Je soussigné(e) «Prénom» «Nom» Elève de «Classe» m`engage
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Je soussigné(e) «Prénom» «Nom» Elève de «Classe» m`engage
«Prénom» CONTRAT DE PARTICIPATION AU SEJOUR EN PROVENCE Je soussigné(e) «Prénom» «Nom» Elève de «Classe» m’engage pour le séjour en Provence, du 2 AU 8 MAI 2015 - à respecter toutes les personnes rencontrées lors du séjour : enseignants, accompagnateurs, membres de l’organisation, chauffeurs, élèves… - à respecter le matériel mis à disposition pour le transport et l’hébergement, - à respecter les règles et les décisions prises par l’encadrement pour le bon déroulement du séjour, - à ne pas fumer, à ne pas détenir, ni proposer, ni consommer tabac, alcool, drogue, boissons énergisantes types Red bull, - à ne pas être violent physiquement ou verbalement, - à avoir avec moi chaque fois que les accompagnateurs le demandent mon dossier et mes outils de travail ; à compléter mon dossier et le présenter en fin de séjour en bon état et dûment rempli. TOUT MANQUEMENT GRAVE A L’UN DE CES ENGAGEMENTS POURRA ENTRAINER UNE SANCTION A MON RETOUR Ma signature, Signature des parents, FICHE DE SANTE «Nom» «Prénom» Signaler tout problème de santé en cochant la bonne case : ASTHME : - OUI : prévoir le nécessaire (Ventoline…) - NON ENURESIE : - OUI : prévoir une alèse - NON ALLERGIE : - OUI : préciser………………………………………………………………………………………………………………………………… - NON REGIME ALIMENTAIRE : - OUI : préciser………………………………………………………………………………………………………………………………… - NON MAL DES TRANSPORTS EN CAR : - OUI : prévoir les médicaments nécessaires - NON TRAITEMENT MEDICAL EN COURS : - OUI : à indiquer avant le départ, fournir l’ordonnance médicale et les médicaments à l’adulte référent : M. ROBIOLLE - NON AUTRE : - OUI : préciser………………………………………………………………………………………………………………………………… - NON RAPPEL : nous ne pouvons nous-mêmes délivrer aucun médicament DECHARGE MEDICALE Je, soussigné : NOM ...................................................... Prénom ...................................................................................... Adresse .................................................. .................................................................................................... ............................................................... .................................................................................................... PERE, MERE, RESPONSABLE DE L’ELEVE (1) : ............................................................................................. autorise les responsables du séjour en PROVENCE à prendre toutes mesures utiles pour une opération chirurgicale ou toutes décisions urgentes nécessitées par l'état de santé de mon enfant, pendant son séjour du 2 AU 8 MAI 2015. (1) rayer les mentions inutiles A .................................................... Le ............................... Signature, N° téléphone personnel ............................................... N° téléphone travail père ............................................. N° téléphone travail mère ............................................