Classe Transplantee

BULLETIN D’INSCRIPTION
Année Scolaire 2016 – 2017
N° AGENT |__|__|__|__|__|__|
NOM………………………………………………….PRENOM…………….…..………………….…….
ADRESSE …………………………………………………………………………………………………...
CODE POSTAL ………………………………….
VILLE………………………………………..……...
E-MAIL :……………………………..…………………
PERSONNEL :……………………………....
LIEU DE TRAVAIL……………………………………
BUREAU :……………………………………
La subvention du Comité d’Entreprise, sollicitée ici en amont de la classe transplantée n’est due qu’à la triple condition : 1) du
déroulement effectif de la classe transplantée ; 2) de la participation effective de l’enfant à ce séjour ; 3) de la réalité du coût à charge de la famille.
J’ai bien pris note de ces conditions et m’engage à informer le Comité d’Entreprise de tout changement éventuel lié
à la présente demande.
Date et signature :
Joindre à votre demande le(s) avis d’imposition reçu(s) en 2016 (sur les revenus du foyer 2015)
& OBLIGATOIREMENT FAIRE COMPLETER L’ATTESTATION CI-DESSOUS
ATTESTATION A REMPLIR
PAR L’ETABLISSEMENT SCOLAIRE ou LA MAIRIE
Je soussigné(e) ………………………………………………………………….…, agissant en qualité de
………………………………………………………………………………………………………………
atteste que l’enfant ………………………………………………….né(e) le………/….……/……………
est inscrit dans l’établissement ……………………………………..……… en classe de ………..……….
et qu’il participera à une classe transplantée à ……………………………………………..……………….
du……………/……………/………..…………… au ……………/………………/..……………………..
séjour organisé par …………………………………………………………………………………………..
La participation à la charge de la famille s’élève à ……………………… €.
Tout règlement par chèque est à libeller à l’ordre de : ………………………………………………….
Cachet et Signature :
Fait à :……………………………………...
Le……………/…………/…………………
Rue Ambroise Croizat 91000 EVRY ℡ 01.60.79.76.05 / 76.03/ 76.09 FAX : 01.60.79.36.39 Email : [email protected] Site : www.cecpam91.fr