Mise en page 1
Transcription
Mise en page 1
Bulletin de déclaration ANNEXE AUTEUR - COMPOSITEUR - EDITEUR Titre de l’oeuvre * Compositeur (ou auteur) * Les renseignements marqués d’une * sont obligatoires. Loi du 6 janvier 1978 - Article 32 : les données à caractère personnel sont recueillies et traitées par la SACEM pour la répartition des redevances. Pour l’exercice des droits d’accès, de rectification et d’opposition, contacter : Département de la Documentation Générale et de la Répartition, 225 avenue Charles de Gaulle - 92528 NEUILLY SUR SEINE CEDEX. Fait à le En signant ce bulletin, vous certifiez n’avoir fait aucun dépôt pour cette oeuvre auprès d’une autre société d’auteurs. Créateurs Originaux de l’oeuvre C Nom * Prénom * Signature Je fais partie du groupe indiqué au paragraphe B OUI NON Code international 2 * , Arrangeur , Adaptateur COAD 2 Signature Je fais partie du groupe indiqué au paragraphe B OUI NON Code international 2 * Arrangeur , Adaptateur COAD 2 Signature Je fais partie du groupe indiqué au paragraphe B OUI NON Code international 2 Société des Auteurs, Compositeurs et Editeurs de Musique Société civile à capital variable - 775 675 739 - RCS Nanterre 225, avenue Charles de Gaulle 92528 NEUILLY SUR SEINE CEDEX www.sacem.fr , , Compositeur , Arrangeur , Auteur Pseudonyme , , Pour cette oeuvre je suis : Prénom * , Compositeur Auteur Pseudonyme 709 - 05/2016 Compositeur Pour cette oeuvre je suis : Prénom * Nom Pour cette oeuvre je suis Auteur Pseudonyme Nom 3 Adaptateur COAD 2 , , % % % % % % % % % % % % Nom * Pour cette oeuvre je suis : Prénom * Signature Je fais partie du groupe indiqué au paragraphe B OUI NON Code international 2 * Signature Je fais partie du groupe indiqué au paragraphe B NON OUI Code international 2 * Nom Signature Nom * Code international 2 Code international 2 * , , Compositeur , Arrangeur , Adaptateur COAD 2 , , Compositeur , Arrangeur , Adaptateur COAD 2 Pour cette oeuvre je suis : Editeur Signature * Nom Je fais partie du groupe indiqué au paragraphe B NON OUI Editeurs Originaux de l’oeuvre * * COAD 2 Auteur Pseudonyme D Adaptateur Pour cette oeuvre je suis : Prénom * * , Auteur Pseudonyme Nom Arrangeur Pour cette oeuvre je suis : Prénom * * , Auteur Pseudonyme Nom Compositeur COAD 2 , , % % % % % % % % % % % % 3 , % , % , % Pour cette oeuvre je suis : Editeur Signature Code international 2 * COAD 2 Pour cette oeuvre je suis : Editeur Signature Code international 2 COAD 2