Fiche de renseignements - Morzine Avoriaz Danse Sur Glace

Groupe :
Licence n° :……………………..
Réservé au club :
compétition
PHOTO
fédéral
kid
CLUB DE DANSE SUR GLACE DE MORZINE-AVORIAZ
Fiche de renseignements 2016/2017
Nom :………………………….
Date de naissance : ………
Lieu de naissance : …………
Nationalité : ...........................
Prénom :………………………
Etablissement scolaire fréquenté ……………………………………………
Classe de : …………..
Nom et prénom du représentant légal: ………………………………………………………
* Si différent :
Nom et prénom du père* : …………………………………….………………………………
Nom et prénom de la mère* : …………………………………………….……………………
Adresse:
Tél. fixe :
Tél. portable :
Autre : Nom :
Tél :
Email principal :
Email secondaire :
Ces renseignements permettent l’établissement de la licence, le contact avec la famille si besoin.
Merci de bienvouloir completer toutes les rubriques avec precision
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (e) ……………………………………………................ autorise mon enfant
…………………………………à pratiquer les sports de glace en competition ou en démonstration.
J’autorise également l’entraîneur ou l’adulte accompagnateur à prendre toute decision urgente pour la
santé ou la sécurité de mon enfant mineur lors de déplacement ou en mon absence.
Morzine, le ……………………….
Signature
DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e)…………………………………… ……….autorise le club à utiliserl’image de
mon enfant dans le cadre des activités du club, manifestations et publications des résultats sportifs.
Morzine,le……………………………………….
Signature
Réservé club
Tarif :…………………………………………………Règlement………..
CLUB DE DANSE SUR GLACE DE MORZINE AVORIAZ, 502 ROUTE DU PALAIS DES SPORTS, 74110 MORZINE