Plan de prévention simplifiée

Version 1 20/01/2010
Plan de prévention simplifiée
Application du décret du 20 février 1992
ENTREPRISE UTILISATRICE
Raison sociale
Adresse :
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ALOES TRAITEMENT DES EAUX
Nom du responsable :
Tel :
Tel :
Fax :
Nom du responsable :
Tel :
DESIGNATION DES TRAVAUX A EFFECTUER PAR ALOES
Nature des travaux :
Lieux d’intervention :
Date de début des travaux :
Date de fin de travaux :
Effectif maximum sur le site :
Risques identifiés et mesures de prévention
Risques d’interférence pendant travaux
Circulation
Risque incendie
Travail en hauteur
Risque bruit
Risque température
Manutention
Risque travail isolé
Mesures de prévention définies
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Plan de prévention simplifiée
Application du décret du 20 février 1992
Risques d’interférence pendant travaux
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Mesures de prévention définies
Risque mécanique
Risque défaut éclairage
Risque électrique
Risque chimique
Risque de chute
Travail à proximité de Tours aéroréfrigérantes
Autres : ……………………………………
PROTECTIONS A PRENDRE
Chaussures de sécurité
Gants risques chimiques
Gants manutention
Protection auditive
Vêtement de protection
Casque de sécurité
Lunettes de sécurité
Ecran facial
Parka haute visibilité
Masque de protection
type :…………….
Autres :…………………………………..
FORMATIONS/AUTORISATIONS SPECIFIQUES OBLIGATOIRES :
Sensibilisation legionelles
Oui
Non
Prélèvement échantillon
Oui
Non
Autres :…………………………………………………………………………………………………………..
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MOYENS D’ACCES
A la zone d’intervention :
A pied
En voiture
ACTIVITES D’ANALYSES
Laboratoire pour analyse :
Mise en place par Aloès :
Oui
Non
Mise en place par le client :
Oui
Non
Localisation :…………………………………………………………………………………………………………….
COMMUNICATION DES CONSIGNES SECURITE/ENVIRONNEMENT PAR LE CLIENT
Types de consignes
Règles générales de sécurité
Oui
Non
Organisation des secours
Extrait du règlement intérieur
Plan de circulation
Respect des règles de conduite et sens de circulation
Port obligatoire des EPI
Tri des déchets
(Si oui joindre le document ou indiquer l’organisation si consignes orales)
Commentaires :
Les personnes effectuant l’intervention doivent obligatoirement être en possession des documents pendant
les interventions. Les travaux ne peuvent débuter qu’après la mise en place des mesures précisées cidessus, le port des protections, et doivent être exécutés dans le respect du plan de prévention.
Date :
Client :
Aloès Traitement des Eaux
Nom :
Fonction :
Nom :
Fonction :
Signature :
Signature :