AUTORISATION D`UTILISATION DE L`IMAGE DE TIERS PAR LA

AUTORISATION D’UTILISATION DE L’IMAGE DE TIERS
PAR LA MAIRIE DE SAINT-MICHEL-SUR-ORGE
Je soussigné/e (nom et prénom) : ………………………………………………………...………………
Autorise le service communication de la mairie de Saint-Michel-sur-Orge ou un prestataire
agissant à sa demande, à photographier, filmer, pendant ses occupations liées au Conservatoire
de Musique au cours de l’année scolaire 2014/2015, moi-même ou mon enfant (mes enfants)
que je représente légalement et dont les noms et prénoms apparaissent ci-dessous.
J’autorise à titre gracieux (aucune rémunération ne pourra être réclamée), la Mairie de SaintMichel-sur-Orge à conserver dans ses archives et à utiliser pour sa communication interne et
externe les photographies de moi-même, de l’enfant (des enfants) ci-dessous dont je suis le/la
représentant/e légal/e, qu’elles soient ou non associées à son nom, cela sous n’importe quel
format, par l’entremise de n’importe quel média ou moyen de diffusion utilisable par la Mairie de
Saint-Michel-sur-Orge.
Fait à ……………………………………………..le…………………………………………..
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé ») :
AUTORISATION DE SORTIE POUR LES MINEURS
Nom et prénom du responsable légal : ……………………………………………….…………………
 J’autorise  Je n’autorise pas
Nom et prénom de l’élève 1 :……………….…………..………….…
 J’autorise  Je n’autorise pas
Nom et prénom de l’élève 2 :……………….…………..………….…
 J’autorise  Je n’autorise pas
Nom et prénom de l’élève 3 :……………….…………..………….…
 J’autorise  Je n’autorise pas
Nom et prénom de l’élève 4 :……………….…………..………….…
Mon enfant (mes enfants) à rentrer seul (s) à mon domicile en cas d’absence de professeur.
Fait à ……………………………………………..le…………………………………………..
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé ») :