INSCRIPTION POUR LE STAGE DE PAQUES US FOOTBALL

INSCRIPTION POUR LE STAGE DE PAQUES US FOOTBALL SASSENAGE
DU 11 AU 15 AVRIL 2016
Retourner a l'adresse suivante: US SASSENAGE 1 RUE PIERRE DE COUBERTIN 38360 sassenage
 ou déposer au siège le lundi et le mercredi de 14 h à 17 h 30
IMPORTANT
Joindre les documents dument remplis
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Fiche Sanitaire
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Autorisation De Sortie
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Autorisation De Photographie
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Cheque de110€ (possibilité de régler en 2 fois )
Pour les non licencies de l'US Sassenage il est impératif de fournir les pièces suivantes
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une attestation d'assurance couvrant la responsabilité civil ainsi qu'un certificat médical d'aptitude a la pratique de football
Date Limite d'inscription Le mercredi 30 Mars 2016
Catégorie:...............................
Règlement :
Cheque(s)
Nom...........................................................Prénom...............................................................
Date et lieu de naissance ................................................à....................................................
Adresse
Code postal...............................................Ville ......................................................................
Nom(s) et téléphone(s) à joindre ...........................................................................................
.................................................................................................................................................
Espèces
AUTORISATION PARENTALE
STAGE DE PAQUES USS FOOTBALL
Je soussigné(e) Mer Mme................................................................père mère ou tuteur légal,de l'enfant............................ .
Autorise ma fille mon fils à pratiquer le football ainsi que tout autres activités liées au stage.
Je donne pouvoir à tout responsable de l'US Sassenage à prendre toute décision d'urgence concernant mon enfant
en cas d'accident pendant la période du stage. De façon à lui faire recevoir les soins qui lui seraient reconnus par un
membre du corps médical.
Fait à Sassenage Le..............
Signature du Responsable Légal
Procédé de la mention "lu et approuve"