SI NO SI NO

Mod. 611bis/2004
À la FONDATION ENASARCO
Département institutionnel
Service contributions
Fichiers perceptions spécifiques
Via Antoniotto Usodimare, 31
00154
- R O M E -
www.enasarco.it
Objet: Octroi d’un mandat d’une firme étrangère à une société de capitaux
L’entreprise ci-dessous ______________________________________________________________
identifiant fiscal____________________________ nationalité _______________________________
siège à ___________________________________ adresse _______________________
déclare octroyer un mandat d’agence à la/aux société/s indiquée/s ci-dessous pour
laquelle/lesquelles, comme il résulte de la déclaration d’acceptation d’obligation annexée, à partir
de la date de signature de celle-ci (1)
COGNOME
NOME
SESSO
F
N. MATRICOLA
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE (obbligatorio)
PARTITA IVA
N. RUOLO AGENTI (L. 204/85)
COMUNE DI NASCITA
PROV.
INDIRIZZO
CAP
COMUNE (Località)
PROV.
L’Agente è impegnato contrattualmente ad esercitare la sua attività per la sola Ditta
preponente (barrare la casella che interessa)
COGNOME
M
N. TELEFONO
STATO ESTERO
SI
NO
NOME
SESSO
F
N. MATRICOLA
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE (obbligatorio)
PARTITA IVA
M
N. RUOLO AGENTI (L. 204/85)
COMUNE DI NASCITA
PROV.
INDIRIZZO
CAP
COMUNE (Località)
PROV.
L’Agente è impegnato contrattualmente ad esercitare la sua attività per la sola Ditta
preponente (barrare la casella che interessa)
N. TELEFONO
STATO ESTERO
SI
NO
Mod. 611/2004
COGNOME
NOME
SESSO
F
N. MATRICOLA
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE (obbligatorio)
PARTITA IVA
COMUNE DI NASCITA
PROV.
INDIRIZZO
CAP
COMUNE (Località)
PROV.
N. TELEFONO
STATO ESTERO
L’Agente è impegnato contrattualmente ad esercitare la sua attività per la sola Ditta
preponente (barrare la casella che interessa)
COGNOME
M
N. RUOLO AGENTI (L. 204/85)
SI
NO
NOME
SESSO
F
N. MATRICOLA
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE (obbligatorio)
PARTITA IVA
COMUNE DI NASCITA
PROV.
INDIRIZZO
CAP
COMUNE (Località)
PROV.
N. TELEFONO
STATO ESTERO
L’Agente è impegnato contrattualmente ad esercitare la sua attività per la sola Ditta
preponente (barrare la casella che interessa)
COGNOME
M
N. RUOLO AGENTI (L. 204/85)
SI
NO
NOME
SESSO
F
N. MATRICOLA
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE (obbligatorio)
PARTITA IVA
M
N. RUOLO AGENTI (L. 204/85)
COMUNE DI NASCITA
PROV.
INDIRIZZO
CAP
COMUNE (Località)
PROV.
N. TELEFONO
STATO ESTERO
L’Agente è impegnato contrattualmente ad esercitare la sua attività per la sola Ditta
preponente (barrare la casella che interessa)
SI
NO
CACHET ET SIGNATURE DE L’ENTREPRISE
Date ____________________
___________________________________________
(1) Les contributions se référant aux années antérieures ne pourront pas être régularisées.
(2) Abréger le type de société comme suit: Société anonyme (s.a.), Société à responsabilité limitée (s.a.r.l.), Société coopérative à
responsabilité limitée (s.c.a.r.l.), Société en commandite par actions (s.c.a.)