Formulaire d`inscription concours photo : « AUBAGNE : ma ville en

Formulaired’inscriptionconcoursphoto:
«AUBAGNE:mavilleenprovence»
NOM(enmajuscules):
Prénom:
Age:
Catégorie(Rayezlesmentionsinutiles)
- adolescents(+13ansà17ans)
- adultes(18ansà59ans)
- seniors(plusde60ans)
Adresse:
Rue:
Codepostal:
Ville:
Téléphone:
Mail:
Vousdéposez:
Photographie1:
- numériqueouargentique
- lieuprécisdelaprisedevue
Photographie2:
- numériqueouargentique
- lieuprécisdelaprisedevue
Photographie3:
- numériqueouargentique
- lieuprécisdelaprisedevue
Jesoussigné(e)(NOM,prénom)reconnaisavoirpris
connaissancedurèglementduconcours.
à
le……………….
Signature
Autorisationparentaledeparticipationpourlespersonnesmineures,
auconcours:
«AUBAGNE:mavilleenprovence»
Jesoussigné(e),(nom)
(prénom)
(qualité)père/mère/tuteurlégal
(adresse)
(Téléphone)
(e-mail)
Détenteur(détentrice)del’autoritéparentalesurlapersonnede(ci-après:«leMineur»)
(nom)
(prénom)
(dateetlieudenaissance) (age)
•AutoriseleMineuràparticiperauconcoursintitulé«AUBAGNE,mavilleenprovence»
organiséparlaVilled’Aubagne.
Faità(lieu)
Le(date)
Signature_