Dysfonctions sexuelles féminines

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Les dysfonctions sexuelles
féminines aujourd’hui : mise au
point au retour du congrès de
l’ISSWSH 2005
Progrès récents dans la classification des dysfonctions
sexuelles et dans la méthodologie des études cliniques
Jusqu’à 2000 : La définition se focalisait sur les
composantes psychologiques et/ou relationnelles de la
femme dans son couple, et était détaillée dans le manuel
des troubles « psychiatriques » (Diagnostic Statistic
Manual of Mental Disorders; DSM IV, 2000)
En 2004:
- des standards de recherche bien codifiés ont été
proposés pour les études cliniques à venir (HEIMAN, de
l’équipe de SEGRAVES)
- élaboration de questionnaires précis (dont un
questionnaire de dépression) traduits de l’anglais, mais
validés en français.
Questionnaires utilisés désormais
Le questionnaire de satisfaction par rapport à la Vie (Life
Satisfaction Checklist-LiSat9): 9 questions avec 6 réponses
possibles.
Le questionnaire sur l’historique médical (Medical Historic
Questionnaire ou MHQ): 7 questions avec 4 ou 7 réponses
possibles, dont la fréquence des rapports et l’âge d’apparition de la
dysfonction sexuelle.
Les questions complémentaires sur la santé sexuelle: 4 questions
sur la fréquence des rapports et des orgasmes. Une échelle de
sécheresse vaginale est incluse (0 à 7).
Le questionnaire sur la sexualité féminine (Sexual Function
Questionnaire ou SFQ)
Ce questionnaire réunit les scores des 4 domaines bien
compartimentés qui décrivent désormais la sexualité féminine: le
désir, l’excitation, l’orgasme (30 questions avec 5 possibilités de
réponses). L’élément douloureux est évalué, avec des scores de
douleur.
Questionnaires utilisés désormais
Le score de détresse sexuelle chez la femme (Sexual Distress
Scale, FSDS): ne sont retenues dysfonctionnantes que les femmes
avec scores >= 15 et 3 items > 3.
Le questionnaire de la qualité de vie sexuelle (Sexual Quality of Life
Questionnaire – Female) (SQOL – F).
« Second International Consultation ou Sexual Medicine » (Paris,
juin 2004): Rosemary BASSON et différents experts ont travaillé sur
ce problème de définitions.
Ces définitions ont été ensuite diffusées lors du congrès de
l’ISSWSH à Atlanta, Octobre 2004 et dans la revue « Sexual
Medicine », 2004.
Michèle PUJOS les a résumées dans le premier journal de
Médecine Sexuelle, juin 2005.
Les dysfonctions sexuelles féminines
sont désormais réparties:
En désir sexuel hypo - actif (DSH): questions sur les
fantasmes ou l’idée d’avoir une activité sexuelle.
En troubles de l’excitation sexuelle: items étudiant la
partie de la sexualité amenant la pénétration, dont la
lubrification.
En troubles de l’orgasme (qui constitue le stade final de
l’excitation).
En troubles avec composante douloureuse.
Au congrès de l’ISSWSH à Las Vegas, cette
nouvelle classification n’a pas déjà été remise
en cause, mais Stanley ALTHOF, psychologue
de formation, et actuel président de cette
société, a émis de vives réserves sur le manque
de confiance et de fiabilité dans les réponses.
Il n’est pas exclu que l’on revienne à un système
d’auto - questionnaires quotidiens moins
fastidieux.
I – LE DESIR SEXUEL HYPOACTIF
Défini par un absence (ou diminution) du désir sexuel
avec absence de pensées ou fantasmes.
Il peut générer une détresse personnelle qui sera
appréciée par le score de détresse sexuelle (FSDS),
voire le questionnaire de qualité de vie (Li Sat 9).
Fréquence : L’enquête IPSOS SANTE – Laboratoire
LILLY = 1000 personnes interrogées en France (2003) :
46 % des femmes se plaignent d’une baisse de désir ;
16 % de troubles de l’orgasme et 15 % de douleurs à la
pénétration.
Cette enquête n’a pas utilisé les questionnaires nouvelle
génération.
PRISE EN CHARGE D’UN DESIR
SEXUEL HYPOACTIF (1)
L’interrogatoire doit préciser les particularités de chaque
femme.
L’âge (+++) :
– La sexualité de la femme jeune n’a pas encore été pénalisée par
la co-morbidité des pathologies liées à l’âge, ou par l’ancienneté
de conflits conjugaux. Préciser le type ou l’absence de
contraception.
– Chez une femme plus âgée : Évaluer les conséquences des
grossesses sur le tractus uro-génital. Évaluer aussi la présence
d’une pathologie très diverse (métabolique, cardiovasculaire,
neurologique ou psychiatrique …) et savoir si le traitement suivi
a des répercussions sur sa sexualité.
– En post ménopause : la ménopause a-t-elle été spontanée ou
chirurgicale ? A-t-elle pris un traitement hormonal substitutif
(THS) ? Pendant combien de temps ? Ce THS améliorait-il sa
vie sexuelle ?
les particularités psychosexuelles de chaque femme :
– Sa sexualité est la résultante de la dynamique du couple, des
conflits, de la lassitude d’une relation ancienne.
– Mais elle résulte aussi d’un cursus personnel scolaire,
professionnel et relationnel, avec ses succès et ses échecs.
– La sexualité d’une femme dépend également du contexte socio
culturel et religieux (position politique ou familiale vis-à-vis de la
contraception, de l’IVG, de la soumission à l’homme …).
– La dysfonction s’auto aggrave ensuite par des cercles vicieux
bien connus à l’occasion de traumatismes psychologiques
(licenciement, mort d’un enfant, divorce …).
Le bilan paraclinique doit inclure un bilan métabolique
(diabète ? HTA ? Consommation d’alcool ?…).
Demander un bilan thyroïdien et une prolactinémie si
nécessaire.
L’examen gynécologique doit apprécier l’état de la
musculature pelvienne et évaluer les séquelles des
antécédents obstétricaux. Ces données seront détaillées
dans le chapitre traitant des pathologies sexuelles
douloureuses.
Le traitement sera détaillé en même temps que celui des
troubles de l’excitation sexuelle.
II - LES TROUBLES DE
L’EXCITATION SEXUELLE
On parle désormais de l’impossibilité permanente ou
récurrente d’atteindre ou maintenir un état d’excitation
sexuelle suffisant, qui se traduit souvent par un manque
de lubrification.
Il s’agit de la dysfonction sexuelle la plus fréquemment
rencontrée en post-ménopause, en relation avec la
privation estrogénique.
L’interrogatoire et l’examen clinique doivent être
envisagés comme on l’a fait pour le Désir Sexuel
Hypoactif.
Le Traitement Hormonal de Substitution (par voie
générale ou locale) était une réponse logique. Mais le
principe de ce THS est remis en cause (cf. chapitre
ultérieur).
III - LES TROUBLES DE L’ORGASME
Lors de la conférence de consensus en juin 2004 à Paris
(puis lors du congrès de l’ISSWSH en 2004 à Atlanta),
on a retenu la définition que l’orgasme était une
sensation de plaisir intense provoquant un état de
conscience modifié, accompagné de contractions de la
musculature des muscles striés à l’entrée du vagin qui
amènent une sensation de bien-être.
L’enquête IPSOS SANTE-laboratoire LILLY (2004)
rapportait une fréquence de 16% des femmes françaises
interrogées, se plaignnnt de troubles de l’orgasme.
L’interrogatoire et la prise en charge est la même que
pour les deux chapitres précédents.
IV - LES TROUBLES AVEC
COMPOSANTE DOULOUREUSE
On distinguait depuis plus de 20 ans, les dyspareunies
« superficielles » (incluant la prise en charge du
vaginisme), des dyspareunies « profondes ». Les
dyspareunies « profondes » doivent être diagnostiquées
et traitées rapidement, car il s’agit le plus souvent de
pathologies bénignes (malformations utérines ;
endométriose ; prolapsus …) mais aussi de pathologies
cancéreuses (utérus et ovaire) qui nécessitent une
sanction chirurgicale immédiate.
Lors du congrès de l’ISSWSH à Las Vegas, la session
traitant des « Stratégies de prise en charge des
symptomatologies douloureuses » a été modérée par
Caroline PUKALL, jeune psychologue canadienne. La
synthèse de cette table ronde est disponible, sur le site
mail de votre société.
LES TROUBLES AVEC
COMPOSANTE DOULOUREUSE
A été précisément défini : le VVS (ou Vulvar Vestibulis
Syndrome) qui correspond à une douleur localisée,
constante ou non, lors de la pénétration pénienne, ou
autre objet, comme l’usage de tampons. La douleur est
strictement localisée au niveau de la vulve, du vestibule,
du clitoris, de l’urètre, du vagin ou du plancher pelvien.
L’interrogatoire doit prendre en compte le statut
métabolique (les femmes diabétiques sont plus à risque
d’infections urinaires ou mycosiques) ; le statut
hormonal (dont la privation estrogénique en post
ménopause). Il faut tenir compte des séquelles postradiothérapiques ou chimiothérapiques des cancers
locaux.
LE VVS (VULVAR VESTIBULITIS
SYNDROME)
L’interrogatoire doit rechercher les séquelles
d’événements obstétricaux. Y a-t-il eu épisiotomie ?
Risque de présenter une neuropathie post-traumatique ?
(les sports à risque étant le cyclisme et l’équitation).
L’examen clinique est fondamental, car les étiologies
sont infiniment variées : vulvites mycosiques, herpès,
maladie de Paget, lichen plan, bartholinite, phimosis du
prépuce, etc …
La tonicité des muscles du plancher pelvien est évaluée.
La sécheresse vaginale est appréciée.
Le score de dépression est pris en compte.
Le traitement est envisagé en fonction du diagnostic
étiologique. Une approche chirurgicale est quelquefois
necessaire. Andrew GOLDSTEIN a évoqué la prise en
charge chirurgicale.
SYNDROME) (2)
Caroline PUKALL : comparaison des résultats,
d’une étude randomisée, entre une prise en
charge comportementale et un traitement
médical classique. Pas de supériorité
significative entre les deux traitements (âge
moyen des patientes : 26,5 ans).
Talli ROSENBAUM (Tel Aviv) : a ensuite rappelé
la définition du vaginisme, qui correspond aux
difficultés permanentes (ou récurrentes)
rencontrées par une femme, lors de la
pénétration vaginale d’un pénis, ou d’un doigt,
alors qu’elle affirme souhaiter cette pénétration.
SYNDROME) (3)
Le vaginisme correspond le plus souvent à un symptôme phobique
qui permet de couper court à la crainte de la douleur, parallèlement
à une contraction involontaire des muscles pelviens.
Talli ROSENBAUM considère que les sexothérapies traditionnelles
ne consistent qu’à donner des conseils, qu’à recommander des
exercices de rééducation du plancher pelvien, et l’utilisation de
dilatateurs vaginaux
La thérapie « physique » constitue une prise en charge plus
globale. Elle montre à la patiente des schémas expliquant les
données anatomiques. En plus des exercices de bio – feed back, la
patiente doit réaliser, à son domicile, des exercices à l’aide d’un
miroir. Ceci l’oblige à regarder, toucher et apprendre à connaître ses
organes génitaux. Cette thérapie inclut l’utilisation de dilatateurs
vaginaux, l’apprentissage d’une respiration correcte, voire de
techniques de relaxation.
POSSIBILITES THERAPEUTIQUES ACTUELLES DES
DYSFONCTIONS SEXUELLES FEMININES (1)
Par substitution hormonale : les femmes ménopausées,
de par leur hypogonadisme, ont constitué un modèle
expérimental idéal, pendant plusieurs décennies, afin
d’évaluer les effets de l’Hormono Thérapie de
Substitution (THS). On disposait de molécules aptes à
traiter les signes fonctionnels à court terme, de la
ménopause (bouffées vaso-motrices, trophicité des
organes génitaux) et, à long terme, actives sur la
déminéralisation osseuse.
Les patientes, en post ménopause, permettaient la mise
au point de traitements des dysfonctions sexuelles qui
leur manquaient tant. Ceci, alors que les hommes
bénéficient , depuis 25 ans, d’un pannel de médications.
Et ceci est d’autant plus paradoxal que l’allongement de
la durée de vie en post-ménopause sera plus longue.
- En 2002, la publication de l’étude américaine WHI (Women Health
Initiative) a provoqué un coup de tonnerre chez les gynécologues.
En effet, une légère augmentation du pourcentage de cancers du
sein, dans le groupe traité, est apparue, par rapport au groupe non
traité. Le coup de tonnerre a aussi touché les cardiologues car les
effets protecteurs vasculaires des THS étaient remis en cause. Le
THS a aussi été rediscuté chez les rhumatologues : si l’efficacité du
THS sur la perte osseuse en post-ménopause n’a pas été
contestée, l’obligation de limiter le THS oblige à envisager la prise
en charge de l’ostéoporose avec d’autres schémas thérapeutiques.
- En 2003, la « Million Women Study » a été publiée en grande
bretagne, amenant les même conclusions que l’étude WHI.
- Ensuite, pour la France, l’AFSSAPS a envoyé aux professionnels
de santé des recommandations qui ont été ensuite surmédiatisées.
- Avril 2004 : lors de l’audition publique de l’AFSSAPS, ont ensuite
été présentés les premiers résultats d’une étude menue par
l’INSERM à l’initiative de la mutuelle MGEN (Etude E3N). (Etude de
cohorte sur 100 000 femmes volontaires). Le risque de cancer du
sein serait augmenté, même pour des durées de traitement courtes,
avec l’association estrogène + progestatif de synthèse. Ce risque
n’était pas retrouvé quand une progestérone micronisée était
associée à l’estrogène.
- D’un point de vue méthodologique, il était difficile de comparer les
résultats de l’étude WHI. En effet, le THS le plus prescrit, aux USA,
est un estrogène conjugué équin par voie orale (PREMARINLaboratoires WYETH) plus leur progestatif de référence : l’acétate
de médroxyprogestérone. Le profil des patientes américaines
étudiées (âge plus élevé, obésité plus fréquente ne correspondant
pas non plus au profil des patientes françaises).
- En effet, nous disposons en France d’estrogènes naturels par voie
percutanée, patchs … et une gamme de progestatifs plus large.
- Une étude appelée « MISSION » a démarré en 2004, à l’initiative
des collèges de gynécologie. L’objectif de cette étude prospective
randomisée, est de déterminer la prévalence du cancer du sein, et
la morbidité, hors cancer du sein (par fractures ostéoporotiques ou
par affections cardiovasculaires) dans deux groupes de femmes
(l’un sans THS, l’autre sous THS à « la française »). Les résultats
n’ont pas encore été publiés dans leur totalité.
CONSEQUENCES DE CETTE REVOLUTION :
– La majorité des patientes ont arrêté leur THS spontanément, ou
après avoir lu le mieux ou le pire dans certains journaux.
– Seules les ménopauses avec troubles fonctionnels ont droit à un
THS, et pour une durée inférieure ou égale à 5 ans.
– Seules également les ménopauses précoces (déficit
estrogénique complet avant 40 ans) peuvent poursuivre leur
THS jusqu’à l’âge d’une ménopause normale (50 ans).
– D’autres patientes, dans une anarchie totale, se tournent vers
les phyto-oestrogènes, sans imaginer que les risques
cancérologiques, n’ont pas été évalués de façon rigoureuse.
– Les patientes bénéficiaient lors des consultations de surveillance
pour la prescription du THS, d’un dépistage cancer du sein
(palpation, mammographie) mais aussi du col et du corps utérin,
voire de l’ovaire. Ces cancers risquent d’être diagnostiqués
désormais trop tardivement.
AUTRES MEDICATIONS :
– La sildenafil (VIAGRA – laboratoires PFIZER) a été évoqué. On
pensait qu’il aurait pu améliorer la lubrification vaginale, en
dehors d’un THS. Malheureusement, son efficacité en postménopause, non plus que chez les femmes en période d’activité
génitale, n’a été démontrée dans des études multicentriques
internationales.
– Les formes de VIAGRA à libération prolongée, comme le
vardenafil (LEVITRA – laboratoires BAYER) ou le tadalafil
(Laboratoires LILLY) n’ont pas montré d’efficacité supérieure au
VIAGRA classique, hormis le fait de constater que la
restauration des érections des conjoints amène indirectement
une amélioration de la vie sexuelle des épouses
(IrwinGOLDSTEIN, Las Vegas 2005).
– De la même façon, le traitement d’une éjaculation prématurée
peut améliorer la qualité de vie sexuelle de la femme.
– Les SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator)
Le raloxifène (EVISTA – Laboratoires LILLY ou OPTRUMA –
Laboratoires Pierre Fabre) : son efficacité a été confirmée sur
l’ostéoporose en post ménopause, sans effet sur la fonction
cardiovasculaire ni sur le sein. Il n’a d’effet ni négatif, ni positif sur la
sexualité.
La tibolore (LIVIAL – Laboratoires ORGANON) : le Pr GOMPEL,
lors de l’audition publique de l’AFSSAPS, en avril 2004, a rapporté
les résultats de 4 études de tibolone/THS. L’efficacité sur les
bouffées de chaleur est un peu inférieure, mais elle est supérieure
au niveau de la sexualité. Il n’y a pas de données sur les effets
vasculaires ni sur les fractures. L’étude « Liberate » est en cours,
en ce qui concerne le cancer du sein. La tibolone n’est pas
commercialisée aux USA.
Le lasofoxifène (Laboratoires PFIZER) a montré une amélioration
de la dyspareunie chez les femmes avec atrophie vaginale en postménopause (BACHMANN, 2004). On ne dispose pas des résultats
de ce SERM en post-ménopause.
– L’apomorphine a été proposée (comme chez l’homme) par voie
nasale (TROUPIN, ISSWSH, Amsterdam 2003). Chez l’homme,
elle peut être efficace à condition de posologies élevées, avec
effets secondaires importants.
– L’association yohimbine-arginine : la yohimbine est un alpha
bloquant. Les résultats ne sont pas probants (MESTON, Las
Vegas 2005), et restent à confirmer.
– On insiste aussi sur l’interet de l’utilisation locale de lubrifiants
pour pallier au problème de lubrification. Il s’agit de lubrifiants
classiques TRY, KY, … mais aussi de gels non hormonaux (ex :
MONASENS – Laboratoires THERAMEX).
– Sans oublier le très ancien fluide lubrifiant non hormonal
SENSILUBE (Laboratoires CCD) pouvant être prescrit chez des
femmes ayant présenté un cancer hormono-dépendant.
– Ceci alors qu’aux USA, les patientes continuent d’utiliser des
tablettes vaginales d’estradiol non commercialisées en France
(exemple : VAGIFEM – Laboratoires NOVO NORDISK).
– L’adjonction d’androgènes. Ce sujet a fait l’objet d’une session
très intéressante à Las Vegas. Toutes les formes
d’administration ont été proposées :
Spray nasal
Injections intramusculaires
Implants : André GUAY considère que la dose de 75 mg de
testostérone est trop importante chez la femme. Des implants
contenant des doses plus faibles ont été élaborées en Grande
Bretagne, et en Australie, mais ne sont pas utilisés aux USA.
L’adjonction d’androgènes (suite) :
– Par voie orale :
L’undecanoate de testosterone (Laboratoires ORGANON), disponible en
Europe depuis environ 20 ans est autorisé au Canada, mais pas aux USA.
Une prise quotidienne est nécessaire.
Les laboratoires SOLVAY PHARMA ont commercialisé aux USA,
ESTRATEST : association de PREMARIN + méthyltestosterone 1,25 mg.
Cette association n’a pas été proposée en France.
– Par voie percutanée :
Un gel de testostérone à 0,5 % a été proposé par André GUAY (Tostrelle)
utilisé localement (Cellegy Pharmaceuticales).
Des patchs transdermiques contenant de la testostérone (Laboratoires
PROCTER & GAMBLE) proposés par UTIAN (ISSWSH, Atlanta 2004) puis
par BUSTER chez des femmes présentant une ménopause précoce
chirurgicale. Des patchs contenant de la testostérone sont en demande
d’AMM pour la France, sans réponse à ce jour de la part des autorités
sanitaires.
Des précurseurs androgéniques, par voie orale comme la DHEA, ont été
aussi proposés mais André GUAY affirme que la garantie de pureté du
produit n’est pas assurée (ISSWH, Las Vegas 2005).
– L’adjonction d’androgènes (suite)
Daniel SHAMES, lors de l’ISSWH à Las Vegas, a tenté de
rapporter la position de la FDA après des réunions récentes
d’experts.
Le mode d’action des androgènes sur la sexualité de la femme
est mal connu. Ceci alors que leur effet positif sur le désir sexuel
et le bien être en général est peu contesté. Ce traitement n’a pas
été approuvé par la FDA.
Il est indispensable d’apprécier les risques de traitement :
à court terme : virilisation minime (acné ou séborrhée).
à long terme : risque d’augmenter les risques cardiovasculaires, par
modification du profil lipidique, du bilan de coagulation, et de
l’insulinorésistance.
– Les risques d’une virilisation fœtale doivent être pris en compte chez
les femmes en âge de procréer.
– Un risque accru de cancer du sein n’est pas exclu.
Dans ces conditions, aux USA, actuellement il
faut expliquer que la prescription d’androgènes
n’est pas approuvée par la FDA. Il faut faire
signer un consentement éclairé expliquant le
rapport risques/bénéfices et ne prescrire que la
posologie minimale efficace.
En France, vues les controverses actuelles sur
les THS, il y a peu de chances que les autorités
sanitaires autorises ce type de traitement.
Conclusions
Des progrès importants ont été réalisés
dans les définitions ; dans la méthodologie
des études cliniques ; dans la précision
des questionnaires utilisés chez les
femmes dysfonctionnantes sexuellement.
Malheureusement, des progrès immenses
dans les thérapeutiques se font attendre.

Dysfonctions sexuelles féminines

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