SAISIR LE SERVICE

INSTANCES CONSULTATIVES
FORMULAIRE DE SAISINE CMD
Formulaire de Saisine
du Comité Médical Départemental
de la Gironde
IDENTIFICATION DE LA COLLECTIVITE ou DE L’ETABLISSEMENT
- Collectivité ou Établissement : ......................................................................................................................................................................
- Adresse : ..............................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
Nom de la personne chargée du dossier : ..................................................................................................................................................
 : ....................................................................... adresse électronique : .....................................................................................................
Nom du médecin de prévention chargé du suivi du dossier : ...............................................................................................................
IDENTITÉ DE L’AGENT
- NOM Marital : .................................................................... NOM Patronymique : .....................................................................................
- Prénoms : ............................................................................................................................................................................................................
- Date et lieu de naissance : ...........................................................................................................................................................................
- Adresse où l’agent pourra être contacté par le Comité Médical : .....................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
 : ...................................................................................... et/ou portable : ...................................................................................................
- Nom du médecin traitant : ..............................................................................................................................................................................
 Statut :
Stagiaire 
 l’agent est affilié à la CNRACL :
 Grade ou Emploi :
Titulaire 
Non Titulaire 
 Oui
Intercommunal 
Pluricommunal 
 Non
..........................................................................................................................................................................................
 Fonctions exercées :
.....................................................................................................................................................................................
 Date d’entrée dans la collectivité :
............................................................................................................................................................
Pièces à joindre à la demande :
 Formulaire de saisine du Comité Médical Départemental
 Lettre manuscrite de l’agent précisant la nature du congé demandé adressée à l’autorité territoriale
 Certificat médical du médecin traitant spécifiant que l’agent est susceptible de bénéficier du congé demandé
 Résumé des observations du médecin traitant et pièces justificatives adressées sous pli confidentiel
 Rapport du supérieur hiérarchique en cas de saisine pour vérifier l’aptitude de l’agent à exercer ses fonctions.
Fait à .............................................................., le ...................................................,
L'autorité territoriale, (signature et cachet)
Dossier à transmettre au secrétariat :
Comité Médical Départemental placé auprès du
Centre de Gestion de la Fonction Publique Territoriale de la Gironde
Immeuble HORIOPOLIS - 25 rue du Cardinal Richaud – CS 10019- 33049 Bordeaux cedex
Téléphone : 05 56 11 94 30 – Télécopie : 05 56 11 94 44
[email protected] – www.cdg33.fr
OBJET DE LA SAISINE
FONCTIONNAIRES AFFILIÉS AU RÉGIME SPÉCIAL (CNRACL)
(titulaires et stagiaires dont la durée hebdomadaire de travail est au moins égale à 28 heures)
 congé de MALADIE ORDINAIRE
 prolongation au terme d’une période de 6 mois consécutifs
 congé de LONGUE MALADIE
 d’office
 sur demande de l’agent
 octroi
 renouvellement (*)
 congé de LONGUE DURÉE
 d’office
 sur demande de l’agent
 octroi
 renouvellement
 TEMPS PARTIEL THÉRAPEUTIQUE
 octroi
 renouvellement
 DISPONIBILITÉ D’OFFICE POUR RAISONS DE SANTÉ
(à l’expiration des droits statutaires à congé de maladie)
 octroi
 renouvellement
 RÉINTÉGRATION
 après 12 mois consécutifs de congé de maladie ordinaire
 à l’issue d’un congé de longue maladie, de longue durée
 à l’issue d’une disponibilité d’office pour raisons de santé
 RECLASSEMENT POUR INAPTITUDE PHYSIQUE
 aménagement des conditions d’emploi
 reclassement dans un nouvel emploi
 INAPTITUDE PHYSIQUE DÉFINITIVE
 aux fonctions
 à toutes fonctions
 AUTRE
 .................................................................................................................................................................................................................
Date de prise d’effet de la demande : …….. / …….. / ……../
Observations complémentaires de la collectivité :
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
(*)
IMPORTANT : Au terme de la première année de congé de longue maladie et lorsque la pathologie ouvre droit au congé de longue
durée, l’agent peut demander à être placé :
en congé de longue durée
ou être maintenu en congé de longue maladie.
L’agent doit préciser formellement : « j’opte pour le CLD » ou « j’opte pour le maintien en CLM ».
OBJET DE LA SAISINE
FONCTIONNAIRES AFFILIÉS AU RÉGIME GÉNÉRAL (IRCANTEC)
(titulaires et stagiaires dont la durée hebdomadaire de travail est inférieure à 28 heures)
 congé de MALADIE ORDINAIRE
 prolongation au terme d’une période de 6 mois consécutifs
 congé de GRAVE MALADIE
 d’office
 sur demande de l’agent
 octroi
 renouvellement
 TEMPS PARTIEL THÉRAPEUTIQUE
 octroi
 renouvellement
(joindre l’accord du médecin-conseil de la CPAM)
 DISPONIBILITÉ D’OFFICE POUR MALADIE
(à l’expiration des droits statutaires à congé de maladie)
 octroi
 renouvellement
 RÉINTÉGRATION
 après 12 mois consécutifs de congé de maladie ordinaire
 à l’issue d’un congé de grave maladie
 RECLASSEMENT POUR INAPTITUDE PHYSIQUE
 aménagement des conditions d’emploi
 reclassement dans un nouvel emploi
 INAPTITUDE PHYSIQUE DÉFINITIVE
 aux fonctions
 à toutes fonctions
 AUTRE
 .................................................................................................................................................................................................................
Date de prise d’effet de la demande : …….. / …….. / ……../
Observations complémentaires de la collectivité :
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
OBJET DE LA SAISINE
AGENTS CONTRACTUELS
 congé de GRAVE MALADIE
 octroi
 renouvellement
 RÉINTÉGRATION
 à l’issue d’un congé de grave maladie
 INAPTITUDE PHYSIQUE DÉFINITIVE
 aux fonctions
 à toutes fonctions
La collectivité dispose de la possibilité de demander soit l’avis du Comité Médical, soit d’un Médecin Agréé.
Date de prise d’effet de la demande : …….. / …….. / ……../
Observations complémentaires de la collectivité :
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
RELEVÉ DES CONGÉS POUR RAISON DE SANTÉ DEJA OBTENUS
TYPE DE CONGÉ
DATES
CONGES DE MALADIE ORDINAIRE OBTENUS
(en prenant comme période de référence
les 12 derniers mois)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
CONGES DE LONGUE MALADIE OBTENUS
(au titre du congé sollicité)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
CONGES DE LONGUE DUREE OBTENUS
(au titre du congé sollicité)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE OBTENUS
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
DISPONIBILITE D’OFFICE OBTENUE POUR MALADIE
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
CONGES DE GRAVE MALADIE OBTENUS
(au titre du congé sollicité)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
AUTRES CONGES POUR RAISONS DE SANTE
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
DERNIER AVIS DU COMITE MEDICAL
.................................................................................................................................
Tout dossier incomplet sera retourné