Formulaire de souscription Orange et Orange money

Formulaire de souscription
Orange et Orange money
N° d’appel :
0
3
2
N° carte sim :
Mr Mlle
Mme
Nom / Anarana : ……………………………………………....................................
Prénom / Fanampiny : ...................................………..........................................
Date de naissance / Daty nahaterahana :
-
-
Autres contacts / Nomerao hafa :
Email / Mailaka : ……………………………………………..........
Adresse exacte/Adiresy marina :
Adresse : ……………………………………………………………
Ville : ………………………………………………
Code postal :
Pièce d’identité / Taratasy fanamarinana ou autre pièce d’identité : ______________________________
N° pièce : délivrée le : -
-
A :……………………………
Je ne souhaite pas que mon compte Orange Money soit actif/ Tsy hampiasa ny kaontiko Orange Money aho
Je souhaite m’inscrire dans l’annuaire Par la signature de la présente, je déclare avoir pris connaissance et accepté le contenu de l’offre ainsi que les
conditions générales et spécifiques en vigueur disponibles dans les agences et Boutiques Orange ou sur le site
web www.orange.mg Je garantis en outre la sincérité de toutes les déclarations fournies dans la présente et
m’engage à informer Orange de tout changement ultérieur.
Amin’ny fanaovan-tsonia an’ity taratasy ity, dia mahafantatra sy manaiky aho izay voalaza ato amin’ity tolotra ity sy ny
lalàna mifehy izay hita eny amin’ny tranon-kala www.orange.mg. Manamarina tanteraka koa aho izay rehetra voalazako
momba ahy ato. Raha misy fiovana ny momba ahy dia manaiky aho ny hilaza izany amin’ny Orange.
Fait à /Natao teto ..........................................................., le/ny ……………………………………………………..
Signature Client/ Sonian’ny mpanjifa
CADRE RESERVE AU DISTRIBUTEUR
Dénomination commerciale du point de vente : ......................................................................................................
Nom et Prénom du vendeur (Trigramme) :…………………………………………………………………………………
Numéro de compte Orange Money :……………………………………………………………………………..…………
Fait à ………………………………………………………………………………………….. Le……………………………
Signature et cachet distributeur