Avis de décès - Le Curateur public du Québec

0012-DGP
2003-06
AVIS DE DÉCÈS
Identification
Nom :
Prénom :
No de dossier du Curateur public :
No de dossier de l’établissement :
Date de naissance :
No d’assurance-maladie :
année
mois
jour
mois
jour
Nom du conjoint :
Avis de décès
Date du décès :
Nom de l’établissement :
année
Corps réclamé par :
Effets personnels remis à :
Degré de parenté du réclamant :
Adresse du réclamant :
No civique
No
Rue
de téléphone :
Ville
Code postal
Nom du salon funéraire :
Adresse du salon funéraire :
Corps remis pour fins de recherche à :
No civique
Corps non réclamé :
Signature :
Curateur public du Québec
❏
Rue
Ville
Département ou service :
Code postal