CONSENTEMENT DE PARTICIPATION A UNE RECHERCHE NOM

CONSENTEMENT DE PARTICIPATION A UNE RECHERCHE
NOM/Prénom : <nom du sujet>…………………………………………………
Adresse… <son adresse> ………………………………………………………
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Pour l'étude « <nom de la recherche>. »
Monsieur/Madame <nom du chercheur>., enseignant/assistant/chercheur dans le
Service <nom du service> … /étudiant de l’université de Mons-Hainaut, m'a
proposé de participer à une recherche dont l’objet est <objet de la recherche>
J'ai lu ce jour la notice d'information réservée au participant. J'ai bien pris
connaissance de l'objectif de l'étude et les conditions de sa réalisation m'ont été
clairement indiquées par le chercheur cité plus haut.
Il m'a été précisé que je suis libre de quitter l’expérience à tout moment.
L’anonymat m’est garanti et seules les personnes impliquées dans le projet
auront accès à ces données.
J'ai été informé(e) des conditions de participation à l'étude et les accepte.
Je pourrai à tout moment demander toute information complémentaire au
chercheur nommé ci-dessus, qui m'a proposé de participer à cette étude.
J'ai lu et reçu copie de ce formulaire et j'accepte de participer au présent
protocole.
Fait en … exemplaires, à……………………………….., le……………………
Signature