Interventions forfaitaires

Numéro 62
Juin 2013
Interventions forfaitaires
Maladies chroniques / Matériel d'incontinence / Incontinence incurable
Pour une intervention à 100 %
Maladies chroniques
Octroi d'une allocation forfaitaire pour les frais de santé
élevés.
Une allocation forfaitaire de 296 EUR par an sera octroyée
aux malades chroniques confrontés à des dépenses de
santé importantes. Ce montant s'élève, dans certains cas, à
444,01 EUR (150 %) ou à 592 EUR (200 %).
Pour pouvoir bénéficier de cette intervention, il faut
répondre à deux conditions :
1.
En tant que bénéficiaire (titulaire ou personne à charge
d'une carte de membre FMSB), avoir payé pendant
deux années civiles consécutives au moins 450 EUR
de tickets modérateurs1. Il s'agit des mêmes tickets
modérateurs que ceux repris pour le calcul du
maximum à facturer.
Exception :
Si le membre est bénéficiaire de l’intervention majorée
(BIM), ses tickets modérateurs doivent atteindre un
plafond de 365 EUR par année civile.
2.
En outre, pendant l'année civile au cours de laquelle
l'intervention est demandée, le bénéficiaire doit se
trouver dans une des situations suivantes :
Pour une intervention à 200 %
•
avoir droit pendant trois mois au forfait B ou C en
matière de soins infirmiers ;
Pour une intervention à 150 %
•
avoir droit pendant six mois à un remboursement
majoré en kinésithérapie ou physiothérapie dans le
cadre de pathologies lourdes (exemple : patient
souffrant de sclérose en plaques) ;
•
bénéficier d'allocations
enfants handicapés ;
•
avoir séjourné dans un hôpital pendant une durée de
120 jours dans une période de référence constituée de
l'année civile concernée et de l'année civile précédente
ou bien avoir été admis au moins 6 fois dans un hôpital
durant cette même période de référence.
familiales
majorées
Matériel d'incontinence
Une intervention forfaitaire de 486,39 EUR par an est
prévue pour des personnes qui, durant 4 mois au cours des
12 mois précédant l'octroi, ont pu prétendre à une
intervention pour soins à domicile (forfait B ou C en matière
de soins infirmiers avec un score de 3 ou 4 sur l'échelle
d'évaluation pour le critère d'incontinence). Cette
intervention a pour but d'alléger les coûts du matériel
nécessaire.
Les forfaits « malades chroniques » et « matériel
d'incontinence » pourront être cumulés si les critères sont
réunis.
Modalités pratiques
•
satisfaire aux critères pour bénéficier de l'allocation
d'intégration pour personnes handicapées (au moins
12 points) ;
•
répondre aux critères pour bénéficier d'une allocation
d'aide pour personnes âgées (au moins 12 points) ;
•
bénéficier d'une allocation pour l'aide d'une tierce
personne dans l'ancien régime de l'allocation aux
handicapés ;
Un courrier particulier annoncera le versement
l'allocation forfaitaire aux affiliés concernés.
•
bénéficier d'une indemnité d'invalidité ou d'incapacité
primaire majorée versée par la mutualité pour l'aide
d'une tierce personne ;
Forfait pour incontinence incurable
•
bénéficier d'une allocation forfaitaire payée par la
mutualité pour l'aide d'une tierce personne aux
titulaires invalides, chefs de ménage ;
1
Quote-part personnelle dont est redevable l'assuré dans le coût des soins
de santé.
pour
Les interventions forfaitaires pour frais de santé élevés et
matériel d'incontinence sont accordées d'office, à condition
toutefois que la Mutualité dispose de toutes les informations
nécessaires permettant le paiement. Ce qui est le cas dans
la majorité des situations.
de
Les personnes souffrant d’une forme incurable
d’incontinence qui n'entrent pas dans les conditions pour
obtenir le « forfait incontinence » peuvent bénéficier d'une
intervention forfaitaire annuelle.
Quelles sont les conditions d'octroi ?
Pour bénéficier de l'intervention forfaitaire annuelle, vous
Editeur responsable : M. Michiels, rue du Midi, 111 - 1000 Bruxelles. Ce document n'a qu'une valeur informative. L'éditeur ne peut être tenu responsable d'éventuelles erreurs.
devez répondre aux 4 conditions suivantes :
- avoir reçu l'accord du médecin-conseil (pour une période
de 3 ans) ;
- ne pas bénéficier du forfait incontinence existant ;
- ne pas séjourner dans un établissement de soins (maison
de repos et de soins ou maisons de repos pour personnes
âgées) pour lequel une intervention de l’assurance
obligatoire est déjà accordée ;
- ne pas bénéficier d'une intervention pour l'autosondage ou
le matériel d’incontinence.
Quelles sont les démarches ?
- Votre médecin généraliste doit compléter et signer un
formulaire de demande de forfait pour incontinence urinaire
incurable et l'adresser au médecin-conseil de la mutualité.
- Sur la base des éléments repris sur le formulaire, le
médecin-conseil donne un accord pour une période de 3
ans.
Montant de l'intervention
Le forfait s'élève à 158,75 EUR par et est accordé dès que
l'accord du médecin-conseil est donné.
Plus d'informations ?
Si vous souhaitez de plus amples informations, veuillez
nous contacter au 02 506 99 47.
Qui peut demander l'ouverture d'un dossier
médical global ?
Chacun peut bénéficier d'une intervention majorée
pour les consultations auprès du médecin généraliste.
Une seule condition cependant : demander à ce
dernier l'ouverture d'un dossier médical global.
Pour les personnes âgées de plus de 75 ans et les
malades chroniques, quel que soit leur âge, rien ne
change. Ils gardent leur intervention majorée pour les
consultations et les visites à domicile du médecin
généraliste*.
adapté chaque année. Le médecin généraliste
indiquera le montant réclamé ainsi que le code
102771 sur l'attestation que vous recevrez. La
mutualité vous remboursera entièrement ces
28,57 EUR.
Si votre médecin généraliste, avec votre accord,
poursuit la gestion de votre dossier, l'honoraire de
28,57 EUR vous sera à nouveau réclamé une fois par
année civile... puis remboursé entièrement.
Conditions à remplir pour être considéré
comme « malade chronique ».
Pourquoi demander l'ouverture d'un dossier
médical global ?
Les critères retenus pour être reconnu comme
« malade chronique » sont les suivants :
•
Vos données médicales sont centralisées et
gérées en un seul endroit.
•
avoir droit pendant trois mois au forfait B ou C en
matière de soins infirmiers à domicile ;
•
Vous et votre médecin généraliste aurez ainsi une
vue d'ensemble sur votre état de santé.
•
•
Les examens superflus et les traitements doubles
sont évités.
avoir droit pendant six mois à un remboursement
majoré en kinésithérapie ou physiothérapie dans le
cadre de pathologies lourdes ;
•
•
L'échange des données et le renvoi vers d'autres
professionnels de la santé seront plus aisés (ex.
en cas d'hospitalisation).
bénéficier d'allocations familiales majorées pour
enfants handicapés ;
•
En outre, vous recevrez un meilleur remboursement
de votre mutualité puisque votre intervention
personnelle est réduite de 30 % pour :
satisfaire aux critères pour pouvoir bénéficier de
l'allocation
d'intégration
pour
personnes
handicapées (catégories III ou IV) ;
•
répondre aux critères pour bénéficier d'une
allocation d'aide pour personnes âgées (catégories
III, IV ou V) ;
•
bénéficier d'une allocation pour l'aide d'une tierce
personne dans l'ancien régime de l'allocation aux
handicapés ;
•
bénéficier d'une indemnité d'invalidité ou
d'incapacité primaire majorée pour l'aide d'une
tierce personne ;
•
bénéficier d'une allocation forfaitaire payée par la
mutualité pour l'aide d'une tierce personne aux
titulaires invalides, chefs de ménage ;
Qui peut gérer votre dossier ?
•
Seuls les médecins généralistes accrédités peuvent
gérer votre dossier médical global. Informez-vous au
besoin auprès de votre généraliste ou auprès de votre
mutualité.
avoir été hospitalisé longtemps (minimum 120
jours) ou souvent (minimum 6 fois) pendant
l'année civile en cours ou écoulée.
Plus d'informations ?
•
les consultations chez le médecin généraliste*;
•
les consultations et visites effectuées par le
médecin généraliste* si vous avez 75 ans ou plus ;
•
les consultations et visites effectuées par le
médecin généraliste* si vous êtes considéré
comme « malade chronique », quel que soit votre
âge.
La réduction du ticket modérateur est valable pour
tous les médecins généralistes*.
Comment procéder ?
A l'occasion de la prochaine consultation ou visite
chez votre médecin généraliste, demandez-lui d'ouvrir
votre dossier médical global ou de le prolonger si
vous avez déjà un dossier depuis plus d'un an.
En plus de ses honoraires habituels pour la
consultation ou la visite, le médecin généraliste vous
réclamera 28,57 EUR. Ce sont les honoraires annuels
pour la tenue de votre dossier. Ce montant peut être
*
Il peut s'agir du médecin généraliste qui a ouvert le
DMG ou de celui désigné par ce dernier en cas
d'absence.
Si vous souhaitez de plus amples informations,
rendez-vous dans un de nos bureaux, contactez le
service Soins de santé-membres au 02 506 99 38 ou
envoyez-nous un mail à l'adresse suivante :
[email protected].