docTITRE: ppoooopp GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT CHEZ LES
download 
Plainte Transcription
TITRE: ppoooopp GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT CHEZ LES
République du Mali MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE Université de Bamako Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie Un Peuple - Un But -Une Foi Thèse N0……….. Année universitaire 2005-2006 TITRE: GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT CHEZ LES FEMMES DE 35 ANSppoooopp ET PLUS A LA MATERNITE DE L’HOPITAL DU POINT ‘‘G’’ ENTRE 1985 ET 2003 A PROPOS D’UNE ETUDE CAS TEMOINS DE 2896 VERSUS 12592 Présentée et soutenue publiquement le 22/ 06/2006 Devant la faculté de médecine, de pharmacie et d’odonto-stomatologie Par Monsieur Adama F. DIARRA pour obtenir le grade de Docteur en MEDECINE (DIPLOME D’ETAT) JURY Président : Professeur Mamadou Lamine TRAORE Directeur : Professeur Amadou I. DOLO Codirecteurs: Docteur Niani MOUNKORO Docteur Membre : Professeur Ibrahima TEGUETE Mamadou TRAORE 1 FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE UNIVERSITAIRE 2005-2006 ADMINISTRATION DOYEN: ANATOLE TOUNKARA – PROFESSEUR 1er ASSESSEUR: DRISSA DIALLO – MAÎTRE DE CONFERENCES AGREGE 2ème ASSESSEUR: SEKOU SIDIBE – MAÎTRE DE CONFERENCES SECRETAIRE PRINCIPAL:YENIMEGUE ALBERT DEMBELE – PROFESSEUR AGENT COMPTABLE: MADAME COULIBALY FATOUMATA TALL- CONTROLEUR DES FINANCES PROFESSEURS HONORAIRES Mr Alou BA Mr Bocar SALL Mr Souleymane SANGARE Mr Yaya FOFANA Mr Mamadou L. TRAORE Mr Balla COULIBALY Mr Mamadou DEMBELE Mr Mamadou KOUMARE Mr Ali Nouhoum DIALLO Mr Aly GUINDO Ophtalmologie Orthopédie Traumatologie – Secourisme Pneumo-phtisiologie Hématologie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Générale Pharmacognosie Médecine interne Gastro-entérologie LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. & PAR GRADE D.E.R. CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES 1. PROFESSEURS Mr Abdel Karim KOUMARE Mr Sambou SOUMARE Mr Abdou Alassane TOURE Mr Kalilou OUATTARA Mr Amadou DOLO Mr Alhousseini Ag MOHAMED Mme SY Assitan SOW Mr Salif DIAKITE Mr Abdoulaye DIALLO Chirurgie Générale Chirurgie Générale Orthopédie Traumatologie Chef de D.E.R. Urologie Gynéco Obstétrique ORL Gynéco-Obstétrique Gynéco-Obstétrique Anesthésie-Réanimation 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Abdoulaye DIALLO Mr Djibril SANGARE Mr Abdel Kader TRAORE dit DIOP Mr Gangaly DIALLO Mr Mamadou TRAORE Ophtalmologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Chirurgie Viscérale Gynéco-Obstétrique 3. MAITRES DE CONFERENCES 2 Mr Filifing SISSOKO Mr Sekou SIDIBE Mr Abdoulaye DIALLO Mr Tieman COULIBALY Mme TRAORE J. THOMAS Mr Mamadou L. DIOMBANA Chirurgie Générale Orthopedie-Traumatologie Anesthesie-Reanimation Orthopedie-Traumatologie Ophtalmologie Stomatologie 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mme DIALLO Fatimata S. DIABATE Mr Sadio YENA Mr Issa DIARRA Mr Youssouf COULIBALY Mr Samba Karim TIMBO Mme TOGOLA Fanta KONIPO Mr Zimogo Zié Sanogo Gynéco-Obstétrique Chirurgie Générale Gynéco-Obstétrique Anesthesie-Reanimation ORL ORL Chirugie Generale 5. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE Mr Nouhoum ONGOÏBA Mr Zanafon OUATTARA Mr Adama SANGARE Mr Sanoussi BAMANI Mr Doulaye SACKO Mr Ibrahim ALWATA Mr Lamine TRAORE Mr Mady MAKALOU Mr Aly TEMBELY Mr Niani MOUNKORO Mme Djénéba DOUMBIA Mr Tiémoko D. COULIBALY Mr Souleymane TOGORA Mr Mohamed KEITA Mr Bouraïma MAIGA Anatomie & Chirurgie Générale Urologie Orthopédie- Traumatologie Ophtalmologie Ophtalmologie Orthopédie - Traumatologie Ophtalmologie Orthopédie/ Traumatologie Urologie Gynécologie/ Obstétrique Anesthésie / Réanimation Odontologie Odontologie ORL Gynécologie/ Obstétrique D.E.R. DE SCIENCES FONDAMENTALES 1. PROFESSEURS Mr Daouda DIALLO Mr Siné BAYO Mr Amadou DIALLO Mr Moussa HARAMA Mr Ogobara DOUMBO Chimie Générale & Minérale Anatomie-Pathologie-Histoembryologie Biologie Chimie Organique Parasitologie-Mycologie Mr Yénimégué Albert DEMBELE Mr Anatole TOUNKARA Chimie Organique Immunologie Chef de D.E.R. Mr Bakary M. CISSE Mr Abdrahamane S. MAÏGA Mr Adama DIARRA Mr Massa SANOGO 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Biochimie Parasitologie Physiologie Chimie Analytique Mr Amadou TOURE Mr Flabou BOUGOUDOGO Histoembryologie Bactériologie – Virologie Mr Amagana DOLO Parasitologie 3. MAÎTRES DE CONFERENCES 3 Mr Mamadou KONE Physiologie Mr Mahamadou CISSE Mr Sékou F. M. TRAORE Mr Abdoulaye DABO Mr Ibrahim I. MAÏGA Biologie Entomologie médicale Malacologie – Biologie Animale Bactériologie – Virologie 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Abdrahamane TOUNKARA Mr Moussa Issa DIARRA Mr Kaourou DOUCOURE Mr Bouréma KOURIBA Mr Souleymane DIALLO Mr Cheick Bougadari TRAORE Mr Lassana DOUMBIA Mr Mounirou BABY Mr Mahamadou A Théra Biochimie Biophysique Biologie Immunologie Bactériologie/ Virologie Anatomie pathologie Chimie Organique Hematologie Parasitologie 5. ASSISTANTS Mr Mangara M. BAGAYOKO Mr Guimogo DOLO Mr Abdoulaye TOURE Mr Djbril SANGARE Mr Mouctar DIALLO Mr Boubacar TRAORE Mr Bocary Y. SACKO Entomologie Moléculaire Médicale Entomologie Moléculaire Médicale Entomologie Moléculaire Médicale Entomologie Moléculaire Médicale Biologie/ Parasitologie Immunologie Biochimie D.E.R. DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES 1. PROFESSEURS Mr Abdoulaye Ag RHALY Mr Mamadou K. TOURE Mr Mahamane MAÏGA Mr Baba KOUMARE Mr Moussa TRAORE Mr Issa TRAORE Mr Mamadou M. KEITA Mr Hamar A. TRAORE Mr Dapa Aly DIALLO Mr Moussa Y. MAIGA Mr Somita KEITA Médecine Interne Cardiologie Néphrologie Psychiatrie Chef de D.E.R. Neurologie Radiologie Pédiatrie Médecine Interne Hématologie Gastro-entérologie Hépatologie Dermato-Léprologie 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Toumani SIDIBE Mr Bah KEITA Mr Boubacar DIALLO Mr Abdel Kader TRAORE Mr Siaka SIDIBE Mr Mamadou DEMBELE Pédiatrie Pneumo-Phtisiologie Cardiologie Médecine Interne Radiologie Médecine Interne 4 3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Mamady KANE Radiologie Mr Sahare FONGORO Mr Bakoroba COULIBALY Nephrologie Psychiatrie Mr Bou DIAKITE Mr Bougouzié SANOGO Psychiatrie Gastro-entérologie 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mme Tatiana KEITA Mme TRAORE Mariam SYLLA Mr Adama D. KEITA Mme SIDIBE Assa TRAORE Mme Habibatou DIAWARA Mr Daouda K Minta Pédiatrie Pédiatrie Radiologie Endocrinologie Dermatologie Maladies Infectieuses 5. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE Mr Kassoum SANOGO Mr Seydou DIAKITE Mr Mahamadou B. CISSE Mr Arouna TOGORA Mme Diarra Assétou SOUCKO Mr Boubacar TOGO Mr Mahamadou B. TOURE Mr Idrissa A. CISSE Mr Mamadou B. DIARRA Mr Anselme KONATE Mr Moussa T. DIARRA Mr Souleymane DIALLO Mr Souleymane COULIBALY Mr Soungalo DAO Mr Cheick Oumar Guinto Cardiologie Cardiologie Pédiatrie Psychiatrie Médecine interne Pédiatrie Radiologie Dermatologie Cardiologie Hépato-gastro-entérologie Hépato-gastro-entérologie Pneumologie Psychologie Maladies infectieuses Neurologie D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES 1. PROFESSEURS Mr Boubacar Sidiki CISSE Mr Gaoussou KANOUTE Toxicologie Chimie Analytique Chef de D.E.R 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Ousmane DOUMBIA Mr Drissa DIALLO Pharmacie Chimique Matières Médicales 3. MAITRES DE CONFERENCES 5 Mr Boulkassoum Haidara Mr Elimane MARIKO Mr Alou KEITA Législation Pharmacologie Galénique 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Benoît KOUMARE Mr Ababacar I. MAÏGA Mr Yaya KANE Mme Rokia SANOGO Chimie analytique Toxicologie Galénique Pharmacognosie 5. ASSISTANTS Mr Saibou MAIGA Mr Ousmane KOITA Législation Parasitologie Moléculaire D.E.R. SANTE PUBLIQUE 1. PROFESSEURS Mr Sidi Yaya SIMAGA Santé Publique Chef de D.E.R Mr Sanoussi KONATE Santé Publique 2. MAÎTRE DE CONFERENCES AGREGE Mr Moussa A. MAÏGA Santé Publique 3. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Bocar G. TOURE Mr Adama DIAWARA Mr Hamadoun SANGHO Mr Massambou SACKO Mr Alassane A. DICKO Santé Publique Santé Publique Santé Publique Santé Publique Santé Publique 4. ASSISTANTS Mr Samba DIOP Mr Seydou DOUMBIA Mr Oumar THIERO Anthropologie Médicale Epidémiologie Bio-statistique CHARGES DE COURS & ENSEIGNANTS VACATAIRES Mr N’Golo DIARRA Mr Bouba DIARRA Mr Salikou SANOGO Mr Boubacar KANTE Mr Souleymane GUINDO Mme DEMBELE Sira DIARRA Mr Modibo DIARRA Mme MAÏGA Fatoumata SOKONA Botanique Bactériologie Physique Galénique Gestion Mathématiques Nutrition Hygiène du Milieu 6 Mr Mahamadou TRAORE Mr Yaya COULIBALY Mr Lassine SIDIBE Génétique Législation Chimie Organique ENSEIGNANTS EN MISSION Pr. Doudou BA Pr. Babacar FAYE Pr. Eric PICHARD Pr. Mounirou CISSE Pr Amadou Papa Diop Bromatologie Pharmacodynamie Pathologie Infectieuse Hydrologie Biochimie 7 SOMMAIRE. I – INTRODUCTION - OBJECTIFS……………………………………………1 II – GENERALITES……………………………………………………………..5 2.1. Historique………………………………………………………………….6 2.2. Aspects scientifiques de la fécondité………………………………………6 2.3. Problématique de la grossesse a partir de 35 ans………………………….7 III – METHODOLOGIE....................................................................................18 IV –RESULTATS...............................................................................................33 V – COMMENTAIRES – DISCUSSION...........................................................77 VI – CONCLUSION – RECOMMANDATIONS……………………………..96 VII – REFERENCES…………………………………………………………..99 VIII - ANNEXES 8 9 Je dédie ce travail : A Dieu tout puissant clément et miséricordieux. Gloire et louange à Dieu qui m’a permis de terminer ce travail. Au prophète Mahomet paix et salut sur son âme. A tous les enfants de ce globe : Vous êtes l’avenir de ce monde A toutes les femmes de ce globe particulièrement les femmes âgées. A toutes les victimes de souffrances mentales et physiques, de famine, de guerre, et d’autres catastrophes naturelles. A mes grands parents Je ne vous ai pas du tout connus mais je sais que si vous étiez là ce travail aurait été davantage mieux fait, du fait de vos conseils et de vos encouragements. A mon père feu Fankélé Diarra. Vous avez été pour nous un père exemplaire de par votre souci constant d’une bonne éducation. Vous m’avez appris les valeurs fondamentales de la vie : le sens du partage, le travail, la discipline et la responsabilité. Ç’aurait été un plaisir pour nous de partager ces moments avec vous mais le bon Dieu en a décidé autrement. Dors en paix. A ma mère feue Ténimba Diarra aucun mot ne pourra exprimer mes sentiments envers vous. Ce travail est surtout le vôtre. Vous avez partagé avec moi l’angoisse des examens, le stress des résultats et la joie des réussites. Je n’oserai jamais imaginer de plus beaux jours et de plus beau cadeau dans ce monde que votre présence parmi nous à ce début de «cueillette de l’arbre que vous avez planté». Mais comme on le dit «tous ceux qui se tiennent se 10 coucheront un jour», et vous avez obéi à cette règle. Nous prions Dieu pour qu’il vous accueille dans son paradis. A mon tonton feu Sanaké Diarra je ne t’ai connu que de nom mais je ne t’en veux pas pour cela car tu n’as fait que suivre le destin qui était le tien. Ta disparition a été pour nous une circonstance particulièrement douloureuse car le désir de te voir ou de te revoir régnait dans tous les esprits. Dors en paix. A ma tante Sorofin Diarra tu as pleinement joué le rôle qui était je tiens dans les affaires nous concernant ; les moments douloureux de la disparition de nos parents en témoignent. Je te dis grand merci et saches que nous continuons de compter sur ta compréhension et surtout sur ta disponibilité sans faille. A ma soeur Ramata et à mon frère Yacouba Prématurément arrachés à notre affection ; quelle douleur que de ne pas partager avec vous ces instants fort émouvants de ma vie. Dormez en paix. A mes frères et soeurs Je déplore le manque de mots adéquats pour vous témoigner l’amour et l’admiration que je vous porte. Considérez ce modeste travail comme une esquisse de chemin que je voudrai vous montrer à fin de susciter en vous beaucoup de courage. Que l’esprit de cohésion de nos parents nous anime tous, car notre force est dans l’union. Puisse la franchise, la spontanéité avec lesquelles nous nous sommes aidés rester inaltérables. 11 A tous mes tontons et tantes je ne peux jamais vous remercier assez pour tous ce que vous avez fait pour moi pendant ces longues années d’étude. Vos soutiens tant moraux que physiques m’ont été d’un apport inestimable. Soyez en sincèrement remerciés. A tous mes cousins et cousines Restons unis, que le tout puissant puisse raffermir chaque jour nos liens. A mes nièces et neveux Tonton Adama vous aime tous et souhaite que vous fassiez plus que lui. Je vous souhaite beaucoup de courage et un brillant avenir. 12 13 A ma tante N’tio Bagayogo pour tout ce que vous avez fait pour moi depuis mon enfance A mon oncle Bourama Diarra et à ses femmes Fanta Coulibaly et Setou Traoré. Vous avez été pour moi plus qu’un oncle ou un simple tuteur, votre soutien inestimable en témoigne. Puisse Dieu le tout puissant faire en sorte que le lien qui nous unit reste inaltérable. A mon oncle feu N’tio Diarra et à sa femme feu Maïmouna A mon oncle Pankoro Diarra et à ses femmes Fatoumata Fall et Mastan Kamité A mon frère Abdoulaye Diarra tu as été pour moi un père depuis qu’on a perdu nos parents. Les mots me manquent en cette circonstance si bien émouvante. A mes soeurs Awa, Kamba et Maïmouna Diarra A tous mes collègues et camarades de classe depuis le primaire jusqu’à la faculté A toute la famille DIABATE du Point « G » J’ai été considéré comme un membre de cette famille et je ne me suis distingué qu’en cela. Ces années d’étude en témoignent. A Kadiatou Sanogo pour son soutien moral. A la famille Dembélé particulièrement Djénebou Diabaté, Fatoumata Dembélé dite « KORO », Kadia Dembélé. 14 A toute l’équipe de saisie des dossiers dans le cadre de la SAGO 2004 : Yakouni Awa Dougnon, Anne Sandrine Eyoko, Nouhoum Camara, Amadou Fomba, Drissa Konaté et Siaka Diarra pour leur esprit d’équipe. Au major du service de gynécologie obstétrique du Point « G » de 1985 à 2003 et ses infirmières A tous les manoeuvres du service de gynécologie obstétrique du Point « G » A tous les aides chirurgiens du bloc opératoire A tous les anesthésistes A toutes les sage- femmes, A tous mes collègues internes du service de gynécologie obstétrique de l’hôpital du Point « G » Aux Docteurs SISSOKO Sara, SISSOKO Sidy, COULIBALY Pierre, KEITA Sema, SOUMARE Modibo, DRABO Adama, TRAORE Seydou, BAH Aïssata, TRAORE Oumar pour la qualité de l’encadrement que vous m’avez offert. A mon co-chambrier Dr BALLO Nicodème nous nous sommes toujours faits confiance. En souvenir de la solidarité, du respect, de l’estime et du courage dont nous avons fait preuve durant ces années d’étude. Je te souhaite une brillante carrière professionnelle. A mes amis et compagnons de lutte Souleymane S. Diarra, Mama Mounkoro, Abdoulaye Keita, Nicodème Ballo,Cheick Oumar Sanogo, Ibrahim FALL, Abdoulaye S. Coulibaly, M’piè Coulibaly, Moussa S. 15 Sanogo, Ladji Mallé, Mamadi Koné, Amadou Tapily, Bassirou Diarra, Bourama Koné, Mohamed Diabaté, Seydou Diandjo Traoré pour les bons moments passés ensembles. Votre sincérité et votre disponibilité ne m’ont jamais fait défaut. A mes frères Kassoum F, Bakary M., Fako Traoré, Seybou Diarra, A tous les agents des services de gynécologie- obstétrique de l’hôpital du Point « G » et du CHU Gabriel Touré Je reconnais l’impact positif des relations humaines sur la qualité du travail, je vous remercie sincèrement. A ma sœur et amie Dr AMINATA TRAORE A mes amies Fatoumata Sanogo dite Diemani, Sita Fofana. A tous ceux qui m’ont enseigné depuis le primaire Sans vous je ne serais pas là aujourd’hui ; je vous remercie très sincèrement A tous les ressortissants de la région de Koulikoro particulièrement de KODIAN, Diarrabougou, Nossombougou, Ouarala, Kolokani. A tous ceux qui, de loin ou de près ont contribué à l’élaboration de ce travail. 16 17 A notre maître et président du jury Mamadou Lamine Traoré Professeur honoraire à la FMPOS Ancien chef du service de chirurgie générale de l’hôpital du Point « G » Ancien chef de DER de chirurgie et de spécialités chirurgicales à la FMPOS Responsable de l’enseignement de la médecine légale à la faculté de médecine de pharmacie et d’odontostomatologie Chevalier de l’ordre national du Mali Ancien député à l’assemblée nationale du Mali C’est un grand honneur et un réel plaisir que vous nous faites en acceptant de présider ce jury malgré vos multiples occupations. Nous avons apprécié votre rigueur scientifique, votre enseignement de qualité, votre dévouement dans le travail et vos qualités humaines qui font de vous un homme de référence. Trouvez ici, cher maître, l’expression de notre profond respect et de nos sincères remerciements. 18 A notre maître et juge Mamadou Traoré Maître de conférence agrégé en gynécologie et d’obstétrique à la FMPOS Secrétaire général adjoint de la SAGO Membre du réseau malien de lutte contre la mortalité maternelle Médecin chef du centre de santé de référence de la commune V Cher maître ; c’est aujourd’hui l’opportunité de rendre un hommage mérité à la qualité de l’enseignement que vous nous avez offert tout au long de notre cursus universitaire. Votre sympathie, votre abord facile, votre compétence professionnelle font de vous un homme exceptionnel. Recevez ici cher maître l’expression de notre profond respect et de toute notre reconnaissance. 19 A notre maître et directeur de thèse Mr Amadou Ingré Dolo Professeur titulaire de gynécologie obstétrique à la faculté de médecine de pharmacie et d’odonto- stomatologie Chef de service de gynécologie- obstétrique de l’hôpital Gabriel Touré Président du réseau de lutte contre la mortalité maternelle Secrétaire général de la société africaine de gynécologie et d’obstétrique (SAGO) Point focal de la vision 2010 au Mali Honorable maître, c’est aujourd’hui une fierté pour nous d’avoir été à votre école dont la fréquentation ne peut qu’éveiller l’amour pour la gynécologie et l’obstétrique. Votre rigueur, votre souci permanent du travail bien fait et votre sens élevé de la pédagogie font de vous un maître admiré et respecté. A notre maître et co- directeur de thèse Dr MOUNKORO Niani Assistant chef de clinique en gynécologie- obstétrique à la faculté de médecine de pharmacie et d’odonto- stomatologie Votre rigueur, votre conscience professionnelle et votre savoir être font de vous une référence à mes yeux. Merci d’avoir pris en main ma formation et que toutes vos entreprises soient couronnées de succès, surtout beaucoup de bonheur dans votre foyer. 20 A notre maître et co- directeur de thèse Dr Téguété Ibrahima Gynécologue obstétricien à l’hôpital Gabriel Touré Votre grande qualité scientifique, votre attachement à la formation correcte de vos élèves et votre souci permanent pour l’esprit d’équipe font de vous une référence. Un maître doté d’une pédagogie et d’un sens social inestimable, c’est aujourd’hui une fierté pour nous, d’avoir appris à vos côtés. 21 Abréviations ATCD=antécédent BDCF=bruit du coeur foetal BGR=bassin généralement rétréci BL=bassin limite CPN=consultation prénatale CSCom=centre de santé communautaire DDR=date des dernières règles DFP=disproportion fœto-pelvienne DPPNI=décollement prématuré du placenta normalement inséré FRV=fistule recto-vaginale FVV=fistule vésico-vaginale GEU=grossesse extra-utérine HRP=hématome rétro-placentaire HTA=hypertension artérielle HU=hauteur utérine IIG=intervalle intergénésique IMC=indice de masse corporel 22 LRT=ligature résection des trompes MAP=menace d’accouchement prématuré MP=mento-pubien MS=mento-sacré OS=occiputo- sacré OP=occiputo-pubien PP=placenta praevia RPM=rupture prématuré des membranes RU=rupture utérine SA=semaines d’aménorrhée SFA=souffrance fœtale aiguë SP=sacro-pubien TA=tension artérielle VB=voie basse mg=milligramme Cm=centimètre g=gramme cm=centimètre IAD=insémination artificielle avec sperme de donneur FIV=fécondation in vitro 23 24 A l’aube de l’an 2000, l’espérance de vie chez les femmes dans les pays industrialisés était pratiquement de 80 ans. Avec les progrès réalisés dans le domaine de la santé de la reproduction et les législations régissant le mode de terminaison des grossesses le nombre de femmes sans enfant à un âge encore avancé ne cesse de croître. Cela intervient à un moment où les connaissances sur les risques liés à l’âge maternel présentent encore des lacunes. Selon Ozalp et al. [59] l’âge de 20-34 ans est l’âge optimum pour la procréation. Au-delà de cet âge c'est-à-dire à partir de 35 ans on parle d’âge avancé sur le plan obstétrical. Cette terminologie a été adoptée depuis le congrès de la fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique tenu en 1958. En effet, à cet âge la grossesse et l’accouchement comportent plus de risques. Ces grossesses tardives surviennent dans des circonstances variées : - la maîtrise de la fécondité par des moyens contraceptifs sûrs fait que les grossesses sont désormais programmées par les couples - les progrès de la procréation médicalement assistée qui essaye de répondre au désir de grossesse à tout âge - le mariage tardif, la poursuite d’études longues, l’importance accordées aux carrières professionnelles, et une seconde union avec désir d’enfant avec le nouveau partenaire. [25] Dans notre contexte la faible adhésion à la planification familiale notamment dans nos milieux traditionnels ajoute au problème spécifique des grossesses tardives, la grande multiparité car les femmes ne cessant de procréer de la puberté à la ménopause. 25 Plusieurs études se sont déjà penchées sur le sujet aux USA, en Europe et en Asie. Les prévalences oscillent entre 0,3 % et 11,6 % pour la grossesse et 1,8% et 2% pour l’accouchement. En Afrique de l’Ouest une étude béninoise [14] sur la grossesse et l’accouchement chez les femmes de 40 ans et plus à rapporté 308 cas entre 1995 et 1999. Au Mali nous n’avons retrouvé qu’une seule étude sur cette question à l’Hôpital du Point « G » étude qui, d’ailleurs n’a pris en compte que les accouchements chez la femme de 40 ans et plus. La fréquence était de 2,75%.C’est pour combler cette insuffisance, que nous avons initié ce travail avec comme objectifs : 26 Objectif général bEtudier la grossesse et l’accouchement chez les femmes de 35 ans et plus dans le service de gynécologie obstétrique de l’Hôpital National du Point « G » entre 1985 et 2003. Objectifs spécifiques b Déterminer la fréquence de la grossesse et de l’accouchement chez les femmes de 35 ans et plus ; bDéfinir le profil socio-démographique et clinique de ces femmes ; bEtablir le pronostic de la grossesse et de l’accouchement chez ces femmes. 27 28 2.1. Historique Les grossesses tardives ou pré- ménopausiques datent du temps de la Bible. Ainsi Sarah avait 90 ans quand elle donnait naissance à Isaac, rapporte ce livre saint. Obtenir une grossesse chez une femme post ménopausique avec les progrès modernes de la fécondation in vitro, en particulier le don d’ovocyte, avait attiré l’attention des médias. Dans la période contemporaine la plus vieille femme à donner naissance s’appelle Rosana C. ; elle a accouché à l’âge de 63 ans et 3 mois par don d’ovocyte (Corson). La plus vieille à porter spontanément une grossesse est une Brésilienne ; elle a accouché à l’âge de 56 ans (Corson). Le couple qui aurait le plus procréé semble avoir vécu en Sibérie au 18e siècle. L’église rapporte 67 de leurs enfants et la mère a accouché de son dernier enfant à l’âge de 47 ans 8 mois. Devant les progrès de la fécondation se pose la question d’éthique. L’âge peut il être une barrière à la maternité ? Le taux de femmes sans enfants à l’âge de 35 ans a doublé aux USA depuis 1925 et en 1994 un tiers des naissances était issue des femmes de 35 ans et plus (Corson). 2.2. Aspects scientifiques de la fécondité Une précision mérite d’être portée sur certains concepts. ¾ Fécondité : c’est la possibilité pour un couple d’avoir des enfants. La courbe de la fécondité qui représente le fait d’avoir donné naissance à un enfant, suit une évolution décroissante avec l’âge des femmes dans une 29 population naturelle (c'est-à-dire sans recours à une contraception) [25]. Mais le fait à souligner est qu’avant 35 ans, les femmes fertiles ont une fécondité qui n’est pas supérieure à la population générale et l’évolution des deux courbes est parallèle. Après 35 ans, la fécondité des femmes fertiles baisse plus vite que celle de la population générale, donc, outre l’augmentation du taux de femmes stériles, la fécondité des femmes fertiles chute rapidement. La diminution de la fonction ovarienne avec des ovocytes de mauvaise qualité et la diminution du taux d’implantation sont les raisons essentielles de la diminution de la fertilité. Les autres facteurs à considérer sont : la fréquence des rapports sexuels, l’endométriose, l’anovulation, les facteurs mécaniques, les maladies inflammatoires, les anticorps anti- spermatozoïdes et les facteurs psychologiques. ¾ fécondabilité : De la notion de fécondité peut être calculée la probabilité de concevoir au cours d’un cycle. Comme la fécondité, l’évolution de la fécondabilité moyenne dans une population standard varie peu avant 30 ans puis baisse rapidement à partir de 35 ans. [25] 2.3. Problématique de la grossesse à partir de 35 ans 2.3.1 Les problèmes obstétricaux Il est généralement supposé que les femmes de 35 ans et plus ont un risque accru de complications durant la grossesse [29]. Pendant des années plusieurs études ont examiné les pathologies médicales survenant chez les femmes d’âge avancé, mais il y a peu de faits établis. Les complications habituelles de 30 la grossesse après 35 ans sont le diabète, l’hypertension artérielle, les maladies cardio- vasculaires, les maladies trophoblastiques, les anomalies placentaires, les anomalies utérines et les grossesses multiples avec un taux élevé de grossesse gémellaire dizygote. 2.3.1.1 Les pathologies vasculaires gravidiques Il est bien connu que les maladies cardio-vasculaires augmentent avec l’âge [29]. Le plus important effet de l’âge avancé sur le système cardio- vasculaire est la perte progressive de la conformité. Les études histologiques de la paroi des vaisseaux supportent que l’âge diminue les réactions de l’endothélium vasculaire. Une adaptation importante de la grossesse est l’établissement d’une élévation du flux et une baisse de la résistance circulatoire appelée circulation hyperdynamique. Ces changements normaux de la grossesse paraissent être opposés à celles connues pour l’âge avancé. Les données actuelles montrent que les niveaux de la pression diastolique et systolique augmentent avec l’âge. En général cela augmente de 2 à 4 fois le taux les deux hypertensions (chronique et gravidique), comprenant la pré- éclampsie [29]. La principale complication dans l’association hypertension artérielle et grossesse est la toxémie gravidique avec ses complications : élévation du taux de retard de croissance in utero, de prématurité, mort fœtale in utero, hématome rétro- placentaire. Le taux d’hypertension artérielle double après 40 ans (8,5% avant 35 ans et 15,3% après 40 ans) [25]. 31 2. 3.1.2 Maladie Diabétique Le diabète est une maladie métabolique chronique dans laquelle nous avons deux (2) types : - Type I : caractérisé par une insuffisance absolue en insuline développé dans l’enfance ou dans l’adolescence. - Type II : il y a une carence relative en insuline soit à cause d’une réduction de la sensibilité périphérique à l’insuline, soit une diminution de la capacité pancréatique de libérer une quantité suffisante d’insuline en réponse au pic. Cette diminution serait relative à une augmentation de la fibrose des îlots de Langherhans du pancréas. L’obésité est un facteur de risque très important pour l’incidence du diabète. Dans les conditions de stress comme la grossesse, les diabètes de type II asymptomatiques peuvent devenir symptomatiques. Dans la seconde moitié de la grossesse, la résistance à l’insuline augmente de 2 à 3 fois. Quand la réserve limitée d’insuline est déjà insuffisante, le diabète gestationnel peut apparaître. Dans la plupart des cas les conséquences cliniques se limitent à la macrosomie. Cependant quand, la grossesse a été longtemps précédée par une hyper insulinémie, cela peut augmenter le risque de complications vasculaires comprenant l’hypertension artérielle gestationnelle, la pré éclampsie et le retard de croissance in utero. Selon KATWIJK et al. [41], l’âge joue un rôle important dans la survenue du diabète gestationnel. Ceci apparaît clairement dans son tableau ci- dessous. 32 Tableau 1 : Incidence du diabète gestationnel en fonction de l’âge. Auteurs 20-29 ans >35ans p Kaltreider (1959) 0,6 1,7 - Grimes and Gross (1981) 0,8 8,6 - Kirz and al. (1985) 1,3 6,2 <0,01 Edge and Laros (1993) 1,1 5,1 <0,05 Prysak (1995) 2,8 6,4 <0,001 Bianco et al. (1996) 4,3 10,5 <0,01 Médiane 1,2 6,3 - Ce tableau montre de manière significative que l’incidence du diabète gestationnel augmente avec l’âge. Donc les grossesses après 35 ans sont exposées aux risques de diabète gestationnel. 2. 3.1.3 Prise de poids La prévalence de l’obésité est en augmentation progressive dans les pays occidentaux, et la surcharge pondérale de la grossesse est donc une situation fréquente. La grossesse s’accompagne d’une prise pondérale moyenne de 12,5kg. Il serait illusoire et néfaste de conseiller systématiquement cette évolution à chaque femme : en fonction de la corpulence de départ, la prise pondérale tant pour la croissance du fœtus que pour l’évolution du corps maternel, s’échelonne entre 6 et 18kg. Ainsi la surveillance se doit d’être précoce notamment en présence « des facteurs de risque pondéral » : surpoids préexistant à la conception, l’âge supérieur à 35 ans, sédentarité, troubles du 33 comportement alimentaire, antécédent de prise de poids majeur pendant une grossesse précédente chez la patiente ou une de ses proches parentes, absence prévisionnelle d’allaitement [28]. Une prise excessive de poids au cours de la grossesse a des effets délétères sur le déroulement de la grossesse et de l’accouchement [17]. Les grossesses chez les femmes obèses sont marquées par une incidence élevée de complications maternelles (diabète gestationnel, HTA, toxémie) et fœtales (macrosomie, anomalie de la fermeture du tube neural, mortalité périnatale). Le taux de césarienne est également plus élevé, essentiellement en raison des complications de la grossesse. Ces risques sont significativement accrus même pour des surcharges pondérales modérées et augmentent avec le niveau d’obésité. A long terme, on observe une augmentation du risque d’obésité et de diabète de type 2 chez la mère, ainsi qu’une plus grande fréquence de l’obésité chez l’enfant [31]. 2.3.1.4 Anomalies du placenta Le risque de placenta praevia est corrélé à la multiparité. L’augmentation du risque de placenta praevia, régulièrement retrouvé après 35 ans, n’était pas toujours retrouvée chez la nullipare dans les publications. (encycl med chir) Bien qu’il ait été déclaré que le décollement placentaire et le placenta praevia sont plus courants chez les femmes âgées, cette association n’est plus attestée par les études récentes [29]. 2.3.2 Pathologies gynécologiques En dehors du simple vieillissement, il est clair que plus le temps passe, plus le risque d’avoir une pathologie gynécologique augmente, de même que le 34 temps qui passe permet l’aggravation de l’affection : c’est le cas de l’endométriose et des fibromes. L’endométriose s’aggrave avec le temps et une femme sur trois aura un fibrome après 35 ans. [46] La co-existence d’un fibrome et d’une grossesse peut entraîner des troubles de gravité inégale. - Au cours des premiers mois de la grossesse : L’avortement représente le risque majeur. Il est en général précoce, hémorragique et compliqué de rétention placentaire. L’existence d’une grossesse pourra avoir des conséquences sur le fibrome (avec poussée passagère d’hypertrophie douloureuse, risque de nécrobiose aseptique, accident de compression).de même, le fibrome a des conséquences sur la grossesse : causes de présentation anormale. - Lors de l’accouchement qui est souvent prématuré, et surtout gêné dans son déroulement par l’insuffisance fonctionnelle de l’utérus fibromateux, il y a fréquemment une dystocie dynamique. - En présence d’un fibrome pelvien, la grossesse évolue en général sans trop de trouble, le fibrome ne se complique pas mais l’accouchement par les voies naturelles est impossible. Le fibrome constitue un obstacle prævia irréductible qui impose la césarienne. - Lors de la délivrance il faudra se méfier d’une hémorragie de la délivrance par décollement placentaire incomplet. - Les suites de couches sont souvent compliquées d’accidents thromboemboliques. 35 Une maladie sexuellement transmissible multiplie le risque de stérilité par 7,5 et en cas de salpingite par 32 ; de même les antécédents chirurgicaux (l’appendicectomie) multiplient le risque d’infertilité par 4,7. [46] 2. 4 Issue de la grossesse L’âge avancé expose la femme à au moins 3 fâcheux risques qui sont la fausse couche spontanée, la grossesse ectopique et la mortinaissance. ¾ Fausse couche spontanée La qualité du conceptus baisse avec l’âge de la mère. Cela est bien démontré par le taux des fausses couches qui augmentent avec l’âge. Le risque de fausse couche est élevé dans la population des femmes de 40 ans et plus [25]. La fausse couche précoce est plus élevée chez les femmes de 30 ans et plus indépendamment de leurs antécédents obstétricaux. A 35 ans 1/5e des grossesses connaît une issue défavorable ; à 42 ans ce taux est augmenté de moitié. A 21 ans le taux de grossesses ectopiques est de 1,4 %, ce taux atteint 6,9 % à 44 ans. L’augmentation du risque de fausse couche spontanée en fonction de l’âge a été retrouvée par plusieurs auteurs [14, 29, 59]. Cela est principalement dû à l’augmentation des aberrations chromosomiques. En effet, jusqu’à 60 % des produits d’avortement présentent une anomalie. Cependant, il y a aussi des fausses couches avec des embryons génétiquement normaux. Toute fois il y a une association croissante du risque d’achondroplasie, schizophrénie, syndrome de Marfan, syndrome d’Apert et des anomalies du système nerveux central. 36 ¾ Mort fœtale in utero (MFIU) Le risque de MFIU est accru chez les gestantes âgées et peut s’expliquer de façon logique par l’augmentation des complications obstétricales observées dans cette population [25]. ¾ Les anomalies chromosomiques La plupart des anomalies chromosomiques fœtales et en particulier la trisomie 21 ont un risque de survenue qui s’élève avec l’âge maternel [25]. L’incidence de ces anomalies est de 1,2% à 38 ans jusqu’à 6,9% à 45 ans. La probabilité de trouver une trisomie 21 est de 0,5% entre 35 et 37 ans, et de 1,5 après 38 ans [13]. Le taux de trisomie 21 en procréation naturelle passe de 1 /1600 naissances vivantes à 20 ans à 1/64 naissances à 42 ans. Cette notion est retrouvée en insémination artificielle avec sperme du donneur (IAD), le taux de trisomie 21 passe de 1,5‰ avant 38 ans à 44‰ après 38 ans [46]. Tableau 2 : Estimation du risque de trisomie 21 en fonction de l’âge maternel et de l’âge gestationnel [25]. Age maternel Trisomie 21 12SA 20SA 40SA 20 898 1175 1527 25 795 1040 1352 30 526 688 895 35 210 274 356 40 57 74 97 37 Tableau 3 : Estimation du risque de trisomie 18 en fonction de l’âge maternel et de l’âge gestationnel [25]. Age maternel Trisomie 18 12SA 20SA 40SA 20 2484 4897 18013 25 2200 4336 11951 30 1456 2869 10554 35 580 1142 4202 40 157 310 1139 ¾ Petit poids de naissance : le risque d’avoir un enfant de moins de 2500g passe de 1,1 à 20 ans à 2,3 après 40 ans, et celui d’avoir un enfant de moins de 1500g passe à 1,8% [46]. ¾ L’état de du nouveau-né à la naissance est moins bon chez les femmes de plus de 40 ans [46]. ¾ Le taux de prématurité double (5,7% avant 35 ans vs 8,2% après) [46]. 2.5. Le travail d’accouchement Les études avaient démontré une augmentation de travail prolongé parmi les gestantes âgées. Cela peut être expliqué par la détérioration de la fonction myomériale avec l’âge, due à une perte de la sensibilité des récepteurs de l’ocytocine ou le remplacement progressif du muscle utérin par du collagène. 38 2.5 Pronostic maternel La mort maternelle est définie par la classification internationale des maladies comme « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelque soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés mais ni accidentel ni fortuit » [25]. Le risque de décès maternel est corrélé à l’âge : il est minime entre 20-24 ans reste faible jusqu’à 29 ans ; augmente ensuite très fortement et est 3 à 4 fois plus élevé à 35-39 ans, 12 fois plus élevé après 45 ans [25]. Tableau 4 : Mortalité maternelle en France (taux de décès/100000 naissances vivantes) par groupe d’âge en 1985-89, 1990-94, 1995-97 Age Taux de décès/100000 naissances 1985-89 1990-94 1995-97 10-14 ans - 0,0 0,0 15-19 ans 7,5 7,3 5,1 20-24 ans 6,2 6,4 7,6 25-29 ans 6,7 7,3 7,8 30-34 ans 13,6 12,1 10,1 35-39 ans 21,3 24,7 23,0 40-44 ans 41 44,4 27,3 45 ans et plus 30,8 145,6 35,1 tous âges 10,1 11,2 10,8 39 40 3.1. Cadre et lieu de l’étude L’hôpital du Point « G » a été construite en 1906. Il est situé sur une colline à laquelle il emprunte son nom. Le point « G » correspond au niveau par rapport à la mer à Dakar. Il a été fonctionnel en 1912 sous l’administration de médecins militaires relevant de la section mixte des médecins et infirmiers coloniaux basés à Dakar (Sénégal). Erigé en hôpital en 1959, l’hôpital du Point « G » a eu le statut d’établissement public à caractère administratif (EPA) en 1992 personnalité morale et de l’autonomie financière suivant doté de la loi 92.025 /A.N.R.M du 05/10/92. En 2002 il est devenu un établissement public hospitalier (EPH) suivant la loi N°02-048 du 22 juillet 2002. Géographiquement l’hôpital est bâti sur une colline située au nord de la ville de Bamako à 8 Km du centre ville, face à la colline de Koulouba, et, sur la route de Kati d’où il reçoit beaucoup de parturientes référées ou évacuées. Il couvre une superficie de 25 hectares. Parmi les 16 services que compte cet hôpital il y a un bloc opératoire comprenant 5 salles d’opération. Il existe une salle pour le service de gynécologie obstétrique pour les interventions programmées. Pour les interventions d’urgence, notre service partage une salle avec les autres services de chirurgie. Le bloc opératoire comprend également une unité de stérilisation centrale. Le service de gynécologie obstétrique a été créé en 1912. Il était dirigé d’abord par des chirurgiens expatriés français puis par des chirurgiens maliens. 41 La succession des différents chefs de services est ce qui suit : ? – 1970 Professeur Rougerie chirurgien français 1970-1972 Professeur Foucher chirurgien français 1972-1975=Professeur Bocar Sall traumatologue Malien 1975-1978=Professeur Mamadou Lamine Traoré chirurgien généraliste Malien 1978-1983= Docteur Colomard chirurgien français 1984-1985=Docteur Marc Jarraud chirurgien français 1985-1986=Docteur Henri Jean Phillipe chirurgien français 1987 = Docteur Etienne Steiner chirurgien français 1987-2001= Professeur Amadou Dolo gynécologue obstétricien malien 2001-2003= Docteur Niani Mounkoro gynécologue obstétricien malien Il faut noter que ces données ne sont pas exhaustives car notre enquête n’a pu remonter jusqu’à la date de création du service. Ce service était le sommet de la pyramide sanitaire en matière de santé de la mère au Mali. De son ouverture jusqu’en 1992 le service faisait des gardes mixtes avec la chirurgie. L’évolution du personnel par catégorie et par année est présentée sur le graphique No 1 ci-dessous : 42 graphique 1:évolution du personnel par catégorie et par année de 1985 à 2003 14 12 nombre 10 8 6 4 2 0 "1985" "1986" "1987" "1988" "1989" "1990" "1991" "1992" "1993" "1993" "1994" "1995" "1996" "1997" "1998" "1999" "2000" "2001" "2002" "2003" année Chirurgiens Gynécologues généralistes sage femmes infirmiers manœuvres FAITS IMPORTANTS - Echographie était disponible dans la salle d’accouchement de 1987 à 1992 - Une antenne de la banque de sang à été installée à l’hôpital du point « G » à partir de 1987 - Il y a eu la modification du partogramme en 1994 après la formation en périnatalité. - Le service abritait en son sein son bloc opératoire de 1974 à 1997 - Il y avait une couveuse dans la salle d’accouchement de 1975 à 1980. L’hôpital n’a cependant jamais eu de services de néonatologie. - Il faut noter que jusqu’en 1996 il n’y avait pas de garde au laboratoire mais les cas d’urgence étaient pris en charge par le pharmacien responsable du laboratoire. 43 - Il faut aussi noter l’introduction du dossier obstétrical à partir de 1991. De septembre 1996 à mars 1997 le service a été fermé pour des travaux de réhabilitation. 3.2. Type d’étude Il s’agit d’une étude rétrospective cas–témoins. Les cas étaient constitués par des gestantes de 35 ans et plus et les témoins étaient des gestantes de 20 à 34 ans. Nous avons choisi cette tranche d’âge car il s’agit de l’âge optimal pour la procréation. 3.3. Période de l’étude L’étude a concerné la période du 1er janvier 1985 au 31 décembre 2003 soit 19 ans. Cette période nous a permis d’avoir un échantillon statistiquement significatif et de suivre l’évolution des activités sur 19 ans. On distingue cinq (5) périodes : • de 1985 à 1987 le service était sous la responsabilité des missionnaires français. • de 1987 à 1995 il s’agit des premières années d’expérience d’un malien comme gynécologue obstétricien chef de service. Le service a commencé une garde autonome de 1992 à 1994. Le partogramme a été remplacé en 1994 par le partogramme national élaboré par la division santé familiale et communautaire dans le cadre du programme national de la périnatalité. • 1996-1997 période des travaux de réhabilitation du service 44 • 1998-2001 au terme de cette période le service ne joue plus le rôle de 3e niveau ; l’essentiel du staff technique ayant été affecté à l’hôpital Gabriel Touré • 2002-2003 il n’y avait qu’un seul médecin gynécologue obstétricien qui était le chef de service. 3.4. Population d’étude La population d’étude était constituée par toutes les femmes enceintes admises dans le service de gynécologie obstétrique pendant la période d’étude quel que soit le motif. La plupart de ces gestantes sont soit référées ou évacuées. Lorsqu’elles sont admises directement, il s’agit le plus souvent des habitantes du village du Point « G » ou de Koulouba et environnants, parfois démunis ou célibataires, ayant fait peu ou pas de consultations prénatales, généralement en deuxième phase du travail d’accouchement. 3.5. Echantillonnage Nous avons procédé à un échantillonnage systématique de tous les cas et de tous les témoins. Ainsi au total 2896 gestantes de 35 ans et plus ont été répertoriées et 12597 gestantes de 20-34 ans. 3.5.1 Critères d’inclusion ¾ cas - Avoir au moins 35 ans à la conception - Avoir terminé sa grossesse dans le service de gynécologie- obstétrique de l’hôpital du point « G » ou être reçue en post partum ou abortum jusqu’à 42 jours après. 45 ¾ Témoins - Avoir 20 ans au moins et 34 ans au plus à la conception, - Avoir terminé sa grossesse à la maternité de l’hôpital du point « G » ou être reçue en post partum ou abortum jusqu’à 42 jours après. 3.5.2 Critères de non inclusion ¾ cas - Avoir moins de 35 ans - Etre vue en consultation prénatale uniquement - Etre hospitalisée et sortie avec grossesse évolutive - Avoir un dossier incomplet - Etre reçue au delà du 42e jour post partum ou abortum ¾ Témoins - Avoir moins de 20 ans ou plus de 34 ans - Avoir un dossier incomplet ne comportant pas l’âge, - Etre hospitalisée et sortie avec une grossesse évolutive - Etre vue en consultation prénatale uniquement - Etre reçue au delà du 42e jour post partum ou abortum Au total 3503 adolescentes et 196 dossiers incomplets n’ont pas été retenus au cours de notre étude. 3.5.3 Taille minimum de l’échantillon Dans les études cas- témoins le nombre de sujets nécessaires dans chaque groupe est donné par la formule suivante : n= 2(Zα + Zβ ) 2 PQ P 0 − P1 α =risque de type I (1ère espèce) 46 β =risque de type II (2e espèce) 1- β =puissance acceptée P1=proportion de sujets exposés au facteur de risque parmi les gestantes de 35ans et plus P0= proportion de sujets exposés au même facteur parmi les gestantes de 2034ans. Ces deux proportions sont liées par le rapport de côte (Odds Ratio). P1= P0.OR 1 + [P0(OR − 1)] La taille minimum de l’échantillon est donnée directement par le logiciel EPI info6.fr du CDC d’Atlanta et de l’OMS. Exemple : pour l’éclampsie en 1995 1-α=95% ; 1-β=80% ; P1=1,7% ; P0=0,6% ; OR=3,07 Le nombre de cas nécessaires=995 Le nombre de témoins =2985 On a procédé à un échantillonnage systématique de tous les cas de gestantes de 35 ans et plus et de tous les témoins de 20-34 ans. 3.6. Déroulement de l’enquête Le questionnaire initial a été établi dans le cadre de enregistrement systématique de tous les dossiers d’obstétrique du service. Une maquette de saisie a été conçue par un résident en gynécologie- obstétrique et validée en réunion de staff. Ainsi les étudiants dans le service faisant fonction d’interne ont été chargés de la saisie de ces dits dossiers de l’établissement. Ce travail a commencé en 2000. Ils ont saisi l’essentiel des dossiers de 1991 à 2000. 47 Pour parfaire à ce travail nous avons décidé de compléter le fichier par la saisie des dossiers de 1985 -1990 et 2001-2003 ; et compléter 1991-2000. Une équipe de 10 étudiants en 6e- 7e année de médecine a été formée à cet effet pour la saisie. L’encadrement et l’assistance technique étaient fournis par un gynécologue obstétricien qui était le résident de 2000. La saisie avait lieu tous les jours pendant quatre mois. Le nettoyage des données a été assuré par une triple vérification de chaque dossier enregistré. Contraintes : nous avons été obligé de compléter certaines informations à partir du registre des chirurgiens. Il s’agissait des cas dont la prise en charge a été effectuée par les chirurgiens mais dont les malades étaient gardés dans le service de gynéco- obstétrique pendant la période de garde mixte. A l’hôpital national du point « G » il n’existe pas de service de néonatologie et les nouveau-nés qui nécessitaient une réanimation étaient pris en charge par l’équipe de garde du service de gynéco- obstétrique ou de réanimation dans les cas sévères. L’examen du nouveau-né était effectué par le gynécologue qui avait en charge de poser le diagnostic des malformations. 3.7. Collecte des données • Supports : − Les dossiers obstétricaux complétés au besoin par : − Le registre de garde de la sage- femme − Le registre d’accouchement − Le registre d’hospitalisation ; − Le registre de compte rendu opératoire 48 − Le registre de décès de l’hôpital. − Le registre des admissions en réanimation • Technique de collecte Il s’agissait d’une lecture des documents sus cités et la consignation sur un questionnaire individuel. 3.8. Variables Tableau 5: Répartition des variables par type, échelle de mesure et technique de collecte Variable Type Age quantitative Statut matrimonial Ethnie Résidence Profession procréateur Parité Qualitative nominative Taille Bassin ATCD avortement ATCD chirurgicaux CPN Echelle mesure Année discontinue de Technique collecte de Lecture Qualitative du Quantitative discontinue Quantitative discontinue Qualitative catégorielle Logique cm Lecture 1=normal 2=BGR 3=limite 4=asymétrique 5=aplati 1=oui 2=non Qualitative Logique 1=oui 2=non Lecture 49 Evolution de la Logique grossesse Terme de la Quantitative grossesse discontinue Dilatation col Quantitative discontinue HU Quantitative discontinue Type Qualitative présentation nominative Voie d’accouchement Etat du nouveauné Poids nouveauné Taille nouveauné Pronostic maternel Qualitative nominative Qualitative Semaines d’aménorrhée cm Lecture 1=céphalique 2=siège 3=transversale 4=autre 1=voie basse 2=voie haute 1=vivant 2=mort- Lecture né grammes Lecture Quantitative discontinue Quantitative cm discontinue Groupe de variables logiques Lecture 3.9. Plan d’analyse et de traitement des données Les données ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel EPI6.04 fr. Les graphiques ont été réalisés sur Microsoft EXCELL office 2000. Le test de Kruskal-Wallis a été utilisé pour les analyses de variance. Le test de Khi2 a été utilisé pour étudier les associations entre variables qualitatives. L’Odds ratio pour la quantification du risque. Plusieurs variables ( âge, caractéristique socio- démographiques, antécédents gynécologiques et obstétricaux, familiaux et médicaux ; les éléments de 50 l’examen général et obstétrical ; l’état du nouveau-né à la naissance ; l’issue de la grossesse ; la voie d’accouchement) ont été mesurées et recodées suivant différentes modalités d’intérêt particulier. Les moyennes d’âge, gestité, de parité, intervalle intergénésique, taille, consultation prénatale, température, durée du travail, le poids du nouveau-né et le poids du placenta ont été estimées. 3.10. Définitions opératoires ¾ Terme de la grossesse : la détermination du terme a été parfois difficile car la date des dernières règles n’était pas toujours connue, ce qui nous a amené à privilégier le résultat de l’échographie précoce chaque fois que cela était disponible. Il a été estimé en semaines d’aménorrhée ¾ Hauteur utérine excessive : Il s’agit des gestantes dont la hauteur utérine est ≥36cm. ¾ Grande multipare : Il s’agit des parturientes dont la parité ≥7. ¾ Age élevé sur le plan obstétrical : toute gestante dont l’âge est supérieur ou égal à 35 ans à l’admission. ¾ La prématurité a été définie par l’âge compris entre 28 et 36SA + 6 jours et ou par la taille à la naissance inférieure à 47cm. ¾ Avortement : il s’agissait des produits de conception dont le poids était inférieur à 500g. ¾ Accouchement par voie basse : regroupe l’ensemble des accouchements par les voies naturelles y compris les extractions instrumentales et les manœuvres. ¾ SFA : elle a été définie par les altérations des bruits du cœur fœtal (compter au stéthoscope de Pinard). Il s’agissait des bradycardies 51 (moins de 120 battements par minute pendant 10 minutes) et les tachycardies (plus de 160 battements par minute pendant 10 minutes) isolées ou associées à un liquide amniotique méconial (purée de pois). ¾ Dépassement de terme : Chaque fois que le terme théorique était supérieur ou égal à 42SA. ¾ Mode d’admission • Venue d’elle-même : gestante, parturiente ou accouchée admise directement dans le service sans passer par un autre centre. • Référée : toute gestante, parturiente ou accouchée adressées par un personnel ou une structure de santé sans notion d’urgence. • Evacuée : toute gestante, parturiente ou accouchée adressée par un personnel ou une structure de santé dans un contexte d’urgence. ¾ HTA : tension artérielle systolique supérieur ou égal à 140 mmHg et ou diastolique supérieur ou égal à 90 mmHg. ¾ Mortalité maternelle : La mort maternelle est définie par la classification internationale des maladies comme « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés mais ni accidentel ni fortuit (17). ¾ Mort né : tout nouveau- né dont le score d’Apgar est nul à la naissance. ¾ Bassin : son appréciation a été exclusivement clinique ; nous ne nous sommes pas intéressé à la radiopelvimétrie au cours de notre étude. • BGR : promontoire atteint et les lignes innominées entièrement suivies sur tout leur trajet. 52 • Bassin limite : promontoire atteint mais les lignes innominées ne sont pas suivies au- delà des deux tiers antérieurs. ¾ Hémorragie de la délivrance : ce sont des pertes de sang ayant leur source dans la zone d’insertion placentaire, survenant au moment de la délivrance ou dans les 24 heures qui suivent l’accouchement ; anormales par leur abondance (plus de 500ml) et ou leurs répercussions sur l’état général. ¾ RPM : il s’agit des ruptures des membranes survenant avant tout début de travail. ¾ Ruptures précoces des membranes : les ruptures des membranes survenues au cours du travail mais avant la dilatation complète. ¾ Travail prolongé : le travail prolongé a été défini comme un travail d’accouchement dont la durée est supérieure à 12 heures. ¾ Grossesses rapprochées : Il s’agit des cas où l’intervalle intergénésique est inférieur à 24 mois. ¾ Primigestes : il s’agit des femmes qui sont à leur première grossesse ¾ Multigestes : les femmes qui ont fait entre 2 et 6 grossesses ¾ Grandes multigestes : les femmes qui ont fait plus de 6 grossesses ¾ Primipares : les femmes qui sont à leur premier accouchement ¾ Multipares : les femmes qui ont fait entre 2 et 6 accouchements ¾ Grandes multipares : les femmes qui ont fait plus de 6 accouchements ¾ Mort fœtale in utero : les femmes pour lesquelles les bruits du cœur fœtal n’étaient pas audibles à l’admission. ¾ Bradycardies : il s’agit des cas où les bruits du cœur fœtal étaient inférieur à 120 battements par minute pendant 10 minutes. 53 ¾ Tachycardies : il s’agit des cas où les bruits du cœur fœtal étaient supérieurs à 160 battements par minutes pendant 10 minutes. 3.11. Aspects éthiques L’étude étant rétrospective elle n’a eu aucun impact sur la qualité des soins. Les résultats obtenus seront à la disposition de tous les scientifiques qui s’intéressent à ce domaine et ceci pour le bien des gestantes. Les noms des gestantes ne figurent pas, garant du secret médical. 54 55 4.1. Fréquences • Du 1er janvier 1985 au 31 décembre 2003 ,19192 femmes ont terminé leur grossesse dans le service, parmi lesquelles 2896 femmes de 35 ans et plus soit 15,08%. • La répartition des 2896 femmes de 35 ans et plus selon le mode de terminaison de la grossesse donne : - 2628 accouchements soit 90,7% - 164 avortements soit 5,7% - 99 GEU soit 3,4% • La fréquence relative des femmes de 35 ans et plus parmi les différents modes de terminaison de la grossesse est ce qui suit : - 2628 parmi 17795 accouchements soit 14,8%. - 164 parmi 814 avortements soit 20,1% - 99 parmi 551 GEU soit 17,9% • L’évolution annuelle de la prévalence des femmes de 35 ans et plus parmi l’ensemble des admissions en obstétrique et parmi l’ensemble des accouchements est présentée dans les tableaux No 7 et 8 Parmi les admissions, la fréquence la plus faible de femme d’âge avancé a été observée en 1985 (12,8%) tan disque la fréquence la plus élevée a été observée en 1997 (18,4%) Parmi l’ensemble des accouchements, la fréquence la plus faible de femme d’âge avancé a été observée en 1985 (12,8%) et la plus élevée en 1997 (16,8%) 56 Tableau 6 : Fréquence relative des femmes de 35 ans et plus de 1985 à 2003 parmi les admissions en obstétrique. Année Nombre total de femmes Nombre de Fréquences femmes de 35 ans relatives et plus 1985 1145 147 12 ,83 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1006 1046 1085 1172 1052 1133 1241 1265 1113 1177 806 140 169 151 183 144 173 205 177 151 181 112 13,91 16,15 13,91 15,61 13,68 15,26 16,51 13,99 13,56 15,37 13,89 1997 330 61 18,48 1998 1999 2000 2001 2002 2003 1030 951 1010 1200 698 726 173 143 173 186 107 120 16,79 15,03 17,12 15,5 15,32 16,52 TOTAL 19186 2896 15,09 Khi2=97,413 DDL=2895 p=10-5 57 Tableau 7 : Evolution de la fréquence relative des femmes de 35 ans et plus de 1985 à 2003 parmi les accouchées. Année Nombre total d’accouchement Nbre de femme de 35 ans et plus Fréquence relative 1985 1062 136 12,80 1986 1987 1988 1989 1990 1991 952 987 1032 1078 986 1066 131 161 141 165 139 164 13,76 16,31 13,66 15,30 14,09 15,38 1992 1993 1994 1995 1996 1125 1172 1046 1099 741 178 163 141 168 96 15,82 13,90 13,47 15,28 12,95 1997 297 50 16,83 1998 1999 2000 2001 2002 2003 948 850 908 1085 662 699 154 118 147 162 101 113 16,24 13,88 16,18 14,93 15,25 16,16 TOTAL 17795 2628 14,76 Khi2=91,46 DDL=2627 P=10-5 58 • L’étude de l’issue de la grossesse selon l’âge maternel est présentée dans le tableau No 6 ci- dessous. Tableau 8 : Mode de terminaison de la grossesse selon les tranches d’âge Issue de grossesse la 13-19 ans 20-34 ans ≥35 ans Indéterminé TOTAL Nbre (%) Nbre (%) Nbre (%) Nbre (%) Nbre (%) Accouchement 3328(95) 11696(92,9) 2628(90,7) 143(73) 17795(92,7) Avortement 138(3,9) 492(3,9) 165(5,7) 20(10,2) 815(4,2) GEU 30(0,9) 392(3,1) 99(3,4) 30(15,3) 551(2,9) Non précisée 6(0,2) 12(0,1) 4(0,2) 3(1,5) 25(0,1) TOTAL 3502(100) 12592(100) 2896(100) 196(100) 19186(100) Il ressort que la fréquence d’une issue défavorable de la grossesse (fausse couche et GEU) augmente avec l’âge. • Les courbes évolutives des risques de grossesse extra utérine (courbe N°1) et de fausse couche (courbe N°2) sont présentées ci-dessous. Ces risques sont calculés en comparant les femmes de 35 ans et plus aux femmes de 20-34 ans. 59 Graphique N°2: Evolution du risque de GEU (femme de 35 ans et plus vs 20-34 ans) 3 2,75 2,47 2,5 Odds ratio 2 1,89 1,65 1,5 1 1,11 1,08 0,9 0,73 1,31 1,01 0,91 0,81 0,82 0,5 1,42 0,8 0,71 0,53 0,51 0 0 "1985" "1986" "1987" "1988" "1989" "1990" "1991" "1992" "1993" "1994" "1995" "1996" "1997" "1998" "1999" "2000" "2001" "2002" "2003" Année Globalement il ressort un sus décalage de la courbe qui se maintient depuis 1996. Graphique N°3 : Evolution du risque d'avortement (femme de 35 ans et plus vs 20-34 ans 2,5 2,34 2,27 2,13 2,21 2,16 2 1,83 Odds ratio 1,63 1,56 1,53 1,5 1,6 1,36 1,26 1,49 1,02 1 1,07 1,31 1,16 0,84 0,5 0 0,52 "1985" "1986" "1987" "1988" "1989" "1990" "1991" "1992" "1993" "1994" "1995" "1996" "1997" "1998" "1999" "2000" "2001" "2002" "2003" Année Dans 70% du temps (14 ans/19), le risque d’avortement est significativement plus associé à l’âge ≥35 ans. 4.2. Données socio- démographiques 4.2.1 Ethnie 60 Graphique N°4: Repartition de la population selon l'âge et l'ethnie 45 42 40 Khi2=13,57 P=0,405 35 30 25 20 15 9,1 12,2 8,4 ba ra B am in ké 5,7 M al in ké 5,8 ut re A rh aï 4 4,2 4,1 3,9 So n og on D uf o ob o Se no B oz o B ac he ck ua re g Ta m To 0,1 M in ia nk a 0 0,1 0 1,8 1,6 2,2 1,9 0,9 0,8 1 0,7 1,2 1,1 0,1 M au re 5 So n 10 15,715,6 13,7 Pe ul h Fréquence 42,3 Ethnie ≥35 ans 20-34 ans Les deux groupes sont comparables en ce qui concerne la répartition en fonction de l’ethnie. 4.2.2. Profession Tableau 9: Répartition de la population selon la profession et l’âge Profession ≥35 ans 20-34 ans Nombre % Nombre % Ménagère 1890 65,3 8416 66,8 Elève/ étudiante 6 0,2 563 4,5 Fonctionnaire 474 16,4 1272 10,1 Autres 128 4,4 659 5,2 Indéterminé 398 13,7 1682 13,4 Total 2498 100 10910 100 61 La fréquence des fonctionnaires est significativement plus élevée parmi les femmes de 35 ans et plus comparées aux femmes de 20-34 ans (16,4% vs 10,1%). Ceci explique la différence observée entre les deux groupes selon la répartition en fonction de la profession (khi2=955,02 p<0,001). 4.2.3. Statut matrimonial Tableau 10 : Relation entre statut matrimonial et l’âge maternel ≥35 ans Statut matrimonial 20-34 ans Nombre % Nombre % 2360 99,2 9865 94 Célibataire 14 0,6 616 5,9 Divorcée 4 0,2 12 0,1 Veuve 1 0,04 4 0,03 Total 2379 100 10497 100 Mariée Il existe une différence très hautement significative entre les deux groupes dans la répartition en fonction du statut matrimonial due au fait qu’il y a moins de célibataires dans le groupe des 35 ans et plus (p<0,001) 62 4.2.4. Profession du conjoint Tableau 11: Répartition de la population selon la profession du conjoint et l’âge maternel Profession ≥35 ans 20-34 ans Nombre % Nombre % Cultivateur 465 16,1 1439 11,4 Commerçant 253 8,7 1381 11 Elève/ étudiant 840 29 3745 29,7 Fonctionnaire 9 0,3 110 0,9 Autres 719 24,8 3364 26,7 indéterminé 610 21,1 2558 20,3 TOTAL 2896 100 12597 100 Il y a relativement plus de conjoints cultivateurs pour les 35 ans et plus que pour les 20-34 ans (khi2=6698 p=10-9) 4.3. Antécédents gynécologiques et obstétricaux 4.3.1. Gestité La gestité a varié entre 1 et 17 chez les femmes de 35 ans et plus et entre 1 et 14 chez les témoins. La gestité moyenne a été de 7,4±0,114 pour les cas et 3,6±0,04 pour les témoins. Le mode est de 8 pour les 35 ans et plus, il est de 2 pour les témoins. Ces différences sont très hautement significatives (Test de Kruskal Wallis=3041,469 P=0,000). 63 Parmi les femmes de 35 ans et plus six femmes sur dix sont des grandes multigestes contre seulement 1 sur dix pour les femmes de 20-34 ans (p<0,001). (Voir graphique No 4 ci-dessous). Graphique N°5 : Repartition de la population selon l'âge et la gestité 74,9% 80% Fréquence 70% 60% 50% 62,50% Khi2=3573,16 P=10-10 35,30% 40% 30% 20% 10% 0% 14,5% 10,6% 2,30% Primigeste multigeste grande multigeste Gestité ≥35 ans 20-34 ans 4.3.2. Parité La parité pour les femmes de 35 ans et plus variait entre 0 et 15. Elle variait entre 0 et 13 pour les témoins. La parité moyenne était de 5,9±0,11 pour les cas et 2,4±0,04 pour les témoins. Le mode dans le premier groupe était 7 et dans le deuxième groupe 1. Ces différences sont très hautement significatives (Test de KruskalWallis=2908,012 et P=0,000). La grande multiparité est plus associée à l’âge maternel avancé (44,2% vs 4,1%). 64 Graphique N°6 : Repartition de la population selon l'âge et la parité 78,40% 80% 70% Fréquence 60% 50% Khi2=3467 P=10-8 52,50% 44,20% 40% 30% 20% 10% 0% 17,50% 3,30% Primipare 4,10% Multipare Grande multipare Parité ≥35 ans 20-34 ans 4.3.4. Intervalle inter génésique (IIG) Les femmes de 35 ans et plus semblaient protégées contre les grossesses rapprochées. En effet, les fréquences de grossesses rapprochées étaient respectivement de 17,9% et 20,2% pour les cas et les témoins (OR=0,86[0,77-0,96] FP=14% p=0,004). 65 4.3.5. Relation entre âge et autres antécédents gynécologiques et obstétricaux Tableau 12 : Relation entre les antécédents et âge. Antécédents Cas vs Témoin OR ICor Khi2 p FCS 28,9 vs 16 2,14 1,94-2,37 236,81 0,000 Kystectomie 0,4 vs 0,2 1,84 0,78-4,23 2,44 0,118 HRP 0,2 vs 0,1 1,63 0,43-5,58 0,72 0,397 PP 0,6 vs 0,4 1,61 0,85-3,01 2,53 0,111 GEU 0,9 vs 0,7 1,26 0,77-2,05 0,94 0,332 FC provoqué 0,9 vs 1 0,96 0,60-1,53 0,04 0,847 Grossesse 0,4 vs 0,5 0,75 0,36-1,52 0,73 0,393 Réimplantation 0,0 vs 0,1 0,00 0,00-3,07 1,78 0,181 0,00 0,00-4,27 1,34 0,247 pathologique tubo- utérine Pelvipéritonite 0,0 vs 0,1 Parmi les facteurs étudiés, seuls les antécédents de fausses couches sont associés à l’âge avancé (OR=2,14, p<0,001). Pour tous les autres facteurs les deux groupes sont comparables. 66 4.3.6. Antécédent de cicatrice utérine Tableau13 : Répartition des antécédents d’utérus cicatriciel Cicatrice Cas vs témoins OR ICor Khi2 P Myomectomie 0,9 vs 0,3 3,10 1,73-5,55 18,46 0,000 Césarienne 8,5 vs 9,9 0,84 0,72-0,98 5,00 0,025 Hystéroplastie 0,03 vs 0,1 0,75 0,00-6,28 0,07 0,787 Rupture 0,03 vs 0,2 0,21 0,01-1,48 2,85 0,091 utérine Les antécédents de myomectomie étaient 3 fois plus fréquent parmi les femmes de 35 ans et plus comparés à celles de 20-34 ans (OR=3,1 ; P<10-9) Par contre elles semblaient légèrement protégées contre la césarienne (OR=0,84 FP=16% P<0,05) 4.4. Les antécédents familiaux des gestantes Tableau 14 : Relation entre antécédents familiaux et âge maternel avancé. Antecedents familiaux ≥35 ans 20-34 ans Nombre % Nombre % OR IC or p Gémellité 301 12,1 1061 9,5 1,30 1,13<OR<1,50 0,000 HTA 97 3,9 294 2,6 1,49 1,17<OR<1,90 0,000 Diabète 32 1,3 83 0,7 1,73 1,12<OR<2,67 0,007 Drépanocytose 11 0,4 48 0,4 1,02 0,50<OR<2,05 0,946 Autres 17 0,7 58 0,5 1,31 0,73<OR<1,64 0,406 67 Les antécédents de gémellité, d’HTA et de diabète sont significativement plus associés au groupe de 35 ans et plus qu’à celui de 20-34 ans. 4.5. Les antécédents médicaux des gestantes Tableau 15 : Relation entre antécédents médicaux et âge maternel avancé Antécédents médicaux ≥35 ans Nombre 20-34 ans OR ICor p % Nombre % HTA 68 2,7 98 0,9 3,15 2,27<OR<4,37 0,000 Drépanocytose 70 2,8 349 3,1 0,89 0,68<OR<1,17 0,387 Diabète 19 0,8 28 0,3 3,04 1,62<OR<5,68 0,000 Asthme 23 0,9 56 0,5 1,84 1,09<OR<3,08 0,012 Autre 126 5 368 3,3 1,55 1,25<OR<1,92 0,000 Les femmes de 35 ans et plus étaient relativement plus hypertendues (P<0,001), plus diabétiques (P<0,001) et asthmatiques (P<0,005) lorsqu’on les compare à celles de 20-34 ans. 4.6. Suivi de la grossesse 4.6.1. Fréquentation des centres de CPN Le taux de fréquentation des centres de CPN est faible dans les deux groupes, mais beaucoup plus pour les femmes de plus de 34 ans que celles de 20-34 ans (14,2% vs 20,6% OR=1,58 P<0,001) 4.6.2. Nombre de CPN Le nombre moyen de CPN est comparable dans les 2 groupes (3,930±0,119 vs 4,047±0,053). P>0,05. 68 4.6.3. Terme lors de la première CPN Le terme moyen à la première CPN était de 19SA½ pour les cas et 18SA½ pour les témoins. Cependant ces différences ne sont pas statistiquement significatives. (P>0,05) 69 4.6.4. Les incidents survenus au cours de la grossesse 4.6.4.1. Evolution de la grossesse au 1er trimestre Tableau 16 : Pathologie de la grossesse au 1er trimestre et âge maternel avancé 1er trimestre ≥35 ans 20-34 ans OR ICor Khi2 p Nombre (%) Nombre (%) Aucune 457 (43,9) 2265 (46,5) 0,90 0,78<OR<1,03 2,30 0,129 99 (8,8) 403 (7,5) 1,19 0,94<OR<1,51 2,19 0,139 V. gravidique 47 (4,7) 263 (5,4) 0,86 0,61<OR<1,19 0,93 0,335 Môle 11 (1) 22 (0,4) 2,41 1,09<OR<5,26 6,01 0,01 Métrorragie 23 (2,3) 45 (0,9) 2,49 1,45<OR<4,26 13,30 0,000 Paludisme 5 (0,5) 55 (1,1) 0,44 0,15<OR<1,14 3,34 0,067 Menace FC 32 (3,2) 85 (1,8) 1,84 1,19<OR<2,84 8,65 0,003 FCS 74 (6,8) 210 (4,1) 1,72 1,30<OR<2,29 15,61 0,000 FCP 6 (0,6) 18 (0,4) 1,61 0,56<OR<4,33 1,02 0,311 Autres 115 (11,4) 691 (14,2) 0,78 0,62<OR<0,96 5,63 0,017 anomalie GEU Après 34 ans : Le risque de grossesse môlaire est multiplié par 2,41 Le risque de saignement au cours du premier trimestre est multiplié par 2,49 Le risque de menace de fausse couche spontanée est multiplié par 1,72 Le risque de fausse couche est multiplié par 1,61 Ces associations sont hautement à très hautement significatives. 70 4.6.4.2. Evolution de la grossesse au 2e trimestre Tableau 17: Pathologie/incidents de la grossesse au 2er trimestre et âge maternel. 2e trimestre ≥35 ans 20-34 ans OR ICor Khi2 p Nombre (%) Nombre (%) Aucune 459 (45,8) 2343 (47,2) 0,94 0,82<OR<1,09 0,68 0,408 15 (1,4) 76 (1,4) 0,98 0,54<OR<1,77 0,00 0,955 12 (1,1) 41 (0,8) 1,46 0,76<OR<2,91 1,35 0,245 Paludisme 9 (0,8) 48 (0,9) 0,93 0,42<OR<1,99 0,04 0,847 Menace 12 (1,1) 51 (1) 1,17 0,59<OR<2,30 0,25 0,617 12 (1,1) 66 (1,2) 0,90 0,46<OR<1,74 0,10 0,750 Vomissement 10 (0,9) 61 (1,1) 0,81 0,39<OR<1,66 0,36 0,549 anomalie Infection urinaire Menace FC précoce d’avortement tardif Anémie gravidique Diabète 2 (0,2) 4 (0,1) 2,49 0,31<OR<15,93 1,19 0,275 Métrorragie 2 (0,2) 17 (0,3) 0,58 0,09<OR<2,66 0,53 0,467 Autre 201 (18,8) 1014 (19) 0,99 0,83<OR<1,17 0,03 Les incidents/accidents survenus au 2e trimestre sont comparables dans les 2 groupes. 71 4.6.4.3. Evolution de la grossesse au 3e trimestre Tableau 18 : Incidents survenus au 3e trimestre par tranche d’âge Age ≥ 35 ans 20-34 ans OR ICor Khi2 p 0,79<OR<1,03 2,42 0,119 Nombre (%) Nombre (%) 3e trimestre Aucune 487(43,6) 2489(46,2) 0,90 pp 62 (5,1) 148 (2,5) 2,08 1,51<OR<2,85 23,21 0,000 MAP 86 (7,1) 402 (6,8) 1,05 0,81<OR<1,35 0,14 0,707 HRP 10 (0,8) 27 (0,5) 1,81 0,81<OR<3,94 2,63 0,104 Infection 17 (1,4) 81 (1,4) 1,02 0,58<OR<1,78 0,01 0,934 824 (13,5) 1,19 1,00<OR<1,42 4,10 0,042 anomalie urinaire Accouchement 196(15,6) prématuré Diabète 3 (0,2) 4 (0,1) 3,67 0,65<OR<19,54 3,32 0,068 Eclampsie 5 (0,4) 48 (0,8) 0,51 0,18<OR<1,34 2,17 0,141 Déhiscence 14 (1,2) 42 (0,7) 1,63 0,84<OR<3,11 2,54 0,111 Métrorragie 273 (22,5) 1207 (20,5) 1,13 0,97<OR<1,31 2,43 0,119 Autre 109 (4,2) 433 (3,8) 1,10 0,88<OR<1,38 0,79 0,372 cicatrice utérine Après 34 ans : Le risque de placenta praevia est multiplié par 2,08 72 Et le risque d’accouchement prématuré par 1,19 L’HRP et le diabète sont relativement plus fréquents, mais la différence n’est pas significative. 4.6.4.4. Terme lors de la dernière CPN Comme pour le terme à la première CPN, les paramètres de tendances centrales et de dispersion pour le terme à la dernière CPN étaient comparables dans les deux groupes (p>0,05). 4.6.4.5. Intervalle entre la dernière CPN et l’accouchement L’intervalle moyen entre la dernière consultation et l’accouchement est comparable dans les deux groupes (20,143j±1,33 vs 21,253j±0,735) P>0,005. 4.6.4.6. Etat du col à la dernière consultation Tableau 19 : Etat du col par tranche d’âge Age ≥35 ans 20-34 ans Etat du col nombre % Nombre % Fermé 437 54 2274 57,5 Déhiscent 180 22,2 833 21,1 Ouvert 292 23,7 842 21,3 Total 809 100 3949 100 Les 35 ans et plus avaient tendance à avoir le col dilaté aux deux orifices à la dernière consultation (23,7% vs 21,3%). Cependant ces différences ne sont pas statistiquement significatives p>0,05. 73 4.7. Le travail d’accouchement 4.7.1. Mode d’admission Tableau 20: Mode d’admission en fonction des tranches d’âge Mode ≥35 ans 20-34 ans d’admission Nombre % Nombre OR ICor p % Evacuée 562 21,4 1906 16,3 1,40 1,26<OR<1,56 0,000 Référée 387 14,8 1460 12,5 1,21 1,07<OR1, 37 0,001 63,8 8313 71,1 0,71 0,65<OR<0,78 0,000 Elle même 1672 L’évacuation (p<0,001), la référence (p=0,001) sont significativement plus associées à l’âge avancé. 4.7.2. Lieu d’évacuation par tranche d’âge Tableau 21 : Répartition des femmes en fonction de leur lieu d’évacuation ≥35 ans Lieu d’évacuation Nombre 20-34 ans % Nombre % Cscom 61 5,6 189 5 Autres structures 151 14 565 14,9 388 35,9 1362 35,9 Autre 86 7,9 249 6,6 Indéterminé 396 36,6 1425 37,6 Total 1082 100 3790 100 du district Structure de santé intérieure 74 Les femmes de 35 ans et plus sont plus évacuées des cscom que les 20-34 ans. Ces différences sont très hautement significatives (P<0,001). 4.8. Examen à l’admission 4.8.1. Taille La taille moyenne est comparable dans les deux groupes (162,9±0,358cm vs 162,2±0,169cm) p>0,05. 4.8.2 Indice de masse corporelle (IMC) L’IMC moyen est significativement plus élevé dans le groupe des 35 ans et plus que le groupe témoin (26,17±0,28 vs 24,98±0,11) p<0, 001. Les extrêmes étaient de 16,80 et 24,70 pour les cas et 12,90 et 23,40 pour les témoins. 4.8.3. Température Les températures moyennes dans les deux groupes sont superposables (37,1±0,05° vs 37,1±0,02) p=0,893. Le tableau N°22 ci-dessous donne la répartition des cas et des témoins selon la température. 75 Tableau 22 : Répartition des gestantes en fonction de la température Température ≥35 ans 20-34 ans Nombre % Nombre % 35.0-35.4 0 0 12 0,4 35.5-35.8 6 0,8 20 0,6 35.9-37.9 684 90,5 3145 91,8 ≥38 66 8,7 249 7,3 Total 2628 100 11696 100 La fréquence de la fièvre est plus élevée parmi les femmes de 35 ans et plus. Cependant cette différence n’est pas statistiquement significative p>0,05. 4.8.4. Age de la grossesse Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne l’âge moyen de la grossesse à l’accouchement (38,2±0,1SA vs 38,3±0,1), p>0,05. Le graphique N°6 ci-dessous donne la répartition des accouchements en fonction de l’âge maternel et du terme de la grossesse. 76 Graphique N°7 : Repartition de la population en fonction de l'âge maternel et du terme de la grossesse 85,7% 88,2% 90% Fréquences relatives 80% 70% 60% P=0,003 Khi2=11,4 50% 40% 30% 20% 11,6% 9,3% 2,7% 2,5% 10% 0% <37 SA 37-41 SA ≥42 SA Terme de la grossesse ≥35 ans 20-34 ans Il y a plus d’accouchement prématuré chez les 35 ans et plus que chez les 2034 ans. 4.8.5. Dépassement de terme L’âge maternel n’a pas d’influence sur la survenue d’un dépassement de terme. (2,7 vs 2,5 ; OR=1,08[0,80-1,45] ; p=0,587). 4.8.6. Prématurité Le risque de prématurité est 1,28 fois plus grand dans le groupe de plus de 34 ans (P<10-9). 4.8.7. Hauteur utérine (HU) La hauteur utérine moyenne était significativement plus élevée chez les femmes de 35 ans et plus que chez les femmes de 20-34 ans (32,5 ± 0,1 cm vs 32,1 ± 0,1 ; p=0,000). 77 ¾ Les femmes de 35 ans et plus avaient 1,75 fois plus de hauteur utérine excessive comparées aux femmes de 20-34 ans. (P<0,00) 4.8.8. Bruits du coeur foetal (BDCF) Tableau 23 : Bruits du coeur foetal (bdcf) en fonction des tranches d’âge BDCF ≥35 ans 20-34 ans Nombre % Nombre % 0 323 12,3 921 7,9 <120bat/min 37 1,4 131 1,1 120-160bat/min 1829 69,6 8570 73,3 >160bat/min 439 16,7 2074 17,7 Total 2628 100 11696 100 A l’admission la prévalence de mort in utero est plus élevée chez les femmes de plus de 35 ans et plus que chez celles de 20-34 ans (P<10-9) 4.8.9. Etat des membranes Le risque d’avoir la poche rompue à l’admission est multiplié par 1,25 chez les parturientes de 35 ans et plus comparées à celles de 20-34 ans (P<0,001) 78 Type de rupture en fonction des tranches d’âge Graphique N°8 : Repartition de la population selon le mode de rupture des membranes et l'âge maternel 60% Fréquence 50% 53,6% 46,4% 58,70% 41,30% 40% 30% 20% 10% 0% 0,1% Prématuré Précoce 0% Tempestive Mode de rupture ≥35 ans 20-34 ans Les 35 ans et plus font plus de rupture prématurée que les 20-34 ans. Ces différences sont hautement significatives (p=0,008). ¾ En cas de rupture prématurée, la durée moyenne entre celle-ci et l’accouchement était significativement plus prolongée chez les 35 ans et plus comparées aux 20-34 ans (35,6±9,2 heures vs 29,8±1,3, P<0,001). 4.8.11 Nature de la présentation Tableau 24: Relation entre la nature de la présentation et l’âge maternel Présentation Fréquence OR ICor Khi2 P Sommet 90,2 vs 92,8 0,71 0,61-0,83 18,93 <0,001 Siège 4,9 vs 3,9 1,27 1,02- 1,58 5,13 0,023 Tranversale 4,3 vs 2,7 1,61 1,27- 2,05 17,05 <0,001 Face /front 0,6 vs 0,6 1,02 0,54- 1,89 0,00 0,948 79 ¾ Les femmes de plus de 34 ans courent 1,40 fois plus de risque d’avoir une présentation vicieuse comparée aux 20-34 ans (9,8 vs 7,2 OR=1,40[1,20-1,64], p<0,001). Les présentations transversale et du siège sont significativement plus associées à l’âge élevé. 4.8.12. Etat du bassin Tableau 25 : Relation entre l’état du bassin et l’âge maternel Bassin Fréquence OR ICor Khi2 P Normal 82,8 vs 80,2 1,19 1,07-1,33 10,32 0,001 BGR 1,3 vs 3,7 0,35 0,25- 0,49 42,06 <0,001 Limite 2,5 vs 4,1 0,59 0,45- 0,77 17,36 <0,001 Asymétrique 0,3 vs 0,5 0,53 0,23- 1,14 3,04 0,081 Aplati 0,48 0,02- 074 0,50 0,480 0,03 vs 0,1 Les femmes de 35 ans et plus ont 1,19 fois plus de chance d’avoir un bassin normal comparées aux 20-34 ans. ¾ L’âge avancé semble être un facteur protecteur contre les anomalies du bassin (4,7 vs 9,4 ; OR=0,47[0,39-0,58], p<0,001 khi2=59,21). La fraction préventive du risque est égale à 53%. 80 4.9. Le déroulement de l’accouchement 4.9.1. Couleur du liquide amniotique (LA) Tableau 26 : Couleur du liquide amniotique en fonction des tranches d’âge Couleur du liquide ≥35 ans amniotique Nombre % Nombre % Clair 1128 69,8 5614 74,5 Jaune 287 17,8 1194 15,8 Hématique 60 3,7 204 2,7 Méconial 116 7,2 459 6,1 Purée de pois 24 1,5 66 0,9 Total 1615 100 7537 100 20-34 ans Ces différences sont très hautement significatives. P <0,001. ¾ Le liquide amniotique en purée de pois est plus associé à l’âge élevé qu’à l’âge de 20-34 ans. (0,9% vs 0,6% ; OR=1,62[0,98-2,66] p=0,040). 81 4.9.2. Type d’accouchement Graphique N°9:Type d'accouchement en fonction des tranches d'âge 96,6% 96,0% 100% Fréquence 80% OR=1,19[0,59-2,47] P=0,603 60% 40% 3,4% 20% 0% ≥35 ans 4,0% 20-34 ans Tranches d'âge Spontané Provoqué 4.9.2.1 Césarienne Les 35 ans et plus accouchent plus par césarienne quand on les compare aux 20-34 ans (28,9% vs 24,4% ; OR=1,26 [1,15-1,38] p<0,001). 4.9.2.2. Rupture utérine La rupture utérine est significativement plus associée aux 35 ans et plus qu’aux 20-34 ans (14,1% vs 8,3% ; OR=1,81[1,41-2,33] ; P<0,001). 4.9.2.3. Hypertension artérielle L’HTA était significativement plus associée aux 35 ans et plus qu’aux 20-34 ans (10,1% vs 5,9% ; OR=1,78[1,54-2,07], p<0,001). 4.9.3. Les complications de la voie basse Les taux d’accouchement par les voies naturelles sont de 68,7% et 73,4% respectivement pour les cas et témoins. 82 L’étude des complications associées à la voie basse est présentée dans le tableau ci-dessous. Tableau 27:Complications de la voie basse en fonction des tranches d’âge Complication vb ≥35 ans Nbre % Déchirure 17 20-34 ans OR ICor Khi2 p Nbre % 0,7 171 1,5 0,44 0,26<OR<0,74 10,99 0,000 Déchirure du col 1 0,0 28 0,2 0,16 0,10<OR<1,10 4,30 0,038 Bosse sero- 3 4,2 0,70 0,54<OR<0,90 8,58 0,003 périnée 78 492 sanguine Les femmes d’âge avancé sont protégées contre la déchirure périnéale et la bosse sero- sanguine sur la tête du nouveau-né. 83 4.9.4. Facteurs de risque L’étude des facteurs de risque est présentée dans le tableau No 29 ci- dessous. Tableau 28: Etude des facteurs de risque selon la parité dans les deux groupes Pathologies obstétricales Nullipare OR IC or Multipare OR IC or Grandes multipare OR IC or BGR Bassin limite Bassin asymétrique Bassin aplati Présentation transversale Présentation du front Présentation de la face Présentation du siège Placenta prævia HRP HTA Eclampsie RPM Diabète DFP Malformation fœtale Dépassement terme Rupture /pré rupture Prématurité NN<2500g NN>4000g SFA Hémorragie délivrance Mort maternelle 0,68 1,47 1,04 0,00 2,89 0,17-2,30 0,60-3,42 0,00-7,44 0,00-52,44 0,00-13,53 0,54 0,74 0,97 0,00 1,08 0,36-0,78 0,54-1,01 0,37-2,40 0,00-7,80 0,78-1,50 1,04 1,26 0,45-2,46 0,74-2,13 0,00 0,00-95,36 0,62 0,15-2,13 0,68 0,14-0,68 2,55 0,00-20,16 1,17 0,44-2,93 0,90 0,28-3,00 0,99 0,30-2,90 1,59 1,22-2,07 0,70 0,41-1,22 1,04 0,00 1,56 0,00 2,08 10,66 0,37 0,00 0,00-7,44 0,00-10,11 0,79-3,02 0,00-4,26 0,84-4,86 2,00-44,52 0,02-2,52 0,00-12,35 1,66 1,09 2,38 1,02 1,65 4,32 0,98 1,28 1,19-2,31 0,56-2,08 1,97-2,88 0,38-2,53 1,24-2,19 2,02-9,18 0,57-1,66 0,67-2,41 0,78 1,06 1,29 0,81 1,40 0,81 1,44 0,81 0,47-1,28 0,48-2,39 0,83-2,01 0,13-6,50 0,65-3,07 0,18-4,17 0,62-3,47 0,22-3,26 1,14 0,00-8,24 1,00 0,43-2,19 1,63 0,32-11,32 1,84 0,00-8,27 1,38 1,05-1,82 1,42 0,87-2,31 1,41 1,11 0,00 0,40 1,23 0,71-2,73 0,63-1,93 0,00-2,75 0,18-0,86 0,00-8,88 1,25 1,18 1,49 1,11 1,89 1,03-1,52 1,01-1,38 1,11-1,99 0,95-1,30 1,22-2,93 0,95 0,89 1,43 1,11 1,23 0,67-1,35 0,67-1,20 0,84-2,44 0,83-1,48 0,45-3,51 2,34 0,55-8,31 1,66 1,15-2,38 1,01 0,49-2,12 84 Les grandes multipares de 35 ans et plus ne semblent pas avoir plus de facteur de risque que celles de 20-34 ans. Le siège, le PP, l’HTA, la RPM, les rupture et pré- rupture utérine, la prématurité, les petits poids de naissance, le gros fœtus, l’hémorragie de la délivrance et la survenue de décès maternel sont associés aux multipares de 35 ans et plus qu’aux multipares de 20-34 ans. Le diabète est une pathologie associée à l’âge maternel élevé aussi bien chez les nullipares que chez les multipares. 85 4.9.5. Les indications de césarienne a. Les dystocies mécaniques Tableau 29 : Indications liées au bassin et à la présentation en fonction des tranches d’âge. ≥35 ans 20- 34 ans Indications % OR ICor Khi2 P BGR bassin limite bassin asymétrique Bassin aplati Présentation épaule Présentation du front Présentation transversale Présentation de la face Présentation du siège 5 8,8 0,8 95,77 19,53 14,11 103,63-472,03 9,31-42,40 1,67-316,84 88,20 130,95 10,38 0,000 0,000 0,001 6,1 2,5 23,93 5,34-150,43 2,34 39,23 0,000 0,000 0,9 16,48 2,03-363,18 12,64 0,000 12,5 14,38 8,40-24,93 171,72 0,000 1,7 6,16 2,02-20,01 15,40 0,000 6,9 1,83 1,25-2,69 10,92 0,000 BGR bassin limite bassin asymétrique Bassin aplati Présentation du front Présentation transversale Présentation de la face Présentation épaule Présentation du siège % OR ICor Khi2 P 16,5 16,1 1,8 216,27 21,86 14,45 103,63-472,03 16,93-28,27 7,24-29,53 1467,72 1135,71 112,07 0,000 0,000 0,000 0,3 1,2 25,83 8,68-86,58 24,06 84,68 0,000 0,000 9,1 14,20 10,59-19,08 564,91 0,000 1,3 11,56 5,50-24,93 75,58 0,000 1,2 7,81 4,04-15,30 59,29 0,000 6,8 2,54 2,08-3,10 96,42 0,000 86 Dans les deux groupes le bassin généralement rétréci apparaît comme la première cause de césarienne pour anomalie du bassin. Le risque est beaucoup plus important pour les témoins que pour les cas. Les présentations de l’épaule et du front sont les premières causes de césarienne pour anomalie de la présentation pour les 35 ans et plus tandis que chez les témoins c’est les présentation du front et transversale occupent les premières places dans ce groupe d’indication. b. Les obstacles praevias Les proportions de césarienne sont comparables cette indication pour les deux groupes d’étude (0,4% ; khi2=7,01 P=0,008 pour les cas et 0,4% pour les témoins ; khi2=33,09 P=0,000). c. Les dystocies dynamiques La fréquence de la césarienne est plus faible en cas de dystocie dynamique chez les cas que chez les témoins. Cas : 10,4% OR=6,37 [2,52-5,52] p=0,000 Témoins : 7,9% OR=3,75[3,06-4,59] p=0,000 ¾ Dystocies du col : elles ont été plus causes de césarienne chez les témoins que chez les cas. Cas : 6,9% OR=6,37[3,71-11,04] p=0,000 Témoins : 9,8% OR=13,60[10,30-17,97] p=0,000. 87 d. Les indications liées à l’état génital Tableau 31 : Indications liées à l’état génital ≥35 ans 20-34 ans Indications Fréq OR ICor Khi2 P Indications Fréq OR ICor Khi2 P Pré rupture / rupture cure FVV 18,7% 32,26 17,61-60,32 310,93 0,000 ATCD RU 0,7% 60,51 8,551232,39 55,45 0,000 1,4% 26,4 3,46-549,76 21,85 0,000 12,7% 60,33 37,93-96,86 1044,79 0,000 Fibrome 2,3% 21,49 4,75-136,04 34,58 0,000 cure de prolapsus Utérus cicatriciel ATCD RU 1,5% 14,21 2,99-93,31 20,80 0,000 3,4% 30,3% 25,36 14,71 13,45-48,92 12,63-17,13 243,73 1871,71 0,000 0,000 20,3% 7,63 208,81 0,000 0,8% 9,51 3,83-24,67 40,20 0,000 0% 0,000 0,00-41,20 0,43 0,512 0,3% 9,04 2,23-42,53 16,05 0,000 - - 9,35 0,002 Pré rupture/ rupture ATCD FVV Utérus cicatriciel Cure de prolapsus lésion de la voie basse Fibrome 0,8% 7,73 3,39-18,15 37,69 0,000 - - 2,34 0,126 Déchirure du périnée 0,1% 2,00 0,23-1484 0,60 0,437 lésions de la 0,5% voie basse déchirure du 0,1% périnée 5,51-10,60 RU=rupture utérine 88 Dans ce groupe d’indications ; la pré rupture et la rupture utérine sont les premières causes de césarienne chez les femmes d’âge avancé et à la 3e place le fibrome utérin. Chez les témoins cependant ce sont les antécédents de rupture utérine, la pré rupture ou la rupture utérine, les antécédents de fistule vésico- vaginale qui sont les premières causes. 89 e. Les indications liées aux annexes foetales Tableau 32 : Indications liées aux annexes fœtales ≥35 ans 20-34 ans Indications Fréq OR ICor PP 10,61% 9,73 5,88-16,25 Procidence 2,8% 5,26 2,35-12,03 Khi2 P Indications Fréq OR 125,42 0,000 PP 12,27 8,90-16,96 403,96 0,000 23,19 Procidence 1,8% 6,22 3,78-10,29 75,33 0,000 0,000 cordon 6,8% ICor Khi2 P cordon HRP 3,3% 4,45 2,21-9,08 23,72 0,000 HRP 1,7% 3,46 2,25-5,32 40,29 0,000 RPM 6,8% 2,26 1,50-3,38 18,11 0,000 RPM 5,6% 2,50 2,01-3,11 77,23 0,000 90 Les cas et les témoins sont comparables dans ce groupe d’indication avec comme première cause le placenta praevia (recouvrant ou hémorragique surtout). f. Les souffrances fœtales aiguës Les témoins ont plus bénéficié de césarienne pour souffrance fœtale aiguë que les cas. Cas : 29,9% OR=3,10[2,50-3,84] khi2=121,20 p=0,000 Témoins : 29,9% OR=3,38[3,04-3,76] khi2=572,15 p=0,000 91 g. Les autres indications fœtales Tableau 33: Les autres indications fœtales ≥35 ans 20-34 ans Indications Fréq OR Enfant 3,6% 33,86 ICor Khi2 P Indications Fréq OR ICor Khi2 P 7,75-208,75 58,01 0,000 Enfant 1,9% 18,70 8,85-40,86 127,69 0,000 2,8% 14,89 8,56-26,21 178,43 0,000 1,6% 5,22 3,18-8,60 59,56 0,000 0,004 précieux Mort-né à précieux 1,8% 6,64 2,21-21,34 17,41 0,000 répétition Dépassement répétition 1,5% 5,68 1,84-1868 13,44 0,000 de terme Césarienne Mort-né à Dépassement de terme 0,3% 4,68 0,33-132,64 1,93 0,165 Gémellaire 3,7% 1,40 1,10-1,77 8,13 Gémellaire 4,8% 1,34 0,87-2,06 2,01 0,156 Prématurité 9% 0,98 0,84-1,14 0,06 Prématurité 9,7% 0,82 0,61-1,09 2,10 0,146 Césarienne 0,1% - - 12,02 post mortem 0,000 post mortem Les femmes d’âge avancé ont plus bénéficié de césarienne pour enfant précieux que les témoins. 92 h. Les pathologies de la grossesse Tableau 34 : Les pathologies de la grossesse ≥35 ans 20-34 ans Indications Fréq OR ICor Khi2 P Indications Fréq Eclampsie 0,8% 2,82 0,75-10,75 3,17 0,074 Eclampsie Diabète 1,5% 3,15 1,22-8,19 7,44 HTA 13,4% 1,50 1,15-1,96 OR ICor Khi2 P 1,2% 3,52 2,11-5,88 29,76 0,000 0,006 Cardiopathies 0,3% 1,20 0,54-2,64 0,24 0,621 9,54 0,002 HTA 9,1% 1,84 1,56-2,16 58,64 0,000 Cardiopathies 0,9% 2,35 0,75-7,52 2,69 0,101 Diabète 0,4% 2,01 0,90-4,42 3,62 0,56 Maladies 2,24 0,00-86,88 0,38 0,536 Maladies 0,2% 1 ,75 0,62-4,83 1,43 0,231 2,3% 2,69 1,90-3,80 37,01 0,000 0,1% infectieuses Iso- infectieuses 2,5% 3,97 1,83-8,72 16,31 0,000 Iso- immunisation immunisation rhésus rhésus Contrairement à ce qui est observé pour les témoins, l’éclampsie n’est pas une indication significative de césarienne pour les cas. 93 4.10. Hémorragie de la délivrance Le risque d’hémorragie de la délivrance est multiplié par 1,65 pour les femmes d’âge avancé lorsqu’on les compare aux 20-34 ans (Khi²=9,33 P<0,05) 4.11. Etat de choc Les 35 ans et plus font 2,40 fois plus d’état de choc que les 20-34 ans (0,8% vs 0,4% ; OR=2,40[1,38-4,17] p<0,001). 4.12. Mortalité maternelle Le risque de mortalité maternelle est multiplié par 1,62 pour les femmes de 35 ans et plus comparées aux 20-34 ans (3 vs 1,9 OR=1,62[1,24-2,13] p<0,001). Le ratio de mortalité maternelle par tranche d’âge est présenté sur le graphique ci-dessous. Graphique N°10: Ratio de mortalité maternelle selon les tranches d'âge 17021,3 Ratio de mortalité maternele 18000 16000 12820,5 14000 12000 10000 8000 4803,5 6000 4000 2500 2073,3 1997,3 2390 2692,2 3343,1 2000 0 0 10-14 ans 20-24 ans 30-34 ans 40-44 ans 50-54 ans Tranches d'âge Avant l’âge de 20 ans, plus l’âge maternel est bas, plus le ratio de mortalité maternelle est grand 94 Après 25 ans, plus l’âge maternel s’élève plus le ratio de mortalité maternelle s’élève Le ratio de mortalité maternelle le plus faible a été observé entre 20 et 24 ans. 4.13. Le nouveau-né à la naissance 4.13.1. Nombre d’enfants Dans le groupe des femmes de 35 ans et plus on a recensé: - 2492 grossesses uniques soit 95,6% - 111 grossesses gémellaires soit 4,3% - 2 grossesses trimellaires soit 0,1% - 1 grossesse quadrimellaire soit 0,03% Dans le groupe témoins il y a eu : - 11251 grossesses uniques soit 96,8% - 371 grossesses gémellaires soit 3,2% - 3 grossesses trimellaires soit 0,02% - 1 grossesses quadrimellaires soit 0,008% Ces différences sont significatives (P=0,015). Comparées aux 20-34 ans les 35 ans et plus ont 1,37 fois plus de grossesse multiples (4,4 vs 3,2 OR=1,37[1,10-1,71] p=0,003). 4.13.2. Etat des nouveau- nés 4.13.2.1. Etat des nouveau-nés à la naissance Les femmes de 35 ans et plus ont 1,61 fois plus accouché d’un mort-né, lorsqu’on les compare aux femmes de 20 à 34 ans (15,3 vs 10 ; OR=1,61[1,42-1,83], khi2=59,31 p<0,001. 95 Les relations entres le score d’Apgar à la 1ère et 5e minute et l’âge sont présentées dans les tableaux No 35 et 36. Tableau 35: Apgar des nouveau-nés à la première minute en fonction des tranches d’âge Apgar 1ere min ≥35 ans 20-34 ans Nombre % Nombre % 0 377 14,7 1107 9,7 1-3 31 1,2 108 0,9 4-7 163 6,4 723 6,3 8-10 1991 77,7 9451 83 Total 2562 100 11389 100 Il existe une différence très hautement significative due au fait que il y a plus de mort-né et d’état de mort apparente chez les 35 ans et plus (p<0,001). 96 Tableau 36 : Apgar des nouveau-nés à la 5e minute en fonction des tranches d’âge Apgar 5e min ≥35 ans 20-34 ans Nombre % Nombre % 0 402 15,7 1195 10,4 1-3 5 0,2 28 0,2 4-7 27 1,1 96 0,8 8-10 2133 83,1 10122 88,5 Total 2567 100 11441 100 Il y a plus de décès des nouveau-nés des femmes de 35 ans et plus à la 5e minute (p<0,001). 4.13.3. Malformation fœtale : Les proportions sont comparables dans les deux groupes (0,8 vs 0,7 ; OR=1,13[0,67-1,87], p>0,05). La répartition des différentes malformations en fonction des tranches d’âge est présentée dans le tableau ci-dessous. 97 Tableau 37: différentes types de malformation par tranches d’âge Age Malformations Abdomen et du cou Malformation du cou Laparochysis Absence de langue Achondroplasie Anencéphalie Asymétrie du visage Bec de lièvre Malformation des membres inférieurs Dysembryopathie faciale Hernie de la ligne blanche Hydrocéphalie Hydrocéphalie+bec de lièvre Hydrocéphalie+dysmorphie faciale Hydrocéphalie+spina bifida Lymphangiome cervical Malformation du prépuce Malformation de la tête Mega vessie ectopique Microcéphalie Mongolisme Omphalocèle +absence d’OGE Pied bot Polydactylie Poly malformation Spina bifida Splénomégalie Syndactylie+et du penis Absence de tibia+tumeur abdomen Tumeur abdominale Tumeur maxillaire inférieur Total ≥35 ans Nombre 20-34 ans % Nombre % 1 1 1 2 1 1 5,3 5,3 5,3 10,5 5,3 5,3 1 1 1 12 1 3 1 1,4 1,4 1,4 16,2 1,4 4,1 1,4 8 - 42,1 - 1 1 20 2 1 1,4 1,4 27 2,7 1,4 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1 1 1 - 5,3 5,3 5,3 - 1 8 6 3 1 0 1 1,4 10,8 8,1 4,1 1,4 0 1,4 1 19 5,3 100 1 74 1,4 100 98 Il existe plus d’hydrocéphalie et d’anencéphalie chez les 35 ans et plus que chez les 20-34 ans. Toute fois ces différences ne sont pas statistiquement significative p>0,05. 4.13.4. Poids du placenta Le poids moyen du placenta est comparable dans les deux cas (566,667±6,799g vs 560,027±2,939g). P >0,05. 4.13.5. Poids de l’enfant Le poids moyen du nouveau-né est significativement plus élevé chez les 35 ans et plus que chez les 20-34 ans (2985,970±26,951g vs 2966,543±11,249g) P<0,001. Tableau 38 : Poids des nouveaux nés en fonction des tranches d’âge Poids du nouveau-né ≥35 ans 20-34 ans Nombre % Nombre % <2500g 448 17,4 1769 15,4 2500-399g 1985 77,3 9412 81,7 ≥4000g 136 5,3 341 3 Les femmes de 35 ans et plus font plus de petit poids de naissance et de gros fœtus quand on les compare aux 20-34 ans. p<0,001 99 4.13.6. Sexe des nouveau- nés Tableau 39 : Sexe des nouveau-nés en fonction des tranches d’âge Sexe ≥35 ans 20-34 ans Nombre % Nombre % Masculin 1377 53,4 6101 53,1 Féminin 1201 46,6 5391 46,9 L’âge n’a pas d’influence sur le sexe du fœtus. 100 101 5.1. Approche méthodologique Nous avons réalisé une étude transversale. Ce type d’étude permet de faire le point d’une question donnée dans un milieu donné, pendant une période donnée en tenant compte des réalités du terrain. En adoptant une collecte rétrospective des données notre étude résume l’essentiel des activités obstétricales effectuées dans notre service et fait une évaluation des prestations pendant cette période. La collecte rétrospective pour un tel grand échantillon a été très contraignant et a nécessité la collaboration étroite entre 10 étudiants et un encadreur pendant 24 mois au moins pour cette phase de finalisation du fichier. Le système de numérotation pour la même femme diffère d’un registre à un autre au cours du même épisode d’admission dans le service ce qui rendait difficile la collecte complète de l’information pour chaque cas. En effet les âges extrêmes pour la procréation tels que définis par Ozalp et al [59] comportent un risque accru. Cependant nous constatons que l’essentiel des programmes s’orientent vers la santé de l’adolescente dont les caractéristiques sont : - Mariage précoce - Excision - Grossesses non désirées - Avortement clandestin etc. 102 5.2. Fréquences Les tableaux 40 et 41 ci-dessous nous donnent la fréquence de la grossesse et de l’accouchement selon les auteurs Tableau 40 : fréquence de la grossesse chez les femmes d’âge avancé dans la littérature. Auteurs Lieu et Tranche d’âge année Ozalp et al Turquie [59] 2003 Blanc et al [9] Notre étude Taille de Fréquence l’échantillon ≥ 35 ans 358/gros Marseille Primipare ≥35 190/27493 acch 0,63% 1984 ans Mali 2006 Primipare ≥35 129/19186 11,6% 0,67% ans ≥ 35 ans 2896/19186gros 15,09% ≥ 40 ans 693/19186 3,61% ≥ 45 ans 75/19186 0,39% ≥ 40 ans 289/accht 2,1% Ekblad et al. Turquie [24] 1994 Cissé [14] Bénin 2000 ≥ 40 ans 308/25481 acch 1,2% Abu-Heija et Jordanie ≥ 45 ans 114/nces al [1] 2000 Dildy et al. USA 1996 ≥ 45 ans 79/126500accht 0,06% 0,33% [18] 103 Même si nos populations cibles sont différentes, les fréquences pour les ≥40 ans et les ≥ 45 ans restent comparables à la littérature. Tableau 41 : fréquence de l’accouchement selon les auteurs Auteurs Lieu et Tranche d’âge année Taille de fréquence l’échantillon Konzinsky et al Hongrie Primipare ≥35 207/10882 1,9% [45] 2002 ans Notre étude Mali 2006 Primipare ≥35 114/17795 0,64% ≥35 ans 2628/17795 14,8% ≥ 40 ans 617/17795 3,46% ≥ 45 ans 64/17795 0,35% ≥ 35 ans 2410/21442 11,23% ≥ 40 ans 24032/1160000 2% ≥ 40 ans 468/25356 1,8% ans Viegas et al. Singapour [77] 1994 Gilbert et al Californie [32] 1999 Ziadeh et al [82] Jordanie 2001 Koné A [44] Mali 2000 ≥ 40 ans 75 2,75% Mounzil et al Rabat 1998 ≥ 40 ans 200/10050 1,9% [51] La fréquence de l’accouchement est variable selon les auteurs. 104 5.3. Pronostics 5.3.1. Fausse couche spontanée − Gutierriez et al [36] ont trouvé 5,21% de fausse couche spontanée − Bianco et al. [8] : 11,8% − Blanc et al. [9] : 27,3% (52/190) − Au Bénin [14] :7,8% OR=0,56[0,27-1,17] − Ozalp et al. [59] : OR=3,00[2,4-3,8] − Notre étude : OR=1,72[1,30-2,29] Il est reconnu dans la littérature que la fréquence des fausses couches augmente après 35 ans. La fréquence de l’avortement est de 6,8% dans notre étude, 7,8% pour Cissé au Bénin, 11,8% pour Bianco et al. Elle atteint 27,3% dans l’étude de Blanc et al. Les différences entre ces taux sont liées aux échantillons. Par exemple, dans notre étude, la fréquence de 6,8% ne concerne que les fausses couches précoces. Cependant, que ce soit dans notre étude ou dans celle de Ozalp le risque de survenue de fausse couche est élevé après 35 ans ; il est respectivement de 1,72 et 3. L’étude de Cissé au Bénin n’a pas mis en évidence d’association entre la fausse couche et l’âge supérieur ou égal à 40 ans. (0,56[0,27-1,17]). 105 5.3.2. La grossesse môlaire Tableau 42 : fréquence de la grossesse môlaire selon les auteurs Auteurs Tranche Nombre de Nombre de d’âge môle grossesse 35-39 ans 28 54533 0,05% Mazzanti et al. 40-44ans 28 19693 0,14% [49] 45-49 ans 12 1933 0,62% ≥ 50 ans 10 59 16,94% 36-40 ans 8 - 11,1% 41-52 ans 12 - 16,7% Egwatu et al. 36-40 ans 4 - 9,76% [23] ≥ 41 ans 3 - 7,32% Notre étude ≥ 35 ans 11 2696 0,4% Gül et al. [35] Fréquence La revue de la littérature révèle que plus l’âge avance, plus la fréquence de la grossesse môlaire s’élève. Ceci corrobore l’idée selon laquelle la qualité de l’œuf se détériore et les tares génétiques s’expriment plus après 35 ans. 5.3.3. Grossesse extra- utérine − Cissé [14] GEU rompue OR=1,41[0,39-5,22] GEU non rompue OR=0,16[0,01-1,39] − Notre étude OR=1,19[0,94-1,51] Ici les auteurs ne retrouvent pas une association entre la survenue de grossesse extra-utérine et l’âge maternel. 106 5.3.4. Placenta praevia Tableau 43 : risque de placenta praevia selon les auteurs Auteurs OR Nullipare Primipare Multipare Ananth et al. [3] 2,2[1,1-4,6] 2,1[1,1-3,8] - Bianco et al. [8] 13[4,8-35] - 6,4[2,6-15,6] Gilbert et al. [32] 10,5[5,4-20] - 2, 7[1,8-3,6] Notre étude 1,04[0,00-7,44] - 1,66[1,19-2,31] Après 35 ans, le risque de placenta praevia s’élève. Il reste significativement associé à l’âge quelque soit la parité. 5.3.5. Hématome rétro- placentaire Tableau 44 : HRP selon les auteurs Auteur Tranche d’âge Fréquence OR P Notre étude ≥ 35 ans 0,8% 1,81 NS Konzinsky et al. [45] ≥ 35 ans 0% - 0,5 Qublan et al. [63] ≥ 35 ans 1,6% - <0,05 35-40 ans 0,45% 0,99 NS Jolly et al. [40] ≥40 ans 0,63% 3,09 NS Ananth et al. [3] 35 – 39 ans 1,03% 1,2 NS ≥ 40 ans 1,24% 1,4 NS Seoud et al. [68] ≥ 40 ans 1,9% - NS Cissé [14] ≥ 40ans 1,6 0,40 NS 107 La plupart des auteurs ne trouvent aucune association entre l’âge après 35 ans et la survenue d’HRP. 5.3.6. Rupture prématuré des membranes Le tableau No45 ci-dessous nous donne sa prévalence selon les auteurs. Tableau 45 : Fréquence des RPM en fonction des auteurs Auteurs Tranche Fréquence OR P 36,2% vs 43% 0,75[0,51-1,12] NS 16,4% - - 26,4% - - ≥35 ans Brazza 18,4% - - ≥35ans 46,4% vs 41,3% - 0,008 ≥ 40 ans Nullipare = 4% - NS Jordanie Multipare = - <0,05 d’âge Konzinszky et ≥ 35 ans al.[45] Hongrie Gutierrez et al. [36] ≥ 35 ans Mexique Blanc et al. [9] ≥ 35 ans Marseille Buambo-bamanga [11] Notre etude Mali Ziadeh et al. [83] 3,1% Cissé [14] ≥40ans 19,2% vs 24% 0,75[0,48-1,16] 0,117 Bénin 108 La fréquence des ruptures prématurées des membranes reste élevées chez les femmes d’âge avancé pour la majorité des auteurs ; cependant cette fréquence élevée n’est pas toujours accompagnée par une élévation du risque sauf dans notre étude et celui de Ziadeh et al. [83]. 5.3.7. Accouchement prématuré Le tableau 46 nous donne la fréquence de l’accouchement prématuré en fonction des auteurs. Tableau 46 : Fréquence de l’accouchement prématuré en fonction des auteurs Auteurs Tranche Date et lieu Fréquence OR P d’âge Blanc et al [9] ≥ 35 ans Marseille 1984 14,3% - - Konzinsky et al. [45] ≥ 35 ans Hongrie 2002 20,8% vs 1,43[0,87-2,38] NS 15,5% Ozalp et al. [59] ≥ 35 ans Turquie 2003 - 0,8[0,5-1] 0,50 Notre étude ≥ 35 ans Bamako 2006 15,6% 1,19[1,00-1,42] <0,001 Ekblad et al [24] ≥ 40 ans Finlande 1994 11% - - Cissé M [14] ≥ 40 ans Bénin 2000 2,6% (≤32SA) - 3,37 6 ,2%] 32-37] - 0,11 Seoud et al [68] ≥ 40ans New York 2002 21% - 0,002 Chan et al. [13] ≥ 40 ans Hong Kong 9,8% - NS Dulitzki et al [20] > 44 ans Tel Aviv 1998 1,8% - - L’accouchement prématuré semble être un facteur de risque indépendant de l’âge pour la majorité des auteurs. Cependant, l’étude de Seoud et al. [68] tout 109 comme dans notre étude il existe une association positive de ces deux variables. 5.3.8. Femmes de plus de 34 ans et diabète Tableau 47 : fréquence du diabète après 34 ans en fonction des auteurs Auteur Tranche d’âge Fréquence OR P Jolly et al. [40] 35-40 ans 2,85% 2,63[2,40-2,89] - > 40 ans 4,56% 3,98[3,38-4,68] - Viegas et al. [77] ≥ 35 ans - 2,17 0,05 Konzinszky et al. ≥ 35 ans 9,3% 1,88 NS Notre étude ≥ 35 ans 0,2% 3,67[0,65-3,32] NS Bianco et al. [8] > 40 ans nullipare 10,5% 2,7[1,9-3,7] < 0,01 Multipare 10,8% 3,8 [2,7-5,4] < 0,01 Multipare - 3,2[2,2-4,8] - Roman et al. [65] > 40 ans Seoud et al. [68] ≥ 40 ans 5,3% - < 0,01 Ekblad et al. [24] ≥ 40 ans 8% - - Dilby et al. [18] ≥ 45 ans 12,7% - - Contrairement aux auteurs, nous n’avons pas trouvé un risque plus élevé de diabète chez les femmes de 35 ans et plus. Dans notre étude nous n’avons pas spécifié les types de diabète (chronique et gestationnel) ; par ailleurs pendant longtemps la glycémie n’était pas spécifiée chez les femmes enceintes. 110 5.3.9. Hypertension artérielle Tableau 48: prévalence de l’HTA en fonction des auteurs Auteurs Nature Tranche Fréquence OR P d’âge Konzinszky et al. [45] Préeclampsie ≥35 ans 17,5% 1,85[1,02-3,34] 0,056 Viegas et al. [77] Gravidique ≥35 ans - 2,32 0,05 Marai et al. [47] Toute HTA ≥ 35 ans - 2[1,04-4] Ozalp et al. [59] Préeclampsie ≥ 35 ans - 2[1,2-3,3] 0,005 Notre étude Toute HTA ≥35 ans 10,1% 1,78[1,54-2,07] <0,001 Ekblad et al. [24] Préeclampsie ≥40 ans 7% Seoud et al. [68] Préeclampsie ≥40 ans 4,4% - 0,006 Chan et al. [13] Toute HTA ≥ 40 ans 17,6% 4,42[2,13-9,15] <0,001 Dans notre série les 35 ans et plus ont 1,78 fois plus de risque que les 20-34 ans pour les 4 types HTA confondues (toxémie, chronique,toxémie surajouté et HTA satellite de la grossesse) . Marai et al. [47] ; Ozalp et al. [59] en comparant les mêmes tranches d’âge ont trouvé tous les deux, 2 fois plus de risque chez les 35 ans et plus que les témoins. Chan et al. [13] ont trouvé un risque de plus de 4 fois chez les primipares de 40 ans et plus comparées aux primipares de moins de 40 ans. 111 5.3.10. Induction du travail − Marai et al. [47] ≥ 35 ans OR=2,3[2,7-12] − Notre étude OR=1,19[0,59-2,47] ≥ 35 ans − Jolly et al. [40] 35-40 ans OR=1,04[1-1,8] > 40 ans OR=1,19[1,10-1,29] − Bianco et al. [8] ≥ 40 ans Nullipare OR=1,5[1,2-1,8] Multipare OR=1,4[1,1-1,7] − Chan et al. ≥ 40 ans OR=2,25[1,25-4,04] 5.3.11. La césarienne Tableau 49 : fréquence de la césarienne selon les auteurs Auteurs Année Lieu Fréquence OR P Grimes et al. 1981 17% - <0,001 Urquhart et al. [76] Malaisie 1991 40,4% - <0,001 Obed et al. [56] Ghana 1995 14,7% - = 0,05 Bianco et al. [8] New York 1996 - Nullipare=3,1[2,6-3,7] Multipare=3,2[2,6-4,1] Dulitzki et al. [20] Tel aviv 1998 - OR=7,3[2,2-16,7] <0,001 Gutierriez et al. [36] Mexique 1999 49,2% - <0, 01 Cissé MA [14] Bénin 2000 25,7% 0,41[0,26-0,64] <0,001 Jolly M et al. [40] 2000 11,05% 1,59[1,52-1,67] - Seoud et al. [68] New York 2002 32,1% - 0,005 Konzinsky et al. [45] Liban 2002 53,6% 3,36[2,22-5,09] <0,001 Ozalp et al. [59] Turquie 2003 - 1,5[1,2-1,9] 0,50 Naqvi et al. [53] 2004 30,76% - <0,05 Studzinski et al. [73] 2004 40% - =0,001 Notre étude Mali 2006 28,9% OR=1,26[1,16-1,38] <0,001 112 La césarienne significativement associée à l’âge ≥ 35 ans dans toutes les études ici sauf celle de Cissé. Ce risque semble s’élever davantage avec la parité (Bianco 1996). 5.4. Nouveau né 5.4.1. État à la naissance Le critère de jugement a été le score d’Apgar côté de 0 à 10. Ce score était systématiquement évalué dans notre service à la 1ère et à la 5e minute. La littérature africaine donne quelques chiffres de la mortalité néonatale : − Au Bénin Cissé [14] a trouvé 5,5% de mort né − Au Mali en 2000 Koné [44] a trouvé 17,4% − Dans notre série il est de 14,7%. 5.4.2. Malformation fœtale Tableau 50 : malformation fœtale selon auteurs Auteurs Lieu Année Tranche d’âge Fréquence Blanc et al [6] Marseille 1994 ≥ 35 ans 6,3% Konzinsky et al [45] Hongrie 2002 ≥ 35 ans 2,9% Notre étude Bamako 2006 ≥ 35 ans 0,8% vs 0,7% Ekblad et al [24] Finlande 1994 > 40 ans 2% Cissé [14] Bénin 2000 ≥ 40 ans 7% Dilby et al [18] Californie 1996 > 45ans 1,9% 113 Le taux de malformation reste partout supérieur à 2% sauf dans notre étude. Notre fréquence est la plus faible parmi les séries européennes, anglosaxonnes et mêmes Africaines. 5.4.3 Hémorragie de la délivrance Tableau 51 : hémorragie de la délivrance selon les auteurs Auteurs Tranche Fréquence OR P d’âge Blanc et al [9] ≥ 35 ans 4,2% Cissé [14] ≥ 40 ans 4,5% 1,32[0,61-2,86] 0,442 Jolly et al. [40] 35-40 ans 14,25% 1,14[1,09-1,19] - > 40 ans 17,99% 1,27[1,15-1,39] - ≥ 35 ans 1,9% 1,65[1,17-2,32] 0,002 Notre étude Ce tableau nous montre que la fréquence de l’hémorragie de la délivrance est élevée chez les femmes âgées. Notre taux reste cependant relativement faible (1,9%). Il pourrait s’agir ici d’une sous estimation de la quantité de sang perdu. 5.4.4. Décès maternel Le taux de décès maternel reste encore élevé dans les pays en développement comme le notre. Beaucoup de facteurs comme les politiques de santé de la reproduction, l’organisation des structures de santé, le nombre de personnel qualifié et le niveau du plateau technique sont à la base de ce fait. Dans notre cas spécifique la position particulière 114 de notre structure rend difficile son accès et l’inexistence d’unité de banque de sang ne favorisait pas la prise en charge des cas d’hémorragie. Le graphique No 8 (page 71) nous montre la relation âge- mortalité maternelle et que cette dernière augmente au fur et à mesure que l’âge maternel avance. Dans la littérature nous retrouvons quelques chiffres rapportés par les auteurs sur la mortalité maternelle : − Koné [44] : 5,3 − Cissé [14] :0,3%. − Temmerman et al. [74] OR=30[11,4-80,6] (40 ans) • OR=7[3-16,2] (35 ans) − Blanc et al. [9] :0% − Notre série : 3% vs 1,9% OR=1,62[1,24-2,13]. Le risque de décès maternel est multiplié par 1,6 à 30 par l’hémorragie [Temmerman et al] et ce risque semble augmenter de façon exponentielle à partir de 35 ans. Cependant les fréquences relatives sont très variables. Aucun cas dans l’étude de Blanc et al, 0,3% pour Cissé, 3% dans notre étude et 5,3% pour Koné. La capacité du plateau technique, l’existence de protocole de prévention de cette complication, les techniques d’estimation des pertes sanguines ont une grande part dans la variabilité des fréquences relatives. 115 116 6.1. Conclusion Au terme de notre étude nous pouvons retenir : - Une fréquence élevée de la grossesse et de l’accouchement chez les femmes de plus de 35 ans et plus :15,08% et 14,7% respectivement. - La population étudiée est composée d’une forte proportion de multipares 52,5% et de grande multipares 44,2% - Ménagère dans 65,3% - Mariée dans 99,2% Les incidents survenus au cours de la grossesse et de l’accouchement sont très importants - Grossesse môlaire : OR=2,419 [1,09-5,26] - Métrorragie : OR=2,49[1,45-4,26] - Menace d’avortement : OR= 1,84 [1,19-2,84] - Fausse couche spontanée : OR=1,72 [1,30-2,29] - Accouchement prématuré : OR= 1,19 [1,00-1,42] - Placenta praevia : OR= 2,08 [1,51-2,85] - Présentation anormale : OR= 1,40 [1,20-1,64] - Césarienne : OR=1,26 [1,15-1,38] - Hémorragie de la délivrance : OR=1,65 [1,17-2,32] - Mort-né=14,7% - Poids de naissance inférieur à 2500g=17,4% - Poids de naissance supérieur à 4000g=5,3% - Mortalité maternelle : OR= 1,62 [1,24-2,13] 117 6.2. Recommandations ¾ Aux femmes - Bien choisir la période de procréer - Fréquenter les centres de planning familial - Accoucher dans les centres de santé ¾ Aux prestataires - informer les femmes sur les risques des grossesses tardives - suivre rigoureusement ces grossesses en milieu spécialisé ¾ Aux décideurs - Repositionner le système de planification familial - Faire une large diffusion des méthodes contraceptives - Former des agents de santé pour la bonne pratique du planning familial - Mieux organiser le système de santé 118 REFERENCES 1. Abu-Heija HT, Jallad MF, Abakteish F Maternal and perinatal outcome of pregnancies after the age of 45 J Obstet Gynecol Res 2000; 26(1): 27-30 2. Amarin VN, Akasheh HF Advanced maternal age and pregnancy outcome East Mediterr Health J 2001; 7(4-5): 646-651 3. Ananth CV, Wilcox AJ, Savitz DA, Bowes WA, Luther ER Effect of maternal age and parity on the risk of Uteroplacental Bleeding Disorders in Pregnancy J Obstetric Gynecology 1996; 88(1): 511-516 4. Astolfi P, DE Pasquale A, Zouta LA Late paternity and stillbirth risk J Human Reproduction 2004; 19: 2497-2501 5. Bagshawe KD, Webb J, Joan Dent Hydatidiform mole in England and Wales The Lancet, September 20, 1986 6. Belaisch-allart J, Devaux A, Ayel JP, De Mouzon J La femme de 40 ans et plus en FIV et en ICSI : données FIVNAT Gynécol. Obstét. Fertil. : 2004; 32(9): 730-736 7. Bernard M. L’obstétricien et la trisomie 21 XVe journées de Nice et de la côte d’azur 12-14 juin 1997 8. Bianco Stones J, Lunch L, Lapinski R, Berkowitz G, Berkowitz RL Pregnancy outcome at age 40 and older J Obstet Gynecol 1996; 87(7): 917-922 9. Blanc B, Gamerre M, Merger CH 119 La primipare âgée Rev. fr. gynécol. Obstét. 1984 ; 79(2) :109-114 10. Bracken Michael B. Incidence and aetiology of hydatidiform mole: an epidemiogycal review British Journal of obstetric gynaecology 1987; 94: 1123- 1135 11. Buamo-Bamanga SF, Gnekoumou AL, Nki houabonga G, Oyere- Moke P, Ekoundzola JR Les problèmes posés par un accouchement chez une primipare âgée au CHU de Brazaville. Méd. Afr. Noire 2004,51(12) : 637-642 12. Bussières L, Rozenberg P, Bault JP, Ville Y Programme de dépistage de la trisomie 21 dans les Yvelines par mesure échographique de la clarté nucale et mesure des marqueurs sériques maternels au 1er trimestre de la grossesse : Etude Echo PAPP-A.78 J. gynécol. obstét. biol. reprod. 2004; 33(1): 13. Chan BCP and Lao TT Influence of parity on the obstetric performance of mothers aged 40 years and above J Human Reproduction 1999; 14, No3: 833-837 14. Cissé M I Grossesse et accouchement après 40 ans Thèse de Médecine ; 2000 ; No907 Cotonou- Bénin 15. Callaghan WM, Berg CJ Pregnancy related mortality among women aged 35 years and older, United States, 1991-1997 Obstet Gynecol 2003; 102 : 1015-1021 16. Denise MM, Elliot M, Dan H, Moore The relation ship between maternal age and uterine dysfunction A continuous effect throughout reproductive life Am J Obstet Gynecol 2000; 1312-1320 120 17. Derouelle P, Houfflin V, Vaast P, Deville N, Helou N, Subtil D Effets maternels et fœtaux d’une prise de poids excessive maternelle pendant la grossesse dans une population de patientes de poids normal avant la grossesse. Revue gynécologie obstétrique et fertilité 2004 ; 32 :398-403 18. Dildy GA, Jackson M, Fowers GK, Oshiro BT, Varner MW, Clark SL Very advanced maternal age: Pregnancy after age 45 Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 668-674 19. Djrolo F, Megnigbeto Obey A, De Souza J, Takpara I, Santos P, Alihonou E Influence du poids maternel sur l’évolution de la grossesse à Cotonou (Bénin) J. gynécol. Obstét. biol. reprod. 2002 ; 31(3) : 243-247 20. Dulitzki M, Soriano D, Schiff E, Chetrit A, Mashiach S, Seidman DS Effect of very Advanced Maternal Age on Pregnancy Outcome and Rate of Cesarean Delivery J Obstetric Gynaecology 1998; 92: 935-939 21. Ecker JL, Chen KT, Cohen AP, Riley LE, Lieberman ES Increased risk of cesarean delivery with advanced maternal age: Indications and associated factors in nulliparous women Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 883- 887 22. Edge V, Laros RKJ Pregnancy outcome in nulliparous women aged 35 or older Am J Obstet Gynecol 1993; 168(6pt1): 1881-1884 23. Egwuatu VE, Ozumba BC. Observations on molar pregnancy in Enugu, Nigeria Int J Gynecol Obstet, 1989; 29: 219 - 225 24. Ekblad U, Vilpa T 121 Pregnancy in women over forty Am chir Gynaecol Suppl. 1994; 208: 68-71 25. D’Ercole C, Bretelle R, Shozai R, Boubli L La grossesse et ses risques en période de pré-menopause au cours de la 5e décennie 26. Ezra Y, McParcland P, Farine D High delivery intervention rates in nulliparous women over age 35 European Journal of Obstetric Gynaecology and Reproductive Biology 1995; 62: 203-207 27. FOIX-L’HELLIAS L, Amcel PY, Blondel B Facteurs de risque de prématurité en France et comparaison entre prématurité spontanée et prématurité induite : résultat de l’enquête nationale périnatale de 1995 J. gynécol. obstet. biol. reprod. 2000; 29(1): 55-65 28. Fricker J Hormone et poids chez la femme : adolescence, grossesse, ménopause, traitement hormonal Revue de médecine fonctionnelle 1997 ; 29 :87-111 29. Freeman-Wany T, Beski S The older Obstetric patients Current Obstetric Gynaecology 2002; 12: 41-46 30. Fretts RC, Schmittdiel J, Mc Lean FH, Usher RH, Goldman MB Increasing maternal age and the risk of fetal death The new England Journal of Medicine 1995; 333: 953-957 31. Galtier F., Bringer J. Poids et grossesse : avant, pendant, après Feuill. Biol. :( Paris) 2004; 45(258):57-61 32. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B Childbearing beyond Age 40: Pregnancy Outcome in 24, 032 Cases 122 J Obstetrics Gynaecology 1999; 93(1) 9-14 33. Grimes DA, Gross GK Pregnancy outcome in black women aged 35 and older Obstet Gynecol 1981; 58(5): 614-620 34. Grossetti E, Beucher G, Regeasse A, Lamendour N, Herlicoviez M, Dreyfus M Complications obstétricales de l’obésité morbide J. gynécol. obstét. Biol. reprod. 2004; 33(8): 739-744 35. Gül Talip, Yilmaztürk Ahmet, Erden Ceylan A. A review of trophoblastic diseases at the medical school of Dicle University European journal of obstetrics and gynaecology and reproductive biology 36. Guti errez RG, Bribiesca Lopez JA, Ramos Palma S, Bravo Aguir DE Maternal and foetal mortality in advanced age Gynecol Obstet Mex 1999; 67: 239-245 37. Hemminki E., Gissler M. Births by younger and older mothers in a population with late and regulated childbearing: Finland 1991 Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75(1): 19-27 38. Hollier LM, Leveno KJ, Kelly MA, Mcintire DD, Cunninghan FG Maternal age and Malformations in Singleton Births J Obstetric and Gynaecology 2000; 96: 701-706 39. Hondo T, Ohno M, Kurose T. Recent aspects of gestational trophoblastic disease in Japan International journal of gynaecology and obstetric 1998; 60: S71- S76 40. Jolly M, Sebire N, Harris J, Robinson S, Regan L The risks associated with pregnancy in women aged 35 years or older J Human Reproduction 2000; 15: 2433-2437 123 41. Katwijk VC, Peeters LL Clinical aspects of pregnancy after the age of 35 years: a review the literature Human Reproduction Updates 1998; 4(2): 185-194 42. Kim SJ, Bae SN, Kim JH, Kim CJ, Han KT, Chung JK, Lee JM. Epidemiology and time trends of gestational trophoblastic diseases in Korea International journal of gynaecology and obstetric 1998; 60: S33- S38 43. Kirz DS, Dorchester W, Freeman RK Advanced maternal age: the mature gravida Am J Obstet Gynecol 1985; 152910: 7-12 44. Koné A. La grossesse et l’accouchement chez la femme de 40ans et plus à l’hôpital du point « G » Thèse de médecine, Bamako 2002 : no 2 45. Konzinszky Z, Orvos H, Zobotti T, Katona M, Wayda K, Pal K, Kovacs L Risks factors for cesarean section of primiparous women aged over 35 years Acta Obstetrica Gynecologica Scandinanvica 2002; 81: 313-316 46 Lansac J Fertilité Infertilité Faire des enfants tôt La lettre du gynécologue 1994; no196 47. Marai W, Lakew Z Pregnancy Outcome in the elderly gravida in Addis Aboba East Afr Med J 2002; 79(1): 34-37 48. Maymon E, Ghezzi F, Shoham- vardi I, Hershikowitz R, Franchi M, Katz M, Mazor M Peripartum complications in grand multiparous women: Para 6-9 versus Para ≥10 124 European Journal of Obstetric Gynaecology and Reproductive Biology 1998; 81: 21-25 49. Mazzanti P, La Vecchia C, Parazzini F, Bolis G. Frequency of hydatiform mole in Lombardy, northern Italy Gynecologic oncology 1986; 24: 337- 342 50. Miletic T, Arbele N, Mikulandra F, Karelovic D, Zakanj Z, Banovic I, Tadin I, Perisa M, Ognjenovic M, Tadic T Perinatal outcome of pregnancies in women aged 40 and over Coll Antropol 2002; 26(1) : 251-258 51. Mounzil C, Tazi Z, El Barnoussi L, Bensaid F, El Fehris, Alaoui MT La grossesse après 40ans : grossesse à risque ? Rev. fr. gynécol. obstét. 1998 ; 93(6) : 464-468 52. Moron AF, de Almeida PA, Camano L. Pregnancy in women 40 years of age and over: analysis of a variable in the mothers and newborn infants Rev Paul Med 1989; 107(4-6): 203-211 53. Naqvi MM, Naseem A. Obstetrical risk in the older primagravida J Coll physician Surg Pak 2004; 14(5): 278-281 54. Newcomb WW, Rodriguez M, Johson JW Reproduction in the older gravida. A literature review J Reprod Med 1991; 36(12): 839-845 55. Nugent D, Balen AH The effects of female age on fecundity and pregnancy outcome Hum Fertil 2001; 4(1): 43-48 56. Obed SA, Armah JO, Welson JB Advanced Maternal Age and pregnancy West Afr J Med 1995; 14(4): 198-201 125 57. Orji EO, Ndububa VI Obstetric performance of women aged over forty years East Afr Med J 2004; 81: 139-141 58. Osmane NB, Challis K, Cotiro M, Nordahl G, Bergström Perinatal outcome in an obstetric cohort of Mozambican Women Journal of Tropical Paediatrics 2001; 47: 30-38 59. Ozalp S, Tanier M, Sener T, Yasan S, Keskin AE Health risks for early (≤19) and late (≥35) childbearing Arch Gynecol Obstet 2003; 268: 172-174 60. Paschal S. Current Review: Considerations for the parturient with advanced maternal age http: //www.soap.org/newsletters/summer2001/current_review.htlm 61. Parazzini F. et al. Risk factors for placenta praevia Placenta (Eastbourne) 1994; 15 (3): 321-326 62. Paulson RJ, Boostanfar R, Saadat P, Mor E, Tourgeman DE, Slater CC, Francis MM, Jain JK Pregnancy in the sixth decade of life Obstetric outcome of advanced reproductive age JAMA 2002; 288, No18: 2320-2323 63. Qublan H, Alghoweri A, Al- Taani M, Abu- Khait S, Abu- Salem A, Marhej A Cesarean section rate: The effect of age and parity J Obstet Gynecol 2002; 28 No1: 22-25 64. Ragosh V, Altinoz H, Hundert H, Entezami M Effect of maternal age on the course of labour—analysis of women over 40 years of age Z. Geburtshilfe Neonatology 1997; 201(3): 86-90 126 65. Roman H, Robillard PY, Julien C, Kauffman E, Laffitti A, Gabrielle M, Marpeau L, Barau G Grossesse chez 382 femmes de plus de 40ans : étude rétrospective dans la population de l’île de la réunion J. gynécol. Obstét. Biol. reprod. 2004; 33(7):615-622 66. Romero-Maldonado S, Quezada- Salazar CA, Lopez Barrera MD, Arroy Gabrales LM Effect of risks on the child of an older mother (case control study) Ginecol Obstet Mex 2002; 70: 295-302 67. Salihu HM, Keith L, Wac M, Oleszczuk JJ, Alexander GR Older Mothers of Multiple births: Do They Represent a New entity? North Western University, Chicago; Center for Study of Multiple Birth, Chicago; McKinsey & company, Chicago; The University of Alabama at Birminghan 68. Seoud MA, Nassar AH, Usta IM, Meehem Z, Kazma A, Khalil AM Impact of advanced Maternal Age on Pregnancy Outcome American Journal of Perinatology 2002; 19: 1-7 69. Sestanovic Z. Labour in the older primipara Jugost Ginekol Obstet 1982; 22(1-2): 35-39 70. Skaznik-Wikielm M, Czajkowski K, Kugando M, Teliga- Czajkowska J Assessment of pregnancy and labour outcome and the condition of the newborn in primiparous women aged 35 and older Gynaecology pol 2003; 74(8): 607-611 71. Sparoff L. The effect of ageing on fertility Curr Opin Obstet Gynecol 1994; 6(2): 115-120 127 72. Steigrag Stephen James Epidemiology of gestational trophoblastic diseases Best practice and research clinical obstetric and gynaecology 2003; 17(6): 837- 847 73. Studzinski Z. Pregnancy and delivery in women over 40 years old Wiad lk 2004; 5793-4): 140-144 74. Temmerman M, Vertraelen H, Martens G, Bekaert A Delayed childbearing and maternal mortality Eur Y Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 114(1): 19-22 75. Tuck SM, Yudkin PL, Turn bull AC Pregnancy outcome in elderly primigravidae with and a history of infertility Br J Obstet Gynecol 1998; 95(3): 230-237 76. Urquhart DR, Tai C Obstetric performance in the elderly Malaysian primigravida Asia Oceania J Obstete Gynecol 1991; 17(4): 321-325 77. Viegas OA, Leong WP, Ahmed S, Ratnam SS Obstetrical outcome with increasing maternal age J Biosoc. Sci. 1994; 26(2): 261-167 78. Wadhera S. and Millar WJ Pregnancy Outcome Health Reports 1996; 8: 7-15 79. Windridge KC, Cert Ed PG, Berrynam JC Women’s Experiences of Giving Birth after 35 J Birth 1999; 26(1): 16-23 80. Wolff KM, Mc Mahon MJ, Kuller JA, Walmer DK, Meyer WR 128 Advanced Maternal Age and Perinatal Outcome Oocyte Recipiency versus Natural Conception J Obstetric Gynaecology 1997; 89: 519-523 81. Yasin SY, Beydoun SN Pregnancy outcome at greater than or equal to 20 week’s gestation in women in their 40s. A case control study J Reprod Med 1988; 33(2): 209-213 82. Ziadeh SM Maternal and Perinatal outcome in nulliparous women aged 35 and older Gynecol Obstet Invest 2002; 54(1): 6-10 83. Ziadeh S., Yahaya A. Pregnancy outcome at age 40 and older Arch Gynecol Obstet 2001; 265: 30-33 84. Zuliani G, Rognoni MT, Bocciolone L, Conserva P, D’Alberton A, Gandiani GB Pregnancy in “older” women: biologic limit or social prejudice Bibliographic review Ann Obstet Genecology Med Perinat 1991; 112(6): 337-358 129 FICHE SIGNALETIQUE Nom : DIARRA Prénom : ADAMA TITRE : grossesse et accouchement chez les femmes de 35 ans et plus à la maternité de l’hôpital du point ‘‘G’’ entre 1985 et 2003 à propos d’une étude cas témoins de 2696 versus 12592 Année universitaire: 2005-2006 Ville de soutenance : BAMAKO Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de médecine, de pharmacie et d’odontostomatologie Secteur d’intérêt : Gynécologie obstétrique Résumé : Objectifs : Déterminer la fréquence de la grossesse et de l’accouchement chez les femmes de 35 ans et plus ; − Définir le profil sociodémographique de ces femmes ; − Etablir le pronostic de la grossesse et de l’accouchement chez ces femmes. Méthodologie : il s’agissait d’une étude rétrospective cas témoins qui s’est déroulée à la maternité de l’hôpital du point « G » et a concernée la période du 1er/1er/1985 au 31/12/2003. Il a été inclus dans notre échantillon comme cas toutes les gestantes de 35 ans et plus admises à la maternité quelque soit l’issue de la grossesse ; et comme témoins les gestantes de 20-34 ans quelque soit l’issue de la grossesse. Résultat : l’âge de 35 ans et plus étaient associé à un risque élevé de grossesse môlaire OR=2,42[1,09-5,26], de métrorragie OR=2,49[1,45-4,26], de menace de fausse couche spontanée du 1er trimestre OR=1,84[1,19-2,84], de fausse couche spontanée OR=1,72[1,30-2,29], d’accouchement prématuré OR=1,19[1,001,42), de placenta prævia 2,08[1,51-2,85], d’hémorragie de la délivrance OR=1,65[1,17-2,32] et de mortalité maternelle 1,62[1,24-2,13]. Conclusion : Les complications obstétricales augmentent avec l’âge maternel. Mots clés : Grossesse- accouchement- âge- complications obstétricales 130 131 FICHE D’ENQUÊTE IDENTITE DE LA FEMME Q0 Idnum /………. / Q1 Date d’entrée /…. /…. /…. / Q2 Dossier no /……. / Q3 Nom ……………………………… Q4 Prénom ………………………………. Q5 Ethnie /…../ 1=Soninké 2=Peulh 3=Malinké 4=Bambara 5=Senoufo 6=Sonrhaï 7=Dogon 8=Touareg 9=Bozo 10=Minianka 11=Maure 12=Tamacheck 13=Bobo 14=Autre Q6 taille (cm) /……. / Q7 âge (année) /……. / Q8 Statut matrimonial /……. / 1=mariée 2=célibataire 3=veuve 4=divorcée Q9 Profession /……. / 1=ménagère 2=élève/étudiante 3=fonctionnaire 4= autre Q10 Profession du conjoint /….. / 1=cultivateur 2=commerçant 3=fonctionnaire 4=élève étudiant 5=autre Q11 Provenance /…. / 1=Kayes 2=Koulikoro 3=Sikasso 4=Ségou 5=Mopti 6=Tombouctou 7=Gao 8=Kidal 9=Bamako MODE D’ADMISSION Q12 Evacuation /…. / 1=oui 2=non Référée /….. / 1=oui 2=non Venue d’elle même /….. / 1=oui 2=non Q13 Motif d’évacuation …………………………………………………. Q14 Lieu d’évacuation /…… / 1=Cscom 2=autre structure du district 3=structure de santé intérieure 4=autre Q15 Traitement reçu avant évacuation /…. / 1=oui 2=non ANTECEDANTS Q16. Antécédents familiaux Q16A Gémellité Q16B HTA Q16C Diabète Q16D Drépanocytose /…. / /…. / /…. / /…. / 1=oui 2=non 1=oui 2=non 1=oui 2=non 1=oui 2=non 132 Q16E Autre /…. / 1=oui 2=non Q16E1Si autre, préciser …………………………………………………………. Q17. Antécédents médicaux Q17A HTA /…. / 1=oui 2=non Q17B Drépanocytose /…. / 1=oui 2=non Q17C Diabète /…. / 1=oui 2=non Q17D Asthme /…. / 1=oui 2=non Q17E Autre /…. / 1=oui 2=non Q17E1 Si autre, préciser………………………………………………………….. Q18. Antécédent gynéco- obstétricaux Q18A âge à la ménarche /…... / Q18B Cycle /…... / 1=régulier 2=Irrégulier Q18C Durée des règles (en jour) /…… / Q18D Trouble des règles /….. / 1=oui 2=non Q18E Gestité /…… / Q18F Parité /…… / Q18G DDR /… / 1=connue 2=inconnue Q18H IIG (en mois) /…. / Q18I Avortement provoqué /…. / 1=oui 2=non Q18I1 Nombre /…... / Q18J Avortement spontané /… / 1=oui 2=non Q18J1 Nombre /…… / Q19. Antécédents chirurgicaux Q19A GEU Q19B Pelvipéritonite Q19C Col cicatriciel Q19D Myomectomie Q19E Kystectomie Q19F Césarienne antérieure Q19G Nombre de cicatrice Q19H HRP Q19H1 Nombre Q19I Hystéro plastie Q19J Réimplantation tubo- utérine /… / /… / /… / /… / /… / /… / 1=oui 1=oui 1=oui 1=oui 1=oui 1=oui 2=non 2=non 2=non 2=non 2=non 2=non /…… /… / /…. / /… / /… / 1=oui 2=non 1=oui 1=oui 2=non 2=non / Q19K PP /… / 1=oui 2=non Q19L Grossesse pathologique /… / 1=oui 2=non Q19L1 Autre ATCD chir. Préciser ……………………………………………… 133 PERIODE PRENATALE Q20 CPN faites /… / 1=oui 2=non Q20A Nombre /….. / Q21 Auteur /… / 1=spécialiste 2=généraliste 3=sage femme 4=matrone 5=autre Q22A Terme de la grossesse lors de la première consultation (SA) /…… / Q22B Terme de la grossesse lors de la dernière consultation (SA) /…… / Q23 Dilatation du col à la dernière consultation /….. / 1=fermé 2=ouvert à l’orifice externe 3=ouvert aux 2 orifices Q24 Intervalle de temps entre la dernière consultation et l’accouchement (en jour) /…. / Q25 Mode d’admission /… / 1=venue d’elle-même 2=référée Q26. Evolution de la grossesse au premier trimestre Q26A Aucune anomalie /…. / 1=oui 2=non Q26B GEU /… / 1=oui 2=non Q26C Vomissement gravidique /… / 1=oui 2=non Q26D Môle hydatiforme /… / 1=oui 2=non Q26E Métrorragie /… / 1=oui 2=non Q26F Paludisme /… / 1=oui 2=non Q26G Menace d’avortement /… / 1=oui 2=non Q26H Avortement spontané /… / 1=oui 2=non Q26I Avortement provoqué /… / 1=oui 2=non Q26J Autre complication /… / 1=oui 2=non Q26J1 Si oui, préciser ………………………………………………………… Q27. Evolution de la grossesse au 2e trimestre Q27A Aucune anomalie /… / 1=oui 2=non Q27B Infection urinaire /… / 1=oui 2=non Q27C Menace d’avortement précoce /… / 1=oui 2=non Q27D Paludisme /… / 1=oui 2=non Q27E Menace d’avortement tardif /… / 1=oui 2=non Q27F Anémie /… / 1=oui 2=non Q27G Vomissement gravidique /… / 1=oui 2=non Q27H Diabète /… / 1=oui 2=non Q27I Métrorragie /… / 1=oui 2=non Q27J Autre complication /… / 1=oui 2=non Q27J1 Si oui, préciser ……………………………………………………………. Q28. Evolution de la grossesse au 3e trimestre Q28A Aucune anomalie /… / 1=oui 2=non 28B PP /… / 1=oui 2=non Q28C MAP /… / 1=oui 2=non Q28D HRP /… / 1=oui 2=non Q28E Infection urinaire /… / 1=oui 2=non Q28F Accouchement prématuré /… / 1=oui 2=non 134 Q28G Dysgravidie /… / 1=oui 2=non Q28H Diabète /… / 1=oui 2=non Q28I Eclampsie /… / 1=oui 2=non Q28J Déhiscence de la cicatrice utérine /… / 1=oui 2=non Q28K Métrorragie /… / 1=oui 2=non Q28L Autre complication /… / 1=oui 2=non Q28L1 Si oui, préciser …………………………………………………………. Q28M Hospitalisation /… / 1=oui 2=non Q28M1 Durée d’hospitalisation (nombre de jour) /……/ EXAMEN CLINIQUE Q29A Mode d’admission /… / 1=elle-même 2=référée à froid 3=évacuée 4=déjà hospitalisée Q29B Phase de travail /… / 1=latence 2=active Q29C Durée du travail (en heure) /…….. / Q29D Taille /… / 1=≤150cm 2=>150cm Q29E Poids (en kg) Q29F Age grossesse (SA) /……. / Q29G HU (cm) /……. / Q29H BCF (bat par min) Q29I Température /…….. / Q29J TA systolique /……. / Q29JJ TA diastolique /…….. / Q29K Bassin /…. / 1=normal 2=BGR 3=limite 4=asymétrique 5=aplati Q29L Longueur du col /… / 1=effacé 2=1-2cm 3=sup. 2cm Q29M Dilatation du col /…. / 1=fermé 2=inf ou égal à 3cm 3=sup. à 3cm Q29N Durée du travail à partir de 4cm (en heure) Q29O Etat des membranes /… / 1=intact 2=rompue /……… / /…….. / /…….. / Q29O1 Si rompue /…. / 1=prématuré 2=précoce 3=tempestive Q29O1a Si rupture prématuré, préciser l’intervalle entre celle-ci et l’accouchement en heure /………. / Q29P Mode de rupture /…. / 1=spontané 2=artificielle Q29Q Couleur du liquide amniotique /…. / 135 1=clair 2=jaune 3=hématique 4=Méconial 5=purée de pois Q29R Présentation /…. / 1=céphalique 2=siège 3=transversale 4=autre Q29S Mode de dégagement /…. / 1=OP 2=OS 3=MP 4=NP 5=SP Q29T Issue de la grossesse /…. / 1=accouchement 2=avortement 3=GEU Q29U Accouchement par voie basse /… / 1=oui 2=non Q29U1 Si oui, type /…. / 1=naturel 2=dirigé 3=provoqué Q29V Si avortement traitement reçu /…. / 1=curetage 2=curage 3=traitements médicaux Q29V1 Complication de l’avortement /…. / 1=pelvipéritonite 2=hémorragie 3=perforation utérine Q29V2 Laparotomie : 1=oui 2=non /… / Q29V2a Si oui, hystérectomie 1=oui 2=non /… / Q29W Complication de la voie basse /… / 1=oui 2=non Q29W1 Si oui, préciser………………………………………………….. Q29X Déchirure du périnée /… / 1=oui 2=non Q29Y Déchirure du col /… / 1=oui 2=non Q29Z Bosse séro sanguine /… / 1=oui 2=non Q29AA Etat de choc /…. / 1=oui 2=non Q29BB Autre………………………………………………………………… Q29CC Accouchement par voie haute /… / 1=oui 2=non Q29CC1 Si non, cause………………………………………………………. INDICATION DE CESARIENNE Q30A BGR Q30B Bassin limite (échec de l’épreuve de travail) Q30C Bassin asymétrique Q30D Bassin aplati Q30A01 Bassin immature Q30E Présentation transversale Q30F Présentation du front Q30G Présentation de la face Q30H Présentation du siège Q30I Présentation de l’épaule Q30J PP Q30K HRP Q30L HTA Q30M Eclampsie Q30O RPM /… / /…/ /…. / /…. / /…. / /…. / /…. / /…. / /… / /…. / /… / /…. / /… / /…. / /…. / 1=oui 1=oui 1=oui 1=oui 1=oui 1=oui 1=oui 1=oui 1=oui 1=oui 1=oui 1=oui 1=oui 1=oui 1=oui 2=non 2=non 2=non 2=non 2=non 2=non 2=non 2=non 2=non 2=non 2=non 2=non 2=non 2=non 2= non 136 Q30P Grossesse et diabète /…. / 1=oui 2=non Q30Q Grossesse et fibrome /… / 1=oui 2=non Q30R Grossesse et maladie infectieuse /… / 1=oui 2=non Q30S Antécédent de cure de prolapsus génital /…. / 1=oui 2=non Q30T Antécédent de FVV /… . / 1=oui 2=non Q30U ATCD de déchirure complète du périnée /… / 1=oui 2=non Q30V Enfant précieux /… / 1=oui 2=non Q30W Disproportion foeto- pelvienne /…. / 1=oui 2=non Q30X Antécédent de mort né à répétition /…. / 1=oui 2=non Q30Y Malformation fœtale /… / 1=oui 2=non Q30Y1 Si oui, préciser la nature ………………………………………………… Q30Z Pré rupture ou rupture /...... / 1=oui 2=non Q30AA Césarienne post mortem /…. / 1=oui 2=non Q30BB Terme dépassé (échec de déclenchement) /… / 1=oui 2=non Q30CC Iso immunisation materno- fœtale /…. / 1=oui 2=non Q30DD Antécédent de rupture utérine /…. / 1=oui 2=non Q2930 Dystocie du col /…. / 1=oui 2=non Q30FF Dystocie dynamique /… / 1=oui 2=non Q30GG Procidence du cordon sans présentation transversale /… / 1=oui 2=non Q30HH Cardiopathies /…. / 1=oui 2=non Q30II Prématurité /…. / 1=oui 2=non Q30JJ Grossesse gémellaire /…. / 1=oui 2=non Q30KK Obstacle praevia /…. / 1=oui 2=non Q30LL Autre anomalie et lésion de la voie basse /… / 1=oui 2=non Q30MM Souffrance fœtale aiguë /… / 1=oui 2=non Q30MMA Utérus cicatriciel /…. / 1=oui 2=non Q30NN Autre indication de césarienne /….. / 1=oui 2=non Q30NN1 Si autre indication préciser…………………………………………… Q30PP Existe-t-il une rupture à l’ouverture ? /… / 1=oui 2=non Q30qq Siège de la rupture / …. / 1=Segmentaire 2=funduque 3=latérale 4=corporéale antérieure 5=corporéale postérieure 6=autre Q30RR Y a t-il atteinte des pédicules vasculaire au cours de la rupture /…. / 1=oui 2=non DIFFICULTES OPERATOIRES Q31A Anomalie de la paroi 1=oui 2=non /…. / Q31A1 Si oui, préciser…………………………………………………………. Q31B Présence de varice 1=oui 2=non /… / Q31B1 Si oui, préciser le siège /…. / 1=Segmentaire 2=Autre Q31C Accès au segment inférieur /…. / 1=Facile 2=Difficile Q31D Existence d’adhérence comme difficulté ? 1=oui 2=non /… / 137 Q31E Etat des cicatrices utérines /…. / 1=bon 2=mauvais Q31E1 Autre 1=oui 2=non /… / Q31E2 Si autre, préciser………………………………………………………….. Q31F Y a-t-il eu transfusion sanguine ? 1=oui 2=non /… / Q31G Quelle est la quantité utilisée /…. / 1=un sachet 2=deux sachets 3=trois sachets 4=quatre sachets COMPLICATION Q32A Complication per opératoire 1=oui 2=non /… / Q32A1 Si oui, préciser /… / 1=Métrorragie 2=Trouble de la coagulation 3=Hémorragie utero placentaire 4=Lésion vasculaire 5=Autre 6=Choc Q32A2 Si oui, préciser…………………………………………………………… Q32A3 Lésion urinaire 1=oui 2=non /…. / Q32A4 Si oui, préciser…………………………………………………………… Q32A5 Mort maternelle /…. / 1=Au cours de l’acte chirurgical 2=Avant l’acte chirurgical Q32A6 Complication anesthésiologiste 1=oui 2=non /… / Q32A6A Si oui, préciser…………………………………………………………. Q32B Complication post opératoire 1=oui 2=non /… / Q32B1 Complication infectieuse 1=oui 2=non /… / Q32B2 Si oui, préciser /… / 1=endométrite 2=infection urinaire 3=sepsis et infections graves 4=suppuration et abcès de paroi 5=choc hypovolemique Q32B3 Hémorragie post opératoire 1=oui 2=non /… / Q32B4 Complication digestives 1=oui 2=non /… / Q32B4A Si oui, préciser………………………………………………………….. Q32B5 Maladie thrombo embolique 1=oui 2=non /… / Q32B6 Complication diverses 1=oui 2=non /… / Q32B6A Si oui, préciser………………………………………………………….. DELIVRANCE Q33 Nature de la délivrance /… / 1=spontanée 2=artificielle Q34 Poids du placenta en grammes /…….. / Q35 Insertion du cordon /… / 1=centrale 2=para central 3=velamenteuse 4=raquette 5=latéral Q36 Hémorragie de la délivrance 1=oui 2=non /… / Q37 Intégrité des membranes 1=oui 2=non /… / Q38 Point de rupture en cm /….. / Q39 Taille de la cupule en cm /……. / Q40 Poids de l’hématome en grammes /…….. / Q41 Mort maternelle 1=oui 2=non /… / Q41A Si oui, préciser la cause…………………………………………………… Q1B Révision utérine systématique 1=oui 2=non /… / 138 Q41C Déhiscence ou rupture objectivée 1=oui 2=non /… / NOUVEAU NE Q42 Nombre Q42A Etat à la naissance 1=vivante 2=mort né Q43 Apgar à la 1mn Q43A Apgar à 1mn du deuxième enfant Q44 Apgar à 5mn Q44A Apgar à 5mn du deuxième enfant Q45 Poids en grammes Q45A Poids du deuxième jumeau Q46 Prématurité 1=oui 2=non Q47 Sexe 1=masculin 2=féminin Q47 Sexe du deuxième jumeau 1=masculin 2=féminin Q48 Décès néo natal 1=oui 2=non Q48A Si oui, préciser l’âge en jour /…. / /… / /…. / /… / /… / /…. / /…… / /……. / /…. / /… / /… / /… / /…. / SUITE DE COUCHE Q49 Montée laiteuse /… / 1=avant le troisième jour 2=après le troisième jour Q50 Pathologie des suites de couches 1=oui 2=non /… / Q50A Si oui, préciser /… / 1=état de choc 2=trouble de la coagulation 3=mastite 4=phlebite 5=septicémie 6=psychose puerpérale 7=anémie du post partum 8=endométrite 9=atteinte rénale 10=autre Q51 Consultation post natale faite 1=oui 2=non /…. / Q51B Hospitalisation 1=oui 2=non /…. / Q51B1 Durée d’hospitalisation en jour /….. / Q52 Année /…. / 1=1985 2=1986 3=1987 4=1988 5=1989 6=1990 7=1991 8=1992 9=1993 10=1994 11=1995 12=1996 13=1997 14=1998 15=1999 16=2000 17=2001 18=2002 19=2003 Q53 Mois /…. / Q54 Même indication que la césarienne précédente /… / 1=oui 2=non 3=indéterminé Q55 Type d’hémoglobine /…. / 1=SS 2=AS 3=SC 4=AC 5=AA 6=Indéterminé Q56 Ligature et résection des trompes (LRT) /… / 1=oui 2=non 139 SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des maîtres de cette faculté et de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure au nom de l’Etre suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verrons pas ce qui se passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception. Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité. Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque. JE LE JURE 140
