Sassenage, le Nouveau 1 photo carte jeune carte M`RA

Sassenage, le
Siège social
Complexe Sportif Vieux Melchior
1, rue Pierre de Coubertin
38360 – SASSENAGE
℡ Fax - 04.76.26.41.25
Site Web - sassenage-football.fr
E.Mail - [email protected]
Nouveau
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Renouvellement
Licence payée
Vétérans (80)
Tombola payée (40)
carte jeune carte M’RA
demande d’attestation
chèque
espèces
Séniors (80)
Dirigeant (20)
chèque
espèces
Educateurs
Nom du chèque si différent du nom du joueur :
NOM____________________________Prénom__________________________
Date de naissance_________________________
Lieu de naissance_________________________
Nationalité______________________________
Adresse __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Téléphone 1_____________________Téléphone 2 ________________________
E Mail _______________________________________________
N° Sécurité Sociale______________________________________
N° affiliation Fédération Française Football : 504777
N° affiliation Ligue Rhône Alpes de Football : 17992
N° affiliation Direction Jeunesse et Sports : 03802ET0086
Domiciliation bancaire Crédit Mutuel Fontaine