Ordre Mission etudiants

ECOLE GENERALISTE D’INGENIEURS D MARSEILLE
Technopôle de Château Gombert 13383 Marseille cedex 13
ORDRE DE MISSION - ELEVE INGENIEUR -
Sans frais
Code : EGIM
Code CR/UC :
NOM :
Prénom :
Résidence administrative EGIM Technopôle de Château Gombert
Etudiant en ____ année
Adresse domicile personnel :
38 rue Joliot Curie 13451 Marseille cedex 20
Motif du déplacement :
Destination :
Date :
Moyen de transport utilisé : Véhicule personnel
Je soussigné, (nom)_______________(prénom)_________________élève de ______année à l’EGIM
certifie utiliser mon véhicule personnel à ma seule demande et m’engage à ne pas poursuivre l’EGIM en
cas d’accident.
Je reconnais avoir été informé du non remboursement des frais de ce déplacement.
Signature de l’intéressé(e)
Le _________________200
Je soussigné, (nom) _______________(prénom)_________________élève de ______année à l’EGIM
certifie être passager d’un véhicule personnel d’un élève ou d’un personnel de l’EGIM, à ma seule
demande et m’engage à ne pas poursuivre l’EGIM en cas d’accident.
Je reconnais voir été informé du non remboursement des frais de ce déplacement.
Signature du passager (ère)
Le _________________200
L’Administrateur Provisoire de
l’EGIM
Le chef de service ou
le responsable département
Jean-Paul FABRE