ml Non - Le Moniteur des pharmacies

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GRILLE D’AIDE
A LA DELIVRANCE DES HBPM
Dans le cadre d’une TVP –
Hors indications en cancérologie et en cardiologie
Date : ………/………/………
PATIENT
Numéro : ……………………………
□ Masculin
□ Féminin
□ Thrombose sous traitement hormonal
Contexte
Médecin : traitement estroprogestatif
définitivement contre-indiqué
□ Traitement préventif
□ Traitement curatif
Age : ……… ans
Si personne âgée, vérifier systématiquement la fonction rénale
Clairance à la créatinine : …………………………… ml/mn
□ Clairance < 30 ml/mn
HBPM contre-indiquée :
Médecin
Intérêt de Calciparine
Poids : ………… kg
TRAITEMENT
□ Fraxiparine
□ Fraxodi
□ Lovenox
Dose par injection : ………………
préciser :
Rythme d’administration :
□ x1 /j
□ Fragmine
□ UI
□ 2x /j
□ adaptée
□ ml
□ Autre
□ inadaptée
Relais : En curatif, un relais par AVK est-il prévu ?
□ Oui
Posologie (cf. verso) :
□ Innohep
Médecin
Médecin
□ Non
Médecin
PRESCRIPTEUR
□ Médecin généraliste
□ Médecin spécialiste
□ Médecin hospitalier
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
Port d’une compression veineuse :
□
Non
Auto-administration de l’HBPM par le patient :
Traitement concomitant par AINS :
□
Non
□
□
Oui (Attention : obligatoire en traitement curatif)
Non
□
Oui (Conseils d’administration)
□ Oui (Vérifier le bénéfice-risque.
Si AINS maintenu, surveillance clinique étroite)
COMPTE-RENDU DE L’APPEL MEDICAL
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AVIS DU PHARMACIEN
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Initiales du pharmacien :
D’après Nicolas MIMOUN et Vivien VEYRAT – Copyright Le Moniteur des pharmacies – Wolters Kluwer - 2012
TRAITEMENT CURATIF DES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES
TRAITEMENT PREVENTIF (tous risques confondus)
TRAITEMENT CURATIF DES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES
•
•
Une seule injection par jour en traitement préventif
Fraxodi n’est pas indiqué en traitement préventif
PRESCRIPTION DE CALCIPARINE (héparine calcique)
•
•
•
Calciparine n’est pas une HBPM mais une héparine non fractionnée.
Elle peut s’utiliser en cas d’insuffisance rénale.
Traitement préventif : 5 000 UI toutes les 12 heures.
Traitement curatif : 500 UI/kg/24 h en 2 injections (toutes les 12 heures) ou 3 injections
(toutes les 8 heures).
NOTES
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D’après Nicolas MIMOUN et Vivien VEYRAT – Copyright Le Moniteur des pharmacies – Wolters Kluwer - 2012