Vous bénéficiez des tarifs proposés pour vous, votre

Transcription

BULLETIN D’INSCRIPTION
SEJOURS 2014
Si vous en disposez, collez ici l'étiquette code-barres
(adressée avec la carte C.G.O.S)
Un seul bulletin d’inscription par agent
Ouverture des inscriptions le 12 mai 2014 et clôture de celles-ci le 17 mai 2014
COORDONNEES DE L'AGENT (à remplir obligatoirement)
NOM : ……………………………………… PRENOM : …………………..….. N° C.G.O.S : └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ lettre └─┘
Adresse personnelle : …………………………..………………………………………………………………
Code postal : └─┴─┴─┴─┴─┘Ville : ..............…………… : └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ portable : └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Votre e-mail : ……………..…………………………………………………………………………………………………………
Etablissement employeur : ……………….…………………………………..………….
Seront prioritaires les agents n’ayant jamais participé à un séjour régional.
IDENTITE DES PARTICIPANTS
PARTICIPANTS
NOM & PRENOM
né(e) le
Vous
Votre conjoint
Vos enfants
Vous bénéficiez des tarifs proposés pour vous, votre conjoint, concubin ou pacsé
et pour vos enfants jusqu’à l’année civile de leur 20e anniversaire, tels que
mentionnés sur votre dossier C.G.O.S 2014.
POUR LES PERSONNES S’INSCRIVANT SEULES
Je désire partager ma chambre avec :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NOM ET ADRESSE DE LA PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE PENDANT LE SEJOUR (à remplir obligatoirement)
NOM et PRENOM …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : └─┴─┴─┴─┴─┘
Ville : ..............……………………………………
: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
portable : └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Renseignements à remplir au verso )
CHOISISSEZ VOTRE SEJOUR – maximum 2 choix
1
2
nombre de personnes

2 jours aux SAINTES MARIES DE LA MER séjour

6 jours aux SAINTES MARIES DE LA MER séjour

CORSE

LONDRES

NEW YORK

VENISE

BRUXELLES BRUGES GAND

prix par personne
montant à payer
à l’ordre de
100 €
TOURINOV
350 €
TOURINOV
du 25 au 30 septembre 2014
415 €
MAGIC EVASION
du 26 au 29 septembre 2014
315 €
MAGIC EVASION
du 3 au 6 octobre 2014
315 €
SLD
du 1er au 7 octobre 2014
1039 €
SLD
1039 €
SLD
424 €
FAURE TOURISME
285 €
MAGIC EVASION
285 €
MAGIC EVASION
à réaliser entre le 1/07/2014 et le 30/04/2015
à réaliser entre le 1/07/2014 et le 30/04/2015
ORCIERES 1850 du 13 au 18 décembre 2014
nombre de personnes
prix par personne
montant à payer
à l’ordre de
adulte
174 €

enfant de 6 à – 13 ans
138 €
VILLAGES CLUBS

125 €
DU SOLEIL

enfant de 3 mois à – 2 ans
75 €

ARCS 1800 du 14 au 19 décembre 2014
nombre de personnes
prix par personne
montant à payer
à l’ordre de
adulte
255 €

200 €
VILLAGES CLUBS

181 €
DU SOLEIL

enfant de 3 mois à – 2 ans
107 €

FLAINE LES LINDARS du 21 au 26 déc. 2014
nombre de personnes
prix par personne
adulte et mineur de + 7 ans AVEC activités
243 €

adulte et mineur de + 7 ans SANS activité
193 €

enfant de 3 ans à - 7 ans SANS activité
143 €
montant à payer
à l’ordre de
UCPA
REGLEZ VOTRE SEJOUR – Choix 1 uniquement
MODE DE REGLEMENT (cochez les cases correspondantes)
Chèque à l’ordre du prestataire
Chèques-Vacances (sauf pour NEW YORK)
CONFIRMATION D’INSCRIPTION
Dès le tirage au sort, votre règlement sera transmis au prestataire pour encaissement.
En cas de désistement, aucune somme ne sera remboursée.
ATTENTION : bon à savoir pour l’inscription des enfants voyageant avec un agent, disposant d’un numéro C.G.O.S :
- si l’agent, disposant d’un numéro C.G.O.S, est accompagné d’un enfant non à charge fiscale, pour lequel il ne bénéficie pas sur le plan juridique de
l’autorité parentale, il devra apposer sa signature ainsi que celle du parent exerçant l’autorité parentale juridique,
- n’ont, en aucun cas, droit au tarif C.G.O.S les enfants non à charge fiscale d’un(e) salarié(e) du privé vivant en couple avec un agent en activité.
Je certifie conforme les renseignements ci-dessus, déclare accepter le règlement des activités et m’engager sous mon entière responsabilité.
Fait à …………………………………………………… le ……………………………………….
Signature
C.G.O.S Rhône-Alpes, 140 rue du Commandant Charcot – 69322 – LYON CEDEX 05
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris – SIREN 775682321