RAISON SOCIALE
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RAISON SOCIALE
Modèle de décharge à compléter et faire signer par le salarié au moment de la remise du formulaire de maintien des garanties (ANI) RAISON SOCIALE DE L’ENTREPRISE N° de SIRET En application de l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008, l’employeur a l’obligation d’apporter à ses salariés, dont le contrat de travail est rompu et qui bénéficient de l’allocation chômage, une information détaillée sur l’ensemble de leurs droits éventuels au maintien temporaire des garanties prévoyance et frais de santé. Je, soussigné(e) [nom, prénom]………………………………………………………………………………………………… demeurant [adresse]……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………. reconnais : ■ avoir reçu en main propre le « formulaire de maintien des garanties », ■ avoir été avisé(e) que je dispose d’un délai de 10 jours calendaires à compter de la date de rupture de mon contrat de travail pour notifier à mon employeur mon refus de bénéficier du maintien temporaire des garanties, Le ……………./………………./……………………. Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » à……………………………………………………………………...