Page 1 CULTURAL BUREAU OF THE ROYAL EMBASSY OF SAUDI

CULTURAL BUREAU OF THE
ROYAL EMBASSY OF SAUDI ARABIA (OTTAWA)
HEALTH AND DENTAL PLAN (SACB-HDP)
HEALTH & DENTAL CLAIM FORM – Policy: 165069
SECTION 1 –
Member Information (Student)
Member Name (Last Name, First Name):
Certificate Number:
Address:
Apt.:
Telephone Number:
City:
Province:
SECTION 2 –
Postal Code:
Patient Information
Patient Name (Last Name, First Name):
Relationship to Member:
SECTION 3 –
Date of Birth (dd/mm/yyyy):
Self
Spouse
Dependent Child
Accompanying Person




Authorization
Note: If payment is to be made to the member, sign A only. If payment is to be made to the provider, please sign both A & B.
A) I hereby certify that the information enclosed is true and correct and that all expenses listed were incurred only by the patient indicated. At GreatWest Life, we know that confidentiality of personal information is important. Any information you provide to us will be kept in health benefit files.
Use and disclosure of your information will be limited to our employees and organizations authorized by Great-West Life, in the delivery of our
products and services to you, persons to whom you have granted access, including health care providers, administrators, consultants and medical
professionals and persons authorized by law. You have the right to request access to personal information in your file, and, if necessary, correct
any inaccurate information. I authorize Great-West Life to collect, use and disclose personal information concerning me and/or my dependant(s)
for the purpose of administering my health benefits in accordance with Great-West Life’s Privacy Policy, available by request.
Date:
B)
Member Signature:
I hereby authorize Great-West Life to make payment to the Provider indicated below.
Date:
SECTION 4 –
Member Signature:
Provider Information (To be completed by provider)
Provider Name:
Specialty:
Address:
Postal Code:
Provider I.D. Number:
Telephone Number:
SECTION 5 –
Service Date
Statement of Services (To be completed by provider)
Description of Service
Provincial Code
(plus time units, if applicable)
I declare that the above is a correct statement of services rendered.
Date:
Provider’s Signature:
Note: *Physicians and Hospitals must provide the diagnosis.
*Dentists: a Standard Claim Form is preferred, complete with codes for services rendered.
DIRECT ALL CLAIMS AND INQUIRIES TO:
SACB-HDP Claims Administrator
700-1420 Blair Place
Ottawa (ON) K1J 9L8
Email: [email protected]
Tel.: 1-888-663-6623 Fax: 613-741-7771
Charge
Diagnosis
BUREAU CULTUREL DE L’AMBASSADE
DU ROYAUME D’ARABIE SAOUDITE À OTTAWA
RÉGIME DE SOINS DE SANTÉ ET SOINS DENTAIRES (SACB-HDP)
DEMANDE DE RÈGLEMENT SOINS DE SANTÉ ET SOINS DENTAIRES – Police : 165069
SECTION 1 –
Renseignements sur le membre (Étudiant)
Nom du membre (Nom, Prénom) :
Numéro de certificat :
Adresse :
App. :
Numéro de téléphone :
Ville :
SECTION 2 –
Province :
Code Postal :
Renseignements sur le patient
Nom du patient (Nom, Prénom) :
Lien de parenté avec le
membre :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Membre
Conjoint
Enfant à charge
Personne accompagnante




SECTION 3 –
Autorisation
N.B. Si le remboursement doit être fait au membre, signez la partie 'A’ seulement. Si le remboursement doit être fait au
fournisseur, signez `A’ et ‘B’.
A)
Je certifie que les renseignements fournis sont exacts et que tous les frais indiqués ont été engagés par le patient nommé ci-haut. À la Great-West, nous
accordons une grande importance à la confidentialité des renseignements personnels. Les renseignements que vous nous transmettez sont conservés dans
des dossiers d’assurance maladie collective. Seules les personnes suivantes ont accès à vos renseignements personnels : nos employés et les organisations
autorisés par la Great-West lors de la prestation de nos produits et services, les personnes que vous avez autorisées à y accéder, y compris les fournisseurs
de soins de santé, les administrateurs, les conseillers et les professionnels de la santé et les personnes autorisées par la loi. Vous avez le droit de consulter les
renseignements personnels versés dans votre dossier et, au besoin, corriger toute erreur y figurant. J’autorise la Great-West à recueillir, utiliser et
communiquer mes renseignements personnels, et (ou) ceux des personnes à ma charge, pour administrer mes avantages sociaux conformément aux
renseignements contenus dans la trousse d’information sur la Politique sur la confidentialité de la Great-West. Ces informations sont disponibles sur demande.
Date :
B)
Signature du membre :
J’autorise la Great-West à faire le remboursement au fournisseur dont le nom paraît ci-dessous.
Date :
SECTION 4 –
Signature du membre :
Renseignements sur le fournisseur (À remplir par le fournisseur)
Nom du fournisseur :
Spécialité :
Adresse :
Code Postal :
Numéro de fournisseur :
Numéro de téléphone :
SECTION 5 –
Relevé des services (À remplir par le fournisseur)
Date de prestation
du service
Description du service
Code provincial (plus unités
de temps, le cas échéant)
Frais
Je déclare que ce qui précède s’agit d'une déclaration correcte des services rendus.
Date :
Signature du fournisseur :
N.B. : *Les médecins et les hôpitaux doivent inscrire le diagnostic.
*Dentistes : un formulaire de réclamation standard serait préférable, avec les codes pour les services rendus.
LES DEMANDES DE RÈGLEMENT ET DE RENSEIGNEMENTS DOIVENT ÊTRE ADRESSÉES À :
Administrateur des demandes de règlement du régime SACB-HDP
700-1420 place Blair
Ottawa, Ontario K1J 9L8
Adresse courriel : [email protected]
Tél. : 1-888-663-6623 Téléc. : 613-741-7771
Diagnostic