demande de prise en charge d`un bris de machines

AXA
40-42 rue La Boëtie
Courrier à adresser à:
Service Sinistres
Téléphone: 01 55 91 16 00
E-mail: [email protected]
CS 90002
75382 Paris Cedex 08
Télécopie: 01 55 91 15 21
http://clp.partners.axa/fr
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE
D’UN BRIS DE MACHINES
IMPORTANT
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Nous sommes susceptibles de vous demander ultérieurement des compléments d’information qui nous
seraient nécessaires pour statuer sur votre demande de prise en charge.
La transmission de ce formulaire ne préjuge pas de notre décision finale.
Les dépenses et frais engagés lors de la constitution du dossier restent à votre charge.
Assurez-vous d’avoir répondu avec exactitude à toutes les questions posées afin d’accélérer le traitement
de votre dossier.
Complétez ce questionnaire à l’aide d’un stylo encre ou d’un stylo à bille.
Financial Insurance Company Limited et Financial Assurance Company Limited sont des entités du groupe AXA. Financial Insurance Company Limited (entreprise d’assurance
non-vie immatriculée en France sous le numéro 479428039 RCS Paris et au Royaume-Uni sous le numéro de société 1515187) et Financial Assurance Company Limited (entreprise
d’assurance vie immatriculée en France sous le numéro 479311979 RCS Paris et au Royaume-Uni sous le numéro 4873014), agréées par la Prudential Regulation Authority, Bank of
England, Threadneedle Street, Londres, EC2R 8AH, Royaume-Uni et soumises au contrôle et de la Financial Conduct Authority, 25 The North Colonnade, Canary Wharf, Londres,
E14 5HS, Royaume-Uni et de la Prudential Regulation Authority. Chacune des entreprises est une société de droit anglais ayant son siège social à Building 6 Chiswick Park, 566
Chiswick High Road, Londres, W4 5HR, Royaume-Uni et son établissement principal pour la France au 40-42 rue La Boétie, 75008 Paris.
Réf : Web CF BM 02/09
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Toute omission ou toute réponse incomplète retardera l’étude du dossier.
Conservez une copie de ce formulaire et de l’ensemble des éléments que vous nous envoyez.
Si vous souhaitez nous communiquer des informations complémentaires, utilisez une feuille de papier libre.
L’assureur se réserve le droit de réclamer tout complément d’information nécessaire
pour statuer sur la demande de prise en charge du dossier.
DOCUMENTS A TRANSMETTRE
A l’impression de ce formulaire: appelez votre établissement financier ou AXA. Afin de
constituer le dossier, les documents suivants pourront vous être demandés :

Dans tous les cas : la déclaration de sinistre bris de machines annexée, intégralement complétée, datée
et signée,

En cas de vol : le récépissé du dépôt de plainte, la copie du compte-rendu d'infraction initial et de son
récépissé, la liste détaillée du(es) matériel(s) volé(s) validée par les autorités de police

En cas de casse, incendie, dégât des eaux, dommage électrique : le devis des réparations ou une lettre
de la société de maintenance attestant que le matériel assuré n'est pas réparable.
Selon votre situation et votre matériel, le dossier pourra être constitué par votre établissement financier.
Veuillez vérifier sur la notice d'information de votre contrat Bris de machines l'adresse à laquelle vous
devez envoyer votre déclaration de sinistre.
Veuillez faire clairement apparaître sur l’enveloppe :
• Le NOM de l’assuré(e)
• La référence du financement et/ou du contrat d’assurance
• Le nom de l’établissement financier
POUR NOUS CONTACTER
PAR FAX
PAR TELEPHONE
01 55 91 15 21
01 55 91 16 00
Du lundi au vendredi
de 9H00 à 18h00
PAR MAIL
[email protected]
Par la signature du présent questionnaire, le déclarant déclare consentir librement et sans réserve au traitement des informations et données
personnelles qu'il a fournies à l'Assureur. Ces informations ne seront utilisées que dans le but d'assurer le bon traitement de son dossier en
exécution du contrat d’assurance. Dans le cadre de ce traitement, les informations recueillies pourront être communiquées aux autres
sociétés du groupe auquel appartient l'Assureur, ainsi qu'à des mandataires, sous-traitants, réassureurs et organismes professionnels, au
sein ou en dehors de l'Union Européenne. Pour ce qui concerne des transferts de données à des pays n'assurant pas un niveau de
protection adéquat au sens de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, l'Assureur a pris toutes les mesures
nécessaires à la protection de la confidentialité et à la sécurité des données personnelles. Conformément aux dispositions de la loi précitée,
le déclarant peut exercer son droit d'accès, d'opposition ou de rectification aux informations le concernant qui figureraient sur tout fichier à
l'usage de l'Assureur, des autres sociétés du groupe, de ses mandataires, de ses sous-traitants, de ses réassureurs ou des organismes
professionnels, au sein ou en dehors de l'Union Européenne. Ce droit d'accès, d'opposition ou de rectification peut être exercé auprès de
AXA, 40-42 rue La Boëtie, CS 90002, 75382 Paris Cedex 08.
Financial Insurance Company Limited et Financial Assurance Company Limited sont des entités du groupe AXA. Financial Insurance Company Limited (entreprise d’assurance
non-vie immatriculée en France sous le numéro 479428039 RCS Paris et au Royaume-Uni sous le numéro de société 1515187) et Financial Assurance Company Limited
(entreprise d’assurance vie immatriculée en France sous le numéro 479311979 RCS Paris et au Royaume-Uni sous le numéro 4873014), agréées par la Prudential Regulation
Authority, Bank of England, Threadneedle Street, Londres, EC2R 8AH, Royaume-Uni et soumises au contrôle et de la Financial Conduct Authority, 25 The North Colonnade,
Canary Wharf, Londres, E14 5HS, Royaume-Uni et de la Prudential Regulation Authority. Chacune des entreprises est une société de droit anglais ayant son siège social à
Building 6 Chiswick Park, 566 Chiswick High Road, Londres, W4 5HR, Royaume-Uni et son établissement principal pour la France au 40-42 rue La Boétie, 75008 Paris
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Réf : Web CF BM 06/16
DECLARATION DE SINISTRE
BRIS DE MACHINES
Veuillez vérifier sur la notice
d'information de votre contrat bris de
machines l'adresse à laquelle vous
devez envoyer votre déclaration de
sinistre.
A remplir par l’assuré(e)
Date du sinistre :
Numéro de financement :
Etablissement financier :
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Renseignements concernant l’adhérent
Société :
|_______________________________________________________________________________|
Contact dans votre société :
 M.  Mme  Mlle NOM : |____________________________________| PRENOM : |____________________________|
Adresse :
|_______________________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________________________________________________________ |
Messagerie électronique (en majuscules) : |_____________________________________@_____________________________|
Téléphone portable : |0|6| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| *
 |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
* Si vous ne souhaitez pas être informé(e) par SMS de la réception du dossier, merci de cocher la case suivante : 
Renseignements concernant le matériel assuré
ère
Numéro de série : |__|__|__|__| |__|__| |__|__|
Date de 1 mise en service :
|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Modèle et type exact du matériel : |____________________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________________________________________________ |
Informations concernant vos autres polices d'assurance
 Coordonnées de votre assureur :
 |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
Nom et adresse :
|____________________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________________________________________________________ |
 Coordonnées de votre agent ou courtier :
 |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
Nom et adresse :
|____________________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________________________________________________ |
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Numéro de votre police d’assurance : |_______________________________________________________________________|
Nature des garanties couvertes par cette police : |____________________________________________________________|
 Responsabilité Civile
 Dommages
 Vol
 Incendie
 Catastrophes naturelles
Votre sinistre Bris de machines
 S’agit-il d’un sinistre :
 Nature de l’événement :
 Catastrophes naturelles
 Partiel
ou
 Total ?
 Vol
 Casse  Incendie d’origine interne  Dommage Electrique
 Dégât des eaux
 Autre : |______________________________________________|
 Adresse du lieu où est entreposé le matériel (sauf en cas de vol):
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Financial Insurance Company Limited et Financial Assurance Company Limited sont des entités du groupe AXA. Financial Insurance Company Limited (entreprise
d’assurance non-vie immatriculée en France sous le numéro 479428039 RCS Paris et au Royaume-Uni sous le numéro de société 1515187) et Financial Assurance Company
Limited (entreprise d’assurance vie immatriculée en France sous le numéro 479311979 RCS Paris et au Royaume-Uni sous le numéro 4873014), agréées par la Prudential
Regulation Authority, Bank of England, Threadneedle Street, Londres, EC2R 8AH, Royaume-Uni et soumises au contrôle et de la Financial Conduct Authority, 25 The North
Colonnade, Canary Wharf, Londres, E14 5HS, Royaume-Uni et de la Prudential Regulation Authority. Chacune des entreprises est une société de droit anglais ayant son siège
social à Building 6 Chiswick Park, 566 Chiswick High Road, Londres, W4 5HR, Royaume-Uni et son établissement principal pour la France au 40-42 rue La Boétie, 75008 Paris
Réf : Web CF BM 06/16
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 Circonstances détaillées et causes présumées :
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Fait à
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Date :
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Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
Financial Insurance Company Limited et Financial Assurance Company Limited sont des entités du groupe AXA. Financial Insurance Company Limited (entreprise d’assurance
non-vie immatriculée en France sous le numéro 479428039 RCS Paris et au Royaume-Uni sous le numéro de société 1515187) et Financial Assurance Company Limited
(entreprise d’assurance vie immatriculée en France sous le numéro 479311979 RCS Paris et au Royaume-Uni sous le numéro 4873014), agréées par la Prudential Regulation
Authority, Bank of England, Threadneedle Street, Londres, EC2R 8AH, Royaume-Uni et soumises au contrôle et de la Financial Conduct Authority, 25 The North Colonnade,
Canary Wharf, Londres, E14 5HS, Royaume-Uni et de la Prudential Regulation Authority. Chacune des entreprises est une société de droit anglais ayant son siège social à
Building 6 Chiswick Park, 566 Chiswick High Road, Londres, W4 5HR, Royaume-Uni et son établissement principal pour la France au 40-42 rue La Boétie, 75008 Paris
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