Formulaire de candidature au PHOTO « Grand prix national de la

Formulaire de candidature au
« Grand prix national de la presse »
PHOTO
récente
-Nom et prénom :………………………………………………………………
-Date et lieu de naissance:……………………………………………………...
-Adresse personnelle :…………………………………………………………..
-Qualité professionnelle :………………………………………………………
-N° de la carte professionnelle :………………………………………………..
-Téléphone :……………………. Fax :…………………………………………
-Adresse E.mail :………………………………………………………………..
-Nature de l’œuvre présentée :…………………………………………………
-Organe de presse* ………………………………………………………………
-Titre de l’œuvre présentée :……………………………………………………
-Résumé de l’œuvre en 300 mots au maximum .................................................
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
Déclaration sur l’honneur
Je soussigné déclare sur l’honneur que la matière soumise pour la participation au « Grand
Prix National de la Presse » pour l’année 2016 est bien la version originale qui a été publiée
ou diffusée par l’organisme mentionné dans le formulaire de participation en date du
………………. A……………..Heure
Nom et prénom :
Signature :
Observations :
-En cas de candidature individuelle, le formulaire doit être rempli et signé par le candidat.
-En cas de candidature collective le formulaire doit être rempli et signé par le représentant de
l’équipe tout en mentionnant les noms des membres de l’équipe de travail.
-En cas de candidature présentée par l’entreprise de presse, le formulaire doit être rempli et
signé par le responsable de l’établissement et par le candidat ou le représentant de l’équipe.
-Tout candidat au Grand prix doit s’engager à respecter les règlements du prix et ne pas
contester les décisions du jury.
-* Il s’agit de l’organe de presse qui a publié ou diffusé l’œuvre du candidat.