste Zeit, dass sich die Ärzteschaft mit eigenen, praktikablen Vorschlägen in die Politik zurückmeldet.
1
Art 49 Abs 3 KVG. http://www.admin.ch/ch/d/as/2008/2049.pdf
2
Zeltner T. Ist der ärztliche Nachwuchs tatsächlich gefährdet? Schweiz Ärztezeitung 2008;89(47):2020.
Neue Highlights im OP
Die LED Revolution
LED-OP Leuchtensysteme für die Chirurgie
Professionalität durch innovative Technik und Design
• Lange Lebensdauer – minimale Wärmeentwicklung
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• Optional: Integriertes digitales OP-Videosystem
ERBE S WISS AG • Fröschenweidstrasse 10 • CH-8404 Winterthur
Telefon 052 233 37 27 • Fax 052 233 33 01 • [email protected]
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KNOWHOW
CARTE BLANCHE
Standards und Fortschritte
in der orthognathen Kiefer- und
Gesichtschirurgie
PD Dr. med.
Joachim Obwegeser
Leitender Arzt
Klinik für Kieferund Gesichts-
Der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie gebührt ein besonders wichtiger Anteil am Arbeitsbereich der ästhetischen Medizin des Gesichtes, da das Kauorgan als funktionelle Einheit des Gesichtes wesentlich zum Erscheinungsbild des Menschen beiträgt.
chirurgie
Universitätsspital
Zürich
Damit ein Gesicht attraktiv wirkt, ist
ein bestimmtes Grössen- und Formverhältnis in Höhe und Breite zwischen oberem Gesichtsdrittel (Stirn),
Mittelgesicht (Oberkiefer und Nase)
und Untergesicht (Unterkiefer) erforderlich. Jede ausgeprägte Verschiebung von dieser Norm ergibt ein ästhetisch entstellendes Bild. Besonders häufig werden Störungen der
Gesichtsharmonie durch Form- und
Stellungsanomalien der Kiefer bedingt. Diese sind immer mit mehr
oder weniger stark ausgeprägten
funktionellen Störungen des Kauapparates verbunden. Die orthognathe
Chirurgie beschäftigt sich mit der
Herstellung einer ausgewogenen Relation der Gesichtsskelettteile, um
dadurch Funktion und Ästhetik zu
normalisieren.
Gerade die orthognathe Kiefer- und
Gesichtschirurgie hat in den letzten
Jahrzehnten eine derart rasante Entwicklung und Perfektion erfahren,
dass wir heute in der Lage sind, jeden
dystop liegenden Kiefer- und Gesichtsskelettteil und nunmehr auch
den craniofacialen Übergang in eine
orthograde und harmonische Posi-
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2/2008
FOCUS
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KNOWHOW
CARTE BLANCHE
tion zu bringen. Hierzu wurde die
entscheidende Pionierarbeit durch
Hugo L. Obwegeser aus Zürich und
Paul L. Tessier aus Paris erbracht.
Die letzten Jahre auf diesem Gebiet sind durch intensive
Analysen der Ergebnisse gekennzeichnet mit dem Ziel,
nachteilige Auswirkungen zu eliminieren. Durch exaktere Indikationsstellungen, intensivere Planungen mit
Hilfe modernster dreidimensionaler computerisierter
Verfahren, durch systematische Einbeziehung des Kieferorthopäden und Orthodonten in die Gesamtbehandlung
und durch Anwendung operativer Kombinationsverfahren ist es gelungen, eine extrem hohe Ergebnisqualität
für den Patienten zu erzielen.
Da an die moderne orthognathe Chirurgie grosse ästhetische Anforderungen gestellt werden, sind Schnittführungen im Bereich der sichtbaren Gesichtshaut nicht
mehr akzeptabel. Alle Unterkieferosteotomien und Osteotomien des unteren Mittelgesichtes können auf transoralem Wege über vestibuläre Schleimhautincisionen
durchgeführt werden. Für Eingriffe im oberen Mittelgesichtsbereich und den craniofacialen Übergang ist der
Coronarschnitt, der in der behaarten Kopfhaut in die
Retroaurikularregion verläuft, die Incision der Wahl. Mit
der Einführung von funktionsstabilen Osteosynthesen
wurden grosse Fortschritte zur Vermeidung von Rezidiven erzielt. Überdies konnte dadurch auf eine postoperative intermaxilläre Ruhigstellung grundsätzlich verzichtet werden, was eine massive Verbesserung der Le-
2/2008
bensqualität der Patienten in den ersten Wochen nach
der Operation bewirkte. Durch die Anwendung resorbierbarer Osteosynthesematerialien kann ein Folgeeingriff zur Metallentfernung nach Osteomieheilung vermieden werden.
In jüngerer Zeit wurde die orthognathe Chirurgie durch
die Technik der Osteodistraktion bereichert. Der Vorteil
hierbei liegt darin, dass neben einer Verlängerung von
Skelettteilen auch die bedeckenden Weichteile graduell
expandiert werden können, was bei ausgeprägtesten
Kieferfehlstellungen, wie sie im Rahmen von syndromalen Gesichtsfehlbildungen vorkommen, wichtig ist. Die
derzeitige Weiterentwicklung zielt auf immer kleinere
und somit implantierbare Distraktionsapparaturen ab sowie auf die Optimierung der Distraktionsprotokolle für
die unterschiedlichen Skelettabschnitte.
Keine andere Methode wie die orthognathe Chirurgie mit
ihren modernen technischen Fortschritten ist in der Lage,
das menschliche Gesicht so grundlegend zu verändern.
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FOCUS
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KNOWHOW
CARTE BLANCHE
Are we making headway
in Head and Neck Surgery?
It is well known that there have not been major advances
in the survival rates of patients afflicted by head and neck
cancer. Although this is so, there have been significant
developments in the fields of improving patient’s quality
of life and increasing the survival period. The field of
Maxillofacial and Oral Surgery finds itself in the midst of
these continued efforts to the benefit of our patients.
It is no longer acceptable to leave a patient alive but dysfunctional after ablative head and neck cancer surgery.
This is not only true for the most basic functions like
chewing, swallowing and speaking, but also very important regarding the aesthetic as well as psychological wellbeing of such a patient.
In a progressive department, dealing with squamous cell
carcinomas we recognise that all of these carcinomas are
not alike and that there are many variables to be taken
into account when designing a treatment plan. This
ranges from the patients physiological as well as socioand psychological status to the individual interpretation
of the histological biopsy specimen and inter alia looking at thickness, invasive front and parameters for hypoxia.
An interdisciplinary planning with the utilisation of the
most modern and progressive diagnostic aids and the interpretation of the findings by specialists in this field is
vitally important. For example, the correct and cost effective application of PET-CT in assessment of the high risk
group of patients preoperatively has shown to improve
the early diagnosis of second primary tumors or metastatic disease considerably.
Surgery still stays one of the most important treatment
modalities in head and neck cancer. Although the object
of removing the tumor with an adequate safety margin
still stays the primary goal of the surgeon there are a number of important aspects with significant influence on the
patient’s quality of life. The overzealous use of lip and
mandibular splitting for access of reachable tumors via a
transoral route cannot be condoned. Placement of the
neck incisions in aesthetically pleasing positions (fig. 1) is
often possible without compromising the quality of the
neck dissection. Respecting structures like teeth, functionally important nerves and the submandibular gland within
the limits of safe surgery may have a significant influence
26
on the patient’s quality of life. Emerging technologies like
navigated surgery as well as photodynamic therapy
should be used where appropriate to expand and improve the expertise in this field.
Dr. Dr. med.
Marius Bredell
Oberarzt
Klinik für Kieferund Gesichts-
Major advances in our reconstructive capabilities have
led us to significantly improved outcomes. The use of designer perforator free flaps in reconstructing a variety of
soft tissue defects has had a major influence on the functional outcome and donor site morbidity. Preferred use of the highly
adaptable upper lateral thigh perforator flap instead of the often used
radial forearm flap is a good example thereof. Compared to a highly
scarred forearm (fig.2) the patient
now has a linear scar on the upper
thigh with significantly less chance
of functional and aesthetic impairment.
Use of optimally placed intra-oral
and extra-oral implants to support
prostheses (fig. 3) is a prerequisite
for significantly improved function
in society in patients requiring this
kind of support. Even this aspect of
functional support should be considered and discussed at the initial consultations.
When approached correctly, head
and neck cancer does not have to
bear the inevitable result of a mutilated patient, but a functional patient
with an acceptable quality of life.
chirurgie
Unversitätsspital
Zürich
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
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3D-Verfahren
in der MKG Chirurgie
Chirurgische Interventionen im kranio-maxillofazialen
Bereich stellen aufgrund der komplexen anatomischen
Strukturen sowohl in der Planungsphase als auch bei der
Durchführung der Operation eine besondere Herausforderung für den Chirurgen dar. Moderne bildgebende Verfahren bilden dabei eine wichtige Grundlage in Diagnostik und Therapie. Diese Verfahren ermöglichen einerseits
eine hochgenaue Planung und eine Übertragung in den
Operationssaal, andererseits eine Erweiterung des operativen Spektrums. Durch differenziertere Planungen an
3D-Modellen wurden komplizierte Operationen des Gesichtsschädels (z. B. kraniofaziale Chirurgie, orthognathe
Chirurgie, rekonstruktive Tumorchirurgie) in einem
Schritt durchführbar, die früher bei vergleichbarer Präzision mehrere Eingriffe erforderten.
Mit der Technologie des Rapid Manufacturing (RM) produzierte räumlich exakte, anatomische Schädelmodelle
haben in der kranio-maxillofazialen Chirurgie die Diagnostik und Therapie verändert und die Weichen für neue
Verfahren gestellt. Für sehr komplexe Operationen sind
die dreidimensionalen RM-Modelle des Gesichtsschädels
heute ein wichtiges Planungs- und Simulationsinstrument. Aber auch in der operativen Korrektur gravierender Kieferfehlstellungen und Gesichtsasymmetrien und
in der plastisch rekonstruktiven Chirurgie werden RPModelle mit grossem Erfolg eingesetzt.
Auch in der Dysgnathiechirurgie kommen heute Planungsprogramme zum Einsatz, die es erlauben, im CTDatensatz dreidimensionale kephalometrische Analysen
vorzunehmen, Osteotomien und Verlagerungen zu simulieren und schließlich die Auswirkungen der Operation
auf die Gesichtsweichteile dreidimensional darzustellen.
Die Entwicklung in diesem Bereich hat bei weitem noch
nicht ihren Höhepunkt erreicht. Die Einführung immer
neuer Technologien und ihre Verknüpfung untereinander wird in den kommenden Jahren das Gesicht der Chirurgie und insbesondere der kranio-maxillofazialen Chirurgie grundlegend wandeln.
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Dr. med. Dr. med. dent. Philipp Jürgens,
Prof. Hans-Florian Zeilhofer,
Universitätsspital Basel
3D-Operationsplanungen
Die exakte Planung, insbesondere von elektiven Eingriffen in der orthognathen, der kraniofazialen und der rekonstruktiven Chirurgie ist eine wichtige Voraussetzung
zur erfolgreichen Behandlung der betroffenen Patienten.
Insbesondere in der orthognathen Chirurgie gewinnt
diese Art der OP Vorbereitung mehr und mehr an Bedeutung, was sich auch mit den gestiegenen Erwartungen
der Patienten hinsichtlich einer besonders ausführlichen
Aufklärung zum operativen Vorgehen und dem zu erwartenden Ergebnis erklären lässt. Insbesondere der Faktor
der Aufklärung bei dieser hochelektiven Chirurgie wird
in Kombination mit der Qualitätssicherung in den kommenden Jahren zunehmend an Bedeutung gewinnen.
Derzeit stehen unterschiedliche Systeme zur dreidimensionalen Operationsplanung zur Verfügung. Für kommerzielle Systeme steht insbesondere die dentale Implantologie im Vordergrund, aber auch die orthognathe
Chirurgie gewinnt immer mehr an Bedeutung. Daneben
gibt es eine Vielzahl von Softwareentwicklungen im Prototypenstadium, die vor allem an universitären Einrichtungen verfügbar sind.
Prinzipiell kann zwischen Systemen unterschieden werden, die durch den Arzt oder Zahnarzt bedienbar sind
und solchen, die eine Bedienung durch Mathematiker
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a
b
oder Informatiker benötigen. Basis für die Planungen ist
meist ein Datensatz im DICOM Format auf Basis einer
CT- oder DVT-Untersuchung.
Für die Planung eines Eingriffs in der orthognathen Chirurgie erfolgt beispielsweise, nach Durchführung der
Segmentierung des Datensatzes, eine kephalometrische
Analyse. Aktuell werden auch im 3D-Datensatz die Landmarken definiert, die aus der 2D-Kephalometrie bekannt
sind. Die Definition der relevanten Punkte für die 3D-Kephalometrie ist Gegenstand aktueller Forschung. Nach
Durchführung der kephalometrischen Analyse werden
im Datensatz die Osteotomielinien zur Verlagerung der
Knochensegmente festgelegt, anschließend wird die vir-
28
tuelle Durchtrennung und die Repositionierung des Knochens durchgeführt. Die Auswirkung der Verlagerung auf
die Kephalometrie lässt sich sofort verifizieren, so dass
sehr genau eine Abwägung von unimaxillärem zu bimaxillärem Operationsverfahren erfolgen kann. Die Auswirkungen der jeweiligen Methode auf das Weichgewebe
des Gesichts lassen sich ebenfalls errechnen. Auf diese
Weise kann dem Patienten bereits präoperativ eine verlässliche Aussage über sein postoperatives Erscheinungsbild in dreidimensionaler Darstellung gegeben werden.
Zur Übertragung der Operationsplanung in das OP-Umfeld können die Daten dann in ein System zur intraoperativen Navigation eingelesen werden.
2/2008
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CARTE BLANCHE
KNOWHOW
c
d
e
Abb.: dreidimensionale Operationsplanung einer mandibulo-maxillären Umstellungsosteotomie
a) Kephalometrische Analyse
b) Planung der Osteotomie
c) Überlagerung der ossären Situation prä- und postoperativ
d) Weichteilrekonstruktion aus CT-Datenatz präoperativ
e) Weichteilvorhersage
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«Schuster bleib bei Deinen Leisten» – Gedanken
zum Qualitätsfuror im Gesundheitswesen
Prof. Max Aebi,
MEM
(Maurice E.Müller
Institut), Bern
Dem schweizerischen Gesundheitswesen attestiert der
letzte OECD-Report eine hohe Qualität; diese sei allerdings schlecht objektiviert. Um die vom KVG (1996) geforderte Qualität zu erhalten, benötigt die Schweiz einen
hohen Einsatz von Ressourcen: Im Jahr 2006 betrug dieser Einsatz 11,3 % des Brutto-Inlandproduktes (BIP). Nur
die USA setzen noch mehr Mittel dafür ein. Diese Kosten
werden zu einem grossen Teil über «solidarische» Gelder
(Steuern, Krankenkassenprämien) abgedeckt. Damit
liegt auf der Hand, dass es im schweizerischen Gesundheitswesen einen engen Bezug zwischen Qualität und
öffentlichem Geld gibt und dass dieser Bezug offengelegt werden muss.
Die grosse Frage lautet nun: Wo sind etablierte, allgemein
gültige, messbare Qualitätsstandards, die im ganzen Land
gleich angewendet werden, reproduzierbar sind und internationalen Standards gerecht werden? Was wird eigentlich gemessen, wenn Qualitätsstandards gemessen
werden?
wurde. Auch wenn das Interesse an der medizinischen
Leistung von verschiedenen «Players» im Gesundheitswesen anders gelagert ist, muss die medizinische Leistung
reproduzierbar und mit international anerkannten Messmethoden und Werkzeugen messbar sein. Die Politik
und die Kostenträger interessieren sich jedoch vorwiegend für betriebswirtschaftlich orientierte Kennzahlen.
Sie versuchen diejenigen Ärzte zu identifizieren, welche
die bestmögliche Leistung für den bestmöglichen Preis
erbringen («preferred providers»). Dabei bleibt die Frage
offen, was denn die bestmögliche Leistung sei.
Die letzten zwei bis drei Jahre haben einen nie da gewesenen «Boom» von Qualitätsdiskussionen und Tagungen
im Gesundheitswesen hervorgebracht. Unter dem Begriff
Qualitäts-Assessment, Qualitätssicherung, Qualitäts-Management und anderen mehr, tummeln sich eine ganze
Reihe von professionellen Akteuren, die meistens Interessensvertreter-Gruppen angehören und mit der Kernbeziehung im Gesundheitswesen, nämlich der Arzt–
Patienten-Beziehung, wenig zu tun haben. Eine klare
Aufgabenteilung bzw. übergeordnete Koordination all
dieser Akteure fehlt zudem. (*)
Dem, was der Arzt und der Patient erwarten, liegen in
der Regel wissenschaftliche Daten zu Grunde, die in
peer-reviewed Arbeiten oder Metaanalysen veröffentlicht werden. Es ist der Arzt, der die Expertise im Erfassen dieser Daten dank seiner langjährigen Aus- und Weiterbildung hat. Es gibt heute in fast allen Bereichen der
Medizin Messmethoden und -systeme, welche aufgrund
objektiver Kriterien medizinische Ergebnisqualität evaluieren, und international anerkannte Patienten-bezogene Outcome-Werkzeuge, welche die Ergebnisqualität
aus der Sicht der Patienten erfassen. Um hier brauchbare
Messungen vornehmen zu können, braucht es den Kontakt zwischen Patient und Arzt und wissenschaftlich geschultes Verständnis, das zur Kompetenz des Arztes gehört. Die Wertigkeit dieser Messwerte oder Indikatoren
bestimmt über die eigentliche Qualität des Gesundheitswesens, das heisst, was zwischen Arzt und Patient passiert. Es sind deshalb die medizinischen Fachgesellschaften, welche diese Standards bestimmen und geeignete
Mess-Systeme ihren Mitgliedern bindend zur Verfügung
stellen müssen.
Dabei kann nicht übersehen werden, dass einige dieser
Akteure der ärztlichen Leistung und der Beurteilung medizinischer Ergebnisqualität durch den Patienten selbst
kaum noch Wertschätzung entgegenbringen. Dies steht
aber im Widerspruch zur Tatsache, dass ein wirklich
kranker Patient eine medizinische Einrichtung nicht wegen optimaler Strukturen und Prozesse oder einer hervorragenden Verwaltung aufsucht, sondern weil er sich
von einem bestimmten Arzt die beste Behandlung erhofft. Es darf davon ausgegangen werden, dass die Mehrzahl der Ärzte, die ein sechs bis sieben Jahre dauerndes
Universitätsstudium und meist ein ebenso langes oder
noch längeres Weiterbildungs-Curriculum durchlaufen
haben, durchaus daran interessiert sind, eine medizinische Leistung zu erbringen, die wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich ist (Art. 32 KVG), so wie das ihnen
während all der Jahre in Aus- und Weiterbildung gelehrt
30
Der Arzt dagegen möchte seine eigene Wertigkeit abschätzen können: «Habe ich die richtige Diagnose gestellt, die richtige Behandlung eingeleitet?» «Wo kann ich
mich verbessern?» «Wie stehe ich im Vergleich zu anderen Ärzten da?». Der Patient wiederum möchte eine Idee
davon haben möchte, was er von einer bestimmten Behandlung kurzfristig und langfristig erwarten darf.
Die Ärzteschaft muss gemeinsam mit dem Patienten Outcome-Daten erarbeiten, die durch keine anderen Interessen beeinflusst werden dürfen. Dabei ist durchaus zu berücksichtigen, dass die Selbstdeklaration eines Arztes nur
so gut ist, wie dieser einzelne Arzt ehrlich ist. Es braucht
deshalb Kontrollen, die von den Fachgesellschaften initiiert werden.
2/2008
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UPDATE
Die Ärzte müssen ihr Haus in Ordnung bringen, um sich
aus der Schusslinie von Organisationen und Akteuren im
Gesundheitswesen zu nehmen, die zum Teil keine Ahnung davon haben, was Patienten bewegt und was Ärzte
in ihren langen Arbeitszeiten wirklich tun. Dies können
sie nur erreichen, wenn sie aktiv medizinisch objektive
und definierte subjektive Patienten-Daten erheben, diese
speichern, evaluieren und schlussendlich der Öffentlichkeit in geeigneter Form zur Verfügung stellen und sich so
auch einem Benchmarking stellen. Der einzelne Arzt ist
dem nicht gewachsen und braucht deshalb seine Fachgesellschaft für die nötige Unterstützung. Die Fachgesellschaft wiederum tut gut daran, sich mit der Universität
zu assoziieren, also mit derjenigen Institution, die sich
dadurch auszeichnen muss, die richtigen und kritischen
Fragen zu stellen, ohne sich in einen Interessenskonflikt
zu verwickeln.
Hierzu gibt es heute gangbare Modelle, sowohl national
wie international, wo Fachgesellschaften von Spezialisten ihre meist von teurer Technologie getriebenen Indexbehandlungen in Registern erfassen. Diese Register können einfache bis komplexe Zusammenhänge erfassen
und durch die hohe Zahl von erfassten Patienten die Realität oftmals besser abbilden als randomisierte kontrollierte Studien, obgleich letztere als wissenschaftliches
Werkzeug immer noch den Standard darstellen.
Die Register erlauben ein Benchmarking des einzelnen
Arztes oder einer Klinik oder, bei internationaler Beteiligung, gar einzelner Länder. Diese Datensätze lassen sich
zudem mit Kostendaten verknüpfen.
Somit bräuchte es bei der heftig entbrannten QualitätsDiskussion mehr denn je ein nationales, vorzugsweise
universitäres Kompetenzzentrum, wie z.B. in Deutschland das IQWIG (www.iqwig.de), das die nötige fachliche Tiefe und respektierte Autorität hat, die Messmethoden und -werkzeuge mit den Fachgesellschaft festzulegen und die Daten zu sammeln, integrieren und auszuwerten, um objektive Grundlagen in der gesundheitspolitischen Diskussion zur Verfügung zu haben. Dabei ist
es keineswegs so, dass sich die Medizin der ökonomischen Realität entziehen kann und soll. Ökonomische
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Daten müssen genauso erhoben werden, aber unabhängig von der eigentlichen medizinischen Leistung zwischen Arzt und Patient. Diese Daten dürfen nicht mit der
medizinischen Ergebnisqualität vermischt und verwechselt werden. Die ökonomischen Daten (Kosten) sollen
den medizinischen Daten (Outcome) gegenüber gestellt
werden – auch das in einer unabhängigen, objektiven Institution – um allenfalls Gesetzmässigkeiten zu erkennen
und daraus Schlussfolgerungen für die Optimierung des
Gesundheitswesens zu ziehen.
Es wäre demnach sinnvoller, wenn sich die verschiedenen Akteure im Gesundheitswesen auf das beschränken
würden, was sie verstehen, und es einer unabhängigen
Institution überlassen würden, die nicht durch Interessenskonflikte beschränkt ist, diese verschiedenen Datensätze nach objektiven, anerkannten und reproduzierbaren wissenschaftlichen Methoden zu integrieren. Eben –
«Schuster bleib bei Deinen Leisten».
(*) in eigener Sache:
NATIONALES SYMPOSIUM FÜR
QUALITÄTSSICHERUNG IN DER MEDIZIN
FÜR DEN PATIENTEN
MIT DEN ÄRZTEN
12. März 2009 in der BEA Expo in Bern
Eine Veranstaltung des MEM Forschungsinstituts der Universität Bern und
der fmCh in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der Chirurgie (AQC).
Um dem Anspruch an die gesetzlich verankerte Qualitätssicherung im schweizerischen
Gesundheitswesen gerecht werden zu können, soll in einem Eintages-Symposium mit
führenden Experten definiert werden, was patientenbezogene Qualität in einem Gesundheitswesen ist, und wie sie zu messen ist. Dabei sollen der Patient und der Arzt der Kern des Gesundheitswesens – im Vordergrund stehen.
Nähere Informationen finden Sie unter www.memmedia.ch, «Aktuelle Kurse» und
unter www.fmch.ch
2/2008
31
publireportage
Delta-Dry® – neues Polstermaterial unter
synthetischen Stützverbänden
Castverbände endlich wassertauglich, hygienisch und schön trocken
Putzen, Waschen, Duschen oder gar Baden mit einem Stützver-
Wie funktioniert Delta-Dry®?
band sind meist problematisch. Denn irgendwo wird’s immer
Gelangt Wasser auf oder in einen mit
nass. Auch verschiedene Varianten von Plastiktütenkonstruktio-
Delta-Dry® gepolsterten synthetischen
nen erweisen sich nicht unbedingt als wasserdicht. Aber jetzt
Stützverband, wird es von den wasserfes-
wird es schön trocken! Wer mit einem synthetischen Stützver-
ten Fasern der Watte nicht aufgenommen.
band behandelt wird, kann diesen mit der neuen wasserfesten
Statt sich wie andere Polsterwatten bei
Polsterbinde von BSN medical namens Delta-Dry® unterpols-
Kontakt mit Wasser voll zu saugen, lässt
tern lassen.
Delta-Dry® das Wasser durch die patentierte, offene Gewebestruktur wieder aus
Delta-Dry® und die Vorteile
dem Verband herauslaufen. Nach Ablau-
Bisher waren Polstermaterialien unter Castverbänden wasser-
fen des Wassers trocknen die Haut und der
untauglich und damit der Alltag der Patienten erheblich einge-
synthetische Stützverband von ganz allein
schränkt. Nach einer gewissen Tragezeit fängt es unter jedem
die Restfeuchte verdunstet einfach mit
Stützverband an zu jucken, und es bilden sich unangenehme
Hilfe der Körperwärme.
Gerüche. Die Haut des Patienten leidet unter dem Verband und
weicht auf.
Hygienisch und schön trocken
Die neue Polsterwatte Delta-Dry® ist wasserfest, atmungsaktiv
Ideal ist Delta-Dry® natürlich auch im Sommer. Denn wer will
und waschbar und ermöglicht Patienten, trotz Castverband,
schon bei heißen Temperaturen auf das «kühle Nass» verzich-
alle Arbeiten mit und im Wasser zu verrichten. Auch Rehabilita-
ten? Und sollte die Polsterung einmal schmutzig sein, lassen sich
tionsmassnahmen wie Hydrotherapie (Badetherapie, Bewe-
die Verschmutzungen oder auch Salzwasserreste einfach mit
gungsbäder) können dank der Unterpolsterung durchgeführt
klarem Wasser ausspülen. Delta-Dry® ist also eine saubere Sa-
werden.
che – und schön trocken.
publireportage
Universal-Locking System
Ein System für die Versorgung einer Vielzahl von Frakturen. Eine breite Auswahl
an Platten kombiniert mit Standard- und
Verriegelungsschrauben. Mit dem Universal-Locking System (ULS) bietet Zimmer eine umfassende Lösung zur Behandlung von vielen unterschiedlichen
Frakturarten mit einem einzigen, voll-
Das innere Gewinde hat die Form einer Acht und bietet Fixierungsmöglichkeiten an
kompatiblen System. Das ULS beinhaltet
beiden Lochseiten. Das äußere Oval bietet beidseitig Kompressionsmöglichkeit.
gerade und gebogene Platten, die Standard Kortikalis- und Spongiosaschrauben aufnehmen können und auch winkelstabile Verriegelun-
als Kombination aus beidem verwendet werden. Mit einer etwas
gen ermöglichen. Die Köpfe der Verriegelungsschrauben haben
anderen Philosophie und modifizierter Operationstechnik bietet
ein Aussengewinde und können in die Plattenlöcher ge-
das ULS mehr Fixierungsmöglichkeiten und in vielen Fällen auch
schraubt werden. Die 8-förmigen, patentierten Plattenlöcher
eine bessere Fixierung von schwierigen Frakturen.
des Universal-Locking Systems können auf beiden Seiten Standard- und Kopfverriegelungsschrauben aufnehmen. Dadurch
Bestellen Sie weitere Informationen unter
kann die Platte als Spanngleitlochplatte, Interner Fixateur oder
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Brennpunkt «Qualität»
an den 5. Trendtagen Gesundheit Luzern
Das schweizerische Gesundheitswesen liegt bei den
Kosten weltweit gesehen hinter den USA auf Platz
zwei. Die Qualität der Leistungen ist gut und vergleichbar mit anderen Ländern. Gemessen an den
hohen Kosten könnte und sollte sie aber besser
sein. Es besteht also Handlungsbedarf – aber welcher? Die fünften Trendtage Gesundheit Luzern
vom 25. und 26. März 2009 nehmen sich dieser
Frage an.
zienz zu steigern. Allerdings garantiert eine medizinische
Datenbank noch keinen Erfolg. Aber: die Vergleichbarkeit eröffnet Anbietern, der Industrie, Krankenversicherern, Kantonen und Patienten neue Innovationschancen.
Grundlagen sind einerseits ein gestärktes Qualitätsbewusstsein bei allen Beteiligten, anderseits die Definition
gemeinsamer Standards zur Messung und Analyse von
Ergebnisdaten.
Christof Wicki
Projektkoordinator
Forum Gesundheit
Luzern
Bereits im KVG aus dem Jahr 1996 ist die Qualitätssicherung festgeschrieben. Seither sind in zahlreichen Leistungsbereichen Qualitätskonzepte und -programme
initiiert und entwickelt worden. Zwölf Jahre nach Inkrafttreten des KVG ist die Qualitätssicherung im Gesundheitswesen aber noch immer nicht so umgesetzt, wie es
das Gesetz verlangt. Hier setzen die 5. Trendtage Gesundheit an und zeigen auf, wo wir heute stehen (auch
im internationalen Vergleich), welche Mängel und Lücken bestehen und in welche Richtung sich die Qualitätsdiskussion entwickeln muss.
Verschiedenste Interessenslagen
Die schweizerische Gesundheitsversorgung stellt die optimale Patientenbehandlung in den Mittelpunkt. Was
heisst das aber genau? Welche Qualität wollen wir und
welche Qualität können wir uns überhaupt leisten? Welches sind die entscheidenden Qualitätsparameter und
wie kann man diese vergleichbar machen? Diese und
ähnliche Fragen sollen mit einem umfassenden Qualitätsmanagement angegangen werden. Doch auch hier stellt
sich die Frage, welche Kriterien und welche Leistungen
massgebend sind. Und welche Leistungserbringer sind
darin einzubeziehen? Gewünscht werden Leistungsvergleiche zu den Behandlungskosten über den gesamten
Behandlungszyklus.
Die neuen Abgeltungsmodelle (DRG) fokussieren sich
aber vor allem auf einzelne Leistungen. Aus Sicht des Gesetzgebers sind sowohl die einzelnen Leistungen als
auch die gesamte Behandlungskette qualitativ zu erfassen und zu bewerten.
Vergleichbarkeit und gemeinsame Standards
Einen Ansatz zur medizinischen Qualitätsmessung sehen
Fachleute in der Berechnung des Behandlungsresultats
auf Basis der medizinischen Behandlungsergebnisse und
des Preises für die Behandlung. Gut konzipierte Informationssysteme erleichtern es, die Fehlerquote zu reduzieren, Prozessabläufe besser zu koordinieren und die Effi-
2/2008
5. Trendtage Gesundheit Luzern
Brennpunkt «Qualität»:
Messen – maximieren – relativieren
Mittwoch, 25. und Donnerstag, 26. März 2009
KKL Luzern, Luzerner Saal
Anmeldung:
Achtung:
www.trendtage-gesundheit.ch
Frühbuchungsrabatt bis 5. Januar 2009
33
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Kriegs- und
Katastrophenchirurgie
in der Schweiz
Oberst Gerold M. Lusser, Präsident KKC
Chirurgie FMH, Allschwil
Zu Ende des Jahres scheiden die letzten Chirurgen aus
der Armee aus, die in Kriegs- und Katastrophenchirurgie
ausgebildet sind; der Armeesanitätsdienst verliert eine
wichtige Kompetenz. Für die Armee und die Schweiz
geht damit eine Aera zu Ende, die weit über die Landesgrenzen hinaus ein Gütezeichen für Schweizer Qualität
darstellte. Eine umfassende Studie der zwischenzeitlich
aufgelösten ausserparlamentarischen Fachkommission
des Bundesrates betreffend Kriegs- und Katastrophenchirurgie (KKC) weist auf die ernüchternde Tatsache hin,
dass die kriegs- und katastrophenchirurgische Kompetenz nicht nur der Armee, sondern auch dem zivilen Gesundheitswesen fehlt. Der Kommissionsbericht nennt
hauptsächlich vier Gründe für diese Entwicklung:
Durch die Armeereform verlor der Armeesanitätsdienst
seine Selbständigkeit und wurde in die Logistikverbände
integriert. Die drastische Kürzung der Bestände sowohl
bei der Truppensanität wie auch das vollständige Weg-
«Tatsache ist, dass die Kantone für
den sogenannten ‹Ernstfall› nicht
genügend vorbereitet sind»
lassen der ehemaligen Sanitätstruppen der Basis mit den
Kadern und Spezialisten führte zum Verlust von sehr viel
Fachkompetenz. Nach geltender Doktrin basieren sowohl der verbliebene Armeesanitätsdienst als auch die
zivilen sanitätsdienstlichen Strukturen nun vollumfänglich auf den zivilen Spitalanlagen der Kantone. Tatsache
ist, dass diese für den sogenannten «Ernstfall» nicht genü-
34
gend vorbereitet sind. Chirurgische Bedürfnisse unter
Katastrophen- und Kriegsbedingungen unterscheiden
sich nämlich grundsätzlich von den chirurgischen Anforderungen im Normalfall. Diese Fachkompetenz kann
also nur durch zusätzliche Ausbildung und praktische Erfahrung im Einsatz erworben werden.
Trotz modernster professioneller Ausbildung in Schulen
und Kaderkursen ist bis dato der Kadernachwuchs
nicht gesichert. Ein historischer Tiefpunkt im Jahre 2004
ist zwar überwunden, das Ausbildungscurriculum zum
Sanitätsoffizier-Arzt für Medizinstudentinnen und -studenten wurde radikal umgestaltet und ins Studium vollständig integriert. Diese Attraktivitätssteigerung führte erfreulicherweise zu einer deutlichen Zunahme der Brevetierungen zum Sanitätsleutnant.
Nicht unbedeutend sind die Änderungen im zivilen Umfeld. Trotz Anpassung des Dienstleistungsprofiles ist ein
militärisches Engagement unattraktiv. Zu oft scheiden
Sanitätsoffiziere auf dem Zenit ihrer Fachkompetenz aus
der Armee aus. Dienstleistungen in höheren Kaderfunktionen (ab Hauptmann) sind freiwillig. Vielen, auch positiv eingestellten Offizieren, stehen von ziviler Seite
kaum zu überwindende Schwierigkeiten entgegen. Verpflichtungen zu Dienstleistungen von qualifizierten
Fachspezialisten werden durch Spitaldirektoren, Chefärzte und von universitären Institutionen bewusst verhindert. Anwärter für den akademischen Lehrkörper werden
durch Abwesenheiten für militärische Dienstleistungen
in ihrer Karriere oftmals entscheidend benachteiligt.
Die chirurgische Ausbildung hat sich schweizweit
grundsätzlich geändert. Der Trend zur Spezialisierung in
zahlreiche Unterdisziplinen zeichnet sich schon früh ab.
Rationalisierung und Kostensenkung treiben diese Entwicklung voran. Entsprechend gestalten sich die Curricula. Bereits nach zwei Jahren erfolgt die Spezialisierung,
eine fachübergreifende Ausbildung ist von diesem Zeit-
2/2008
FOCUS
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punkt an ausgeschlossen. Nach 6 Jahren erfolgt die Approbation zum Facharzt, eng auf das Fach fokussiert mit
bescheidener Breite der operativen Erfahrung. Diese Tatsache stellt sich entschieden gegen
die Bedürfnisse der Armee.
Eine zielgerichtete Ausbildung eines
«Der
so genannten «Einsatzchirurgen» in
Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie, in
gewissen Belangen der Gefässchirurgie, der Neurochirurgie und der
plastischen Chirurgie, wie auch der
Kinderchirurgie und der gynäkologischen Chirurgie ist nicht erstrebenswert und wird folglich nicht angeboten. Der Kommissionsbericht zeigt
eindeutig auf, dass eine Ausbildung
in den Belangen der Kriegs- und Katastrophenchirurgie
in der Schweiz seit Jahren nicht mehr angeboten wird.
Als weitere wichtige Tatsache muss zur Kenntnis genommen werden, dass selbst für Idealisten diese Ausbildung
von geringem Interesse ist, da sie im zivilen Bereich nicht
gefragt ist und kaum eine Existenz garantiert.
Aufgrund dieser Tatsachen hat die Armeeführung die
schweizerische Akademie für Militär- und Katastrophen-
2/2008
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medizin SAMK beauftragt, eine Arbeitsgruppe zur Realisierung eines Fachzentrums Traumatologie einzusetzen. Die entsprechenden Vorbereitungsmassnahmen
Kommissionsbericht zeigt eindeutig auf, dass
eine Ausbildung in den Belangen
der Kriegs- und Katastrophenchirurgie
in der Schweiz seit Jahren nicht
mehr angeboten wird»
sind getroffen, die Kredite gesprochen und die notwendigen Stellen sind garantiert. Gesucht sind nun Kolleginnen und Kollegen mit chirurgischer Grundausbildung, die gewillt sind, eine sechsmonatige Zusatzausbildung in Katastrophen- und Kriegschirurgie zu absolvieren und die auch gewillt sind, ihre Kenntnisse und
Kompetenzen in den Dienst der Armee und der Öffentlichkeit zu stellen.
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3CHNELLUNDGR~NDLICHGEGENGRAMPOSITIVE+OKKEN
2APIDEETRADICALCONTRELESBACTmRIES'RAMPOSITIF
"AKTERIZIDAUCHGEGENRESISTENTE0ROBLEMKEIME
"ACTmRICIDEmGALEMENTCONTRELESGERMESRmSISTANTS
2EFERENZEN !RBEIT 2ET AL4HE3AFETYAND%F½CACYOF$APTOMYCINFORTHE4REATMENT OF#OMPLICATED3KINAND3KIN3TRUCTURE)NFECTIONS #LINICAL)NFECTIOUS$ISEASES ¯ 3TEENBERGEN *.
ET AL $APTOMYCIN ALIPOPEPTIDEANTIBIOTICFORTHETREATMENT OFSERIOUS'RAMPOSITIVEINFECTIONS *OURNALOF!NTIMICROBIAL#HEMOTHERAPY ¯ &OWLER6'ET AL $APTOMYCINVERSUS3TAN
DARD4HERAPYFOR"ACTEREMIAAND%NDOCARDITIS#AUSEDBY3TAPHYLOCOCCUSAUREUS.%NGL*-ED¯
#UBICIN‡ :$URCHSTECH¾ASCHENMIT 0ULVERZUMGUNDMG$APTOMYCINZUR(ERSTELLUNGEINER)NFUSIONSLySUNG ) "EHANDLUNGKOMPLIZIERTER(AUTUND7EICHTELINFEKTIONENC334)DURCH3TA
PHYLOCOCCUSAUREUS 3TREPTOCOCCUSPYOGENES 3TREPTOCOCCUSAGALACTIAE 3TREPTOCOCCUSDYSGALACTIAESUSP EQUISIMILISUND %NTEROCOCCUSFAECALIS "EHANDLUNGVON3TAPHYLOCOCCUSAUREUS "AKTERIiMIE3!"
$ C334) BEI%RWACHSENENMGKGALLEHWiHREND ¯ DBZW BISZUM!BKLINGENDER)NFEKTION 3!" BEI%RWACHSENENMGKGALLEHWiHREND ¯ 7OCHEN $OSISANPASSUNGENBEI.IERENIN
SUF½ZIENZ+REATININ#LEARANCEMLMINUNDODERiLTEREN0ATIENTENS !RZNEIMITTEL+OMPENDIUMDER3CHWEIZ +) eBEREMP½NDLICHKEIT GEGENDEN7IRKSTOFFODEREINENDERSONSTIGEN"ESTANDTEI
LE6- "EI4HERAPIEMIT #UBICIN!NSTIEGDER+REATININPHOSPHOKINASE7ERTE ASSOZIERT MIT -YOPATHIEN BERICHTET $AHERSOLLTEN0LASMA#0+7ERTEWiHREND4HERAPIEREGELMiSSIGGEMESSENWER
DEN :EICHENPERIPHERER.EUROPATHIENUNTERSUCHENUND!BSETZENVON$APTOMYCINERWiGEN 2EGELMiSSIGE+ONTROLLEDER.IERENFUNKTIONBEIGLEICHZEITIGER!NWENDUNGPOTENTIELLNEPHROTO
XISCHER7IRKSTOFFE %INZELHEITENS !RZNEIMITTEL+OMPENDIUMDER3CHWEIZ )! 7iHRENDDER"EHANDLUNGMIT #UBICINIST EMPFOHLENANDERE MIT -YOPATHIEASSOZIERTE-EDIKATIONEN VOR~BERGEHENDAB
ZUSETZEN &ALLSGLEICHZEITIGE!NWENDUNGNICHT VERMEIDBAR #0+7ERTEHiU½GERALSWyCHENTLICHMESSEN "EIPARALLELER!NWENDUNGVON$APTOMYCINMIT ANDEREN!RZNEIMITTELN DIEDIERENALE&ILTRA
TION VERMINDERN IST 6ORSICHT GEBOTEN 7ECHSELWIRKUNG ZWISCHEN $APTOMYCIN UND 2EAGENS DAS IN 4ESTS ZUR "ESTIMMUNG DER 0ROTHROMBINZEIT VERWENDET WIRD F~HRT FiLSCHLICHERWEISE ZUR
046ERLiNGERUNG %INZELHEITENS !RZNEIMITTEL+OMPENDIUMDER3CHWEIZ 57 (iU½G 0ILZINFEKTIONEN +OPFSCHMERZEN eBELKEIT %RBRECHEN $URCHFALL !USSCHLAG 2EAKTIONENANDER)NFUSIONSSTELLE AB
NORMALE ,EBERFUNKTIONSWERTE !34 !,4 UND ALKALISCHE 0HOSPHATASE ERHyHTE #0+ 'ELEGENTLICH (ARNWEGSINFEKTIONEN 4HROMBOZYTiMIE !NiMIE %OSINOPHILIE !NOREXIE (YPERGLYKiMIE !NGST
)NSOMNIE 3CHWINDEL 0ARiSTHESIE 'ESCHMACKSSTyRUNG SUPRAVENTRIKULiRE4ACHYKARDIE %XTRASYSTOLE 'ESICHTSRyTUNGEN (YPERTONIE (YPOTONIE /BSTIPATION "AUCHSCHMERZEN $YSPEPSIE 'LOSSITIS
)KTERUS 0RURITUS 5RTIKARIA -YOSITIS -USKELSCHWiCHE -USKELSCHMERZEN !RTHRALGIE .IERENINSUF½ZIENZ 6AGINITIS 0YREXIE 3CHWiCHE %RSCHyPFUNG 3CHMERZEN 3TyRUNG DES %LEKTROLYTHAUSHALTS
ERHyHTES3ERUMKREATININ ERHyHTES-YOGLOBIN ERHyHTE,AKTATDEHYDROGENASE 3ELTENUNDSEHRSELTEN S !RZNEIMITTEL+OMPENDIUMDER3CHWEIZ 0 $URCHSTECH¾ASCHEZUMGBZW MG 6ER
KAUFSKATEGORIE ! 7EITERE)NFORMATIONENENTNEHMEN3IEBITTEDEM!RZNEIMITTEL+OMPENDIUMDER3CHWEIZ .OVARTIS0HARMA3CHWEIZ!'-ONBIJOUSTRASSE0OSTFACH"ERN 4EL
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